張 鑫，王寶勝

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

隨著我國(guó)綜合實(shí)力不斷提升，醫(yī)學(xué)教育也得到長(zhǎng)足發(fā)展，越來(lái)越多的外國(guó)學(xué)生選擇來(lái)我國(guó)學(xué)習(xí)[1]。這些學(xué)生懷揣當(dāng)醫(yī)生的夢(mèng)想，不遠(yuǎn)萬(wàn)里來(lái)到中國(guó)，以期學(xué)成回國(guó)。留學(xué)生規(guī)模不斷擴(kuò)大，建立并完善留學(xué)生教育體系，提高教學(xué)質(zhì)量任重而道遠(yuǎn)，促使我國(guó)大學(xué)教育走向世界。然而，高校留學(xué)生教育，尤其是實(shí)習(xí)教學(xué)效果并不理想。現(xiàn)以普外科為例，分析留學(xué)生實(shí)習(xí)現(xiàn)狀，總結(jié)帶教經(jīng)驗(yàn)，提升實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

1 普外科特點(diǎn)

普外科病種多、病情復(fù)雜、急危重癥多，是外科系統(tǒng)最大的專(zhuān)科，涉及肝膽胰脾、胃腸、血管、甲狀腺、乳腺等器官，包括外傷、腫瘤、炎癥、周?chē)懿〉榷鄠€(gè)病種，患者年齡跨度大，從新生兒至老年人，均在其診治范圍。老年患者常合并高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病，屬于高危人群，需具體分析，制訂個(gè)性化治療方案。普外科急診患者多，起病急，進(jìn)展快，變化多，病情重，需要早期做出正確診斷和治療，一旦處理不及時(shí)患者可能會(huì)有生命危險(xiǎn)，但腹部臟器多，關(guān)系密切，定位、診斷及鑒別診斷十分困難。

手術(shù)是普外科治療的主要手段。手術(shù)成功與否不僅決定患者病痛能否被解除，也是評(píng)價(jià)醫(yī)生水平的關(guān)鍵指標(biāo)。普外科手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，一名合格的外科醫(yī)生必須具有較好的手術(shù)技能，從打結(jié)、切開(kāi)、縫合到離斷、吻合、清掃淋巴結(jié)、放置引流管，每個(gè)動(dòng)作都要細(xì)致入微。近年來(lái)興起的腹腔鏡手術(shù)通過(guò)較小的切口對(duì)患者進(jìn)行腹腔檢查和治療，創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，取得了較好治療效果[2-4]。因此，腹腔鏡操作已成為當(dāng)下外科醫(yī)生的必備技能。

2 存在的問(wèn)題

2.1 教學(xué)模式缺陷

（1）實(shí)習(xí)時(shí)間有限。留學(xué)生在第4～5年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，在普外科實(shí)習(xí)4周。由于實(shí)習(xí)時(shí)間短，留學(xué)生剛剛熟悉普外科工作流程就要出科，學(xué)到的知識(shí)十分有限。（2）缺乏統(tǒng)一的教材。目前市場(chǎng)上的英文版教材大多是針對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，用于臨床實(shí)習(xí)的教材很少，帶教教師只能結(jié)合經(jīng)驗(yàn)教學(xué)。（3）師資分配不合理。留學(xué)生來(lái)科室報(bào)到后，首先面臨教師分配問(wèn)題。由于臨床工作繁重，能帶并且愿意帶留學(xué)生實(shí)習(xí)的醫(yī)生少之又少，留學(xué)生通常由科室指派專(zhuān)人帶教，學(xué)生多、教師少，必然造成教師對(duì)學(xué)生關(guān)注不夠，留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性也受到影響。（4）教學(xué)方法陳舊。帶教教師常常照搬傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式，以教師為中心，灌輸式傳授知識(shí)，留學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)積極性不高，很難發(fā)揮主觀能動(dòng)性。（5）考核方式單一。普外科出科考試通常采用筆試形式，或者利用典型病例考查留學(xué)生對(duì)于常見(jiàn)病的診斷、治療思路，缺少普外科手術(shù)操作技能（切開(kāi)、縫合、打結(jié)、消毒鋪單等）考核。

2.2 實(shí)踐機(jī)會(huì)少

帶教教師工作繁忙，無(wú)暇顧及留學(xué)生。普外科手術(shù)急重癥較多，且需要多人協(xié)助，各個(gè)環(huán)節(jié)不容出錯(cuò)，帶教教師多是低年資醫(yī)生，怕“惹麻煩”不愿意帶留學(xué)生上手術(shù)，也沒(méi)有時(shí)間向留學(xué)生介紹復(fù)雜的手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)。

2.3 語(yǔ)言溝通障礙

留學(xué)生大多來(lái)自印度、尼日利亞等東南亞、非洲國(guó)家，英語(yǔ)水平良莠不齊。留學(xué)生通常沒(méi)有學(xué)過(guò)漢語(yǔ)，部分學(xué)生雖在大學(xué)期間自學(xué)少量漢語(yǔ)，但由于缺乏漢語(yǔ)交流環(huán)境，并不能有效溝通，對(duì)于復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)詞匯更是如此。帶教教師雖然有豐富的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)，但卻無(wú)法用英文交流，會(huì)的說(shuō)不出，說(shuō)出的又不標(biāo)準(zhǔn)，留學(xué)生的提問(wèn)聽(tīng)不懂，聽(tīng)懂了也無(wú)法用英文講解。有的帶教教師為了避免這種尷尬，對(duì)留學(xué)生提問(wèn)采取不理會(huì)態(tài)度。語(yǔ)言可以說(shuō)是影響實(shí)習(xí)質(zhì)量的最大障礙。

2.4 留學(xué)生自身問(wèn)題

留學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，很難在短時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，并進(jìn)行實(shí)踐。部分留學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正。由于語(yǔ)言溝通不暢、文化差異、學(xué)習(xí)壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重以及缺乏有效溝通[5]，留學(xué)生很容易產(chǎn)生孤獨(dú)感和挫敗感。有的留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，得過(guò)且過(guò)，經(jīng)常遲到、曠課，只是想獲得學(xué)位。

3 措施

3.1 改革教學(xué)模式

依據(jù)留學(xué)生學(xué)習(xí)需求，自選實(shí)習(xí)科目。對(duì)普外科感興趣的留學(xué)生，可適當(dāng)延長(zhǎng)在普外科實(shí)習(xí)的時(shí)間，增加操作機(jī)會(huì)。

選用適合的外科學(xué)雙語(yǔ)教材，針對(duì)普外科特點(diǎn)重點(diǎn)學(xué)習(xí)以下內(nèi)容：一般及專(zhuān)科手術(shù)器械名稱(chēng)，消毒鋪單、刷手、穿手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套的步驟，切開(kāi)縫合、換藥、拆線方法，腹腔鏡基本操作。

規(guī)范帶教制度，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)留學(xué)生帶教工作，對(duì)于不能按時(shí)上課的教師提前安排他人代替。全英文教學(xué)比普通帶教難度大，需要教師投入更多精力，建議學(xué)校給予留學(xué)生帶教教師一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，提高教師帶教積極性。

摒棄傳統(tǒng)灌輸式帶教方式，根據(jù)留學(xué)生特點(diǎn)，引導(dǎo)其自學(xué)。積極開(kāi)展以典型病例為中心、以主動(dòng)學(xué)習(xí)為目標(biāo)的教學(xué)改革，注重留學(xué)生臨床思維和操作能力培養(yǎng)[6]。可采用病例導(dǎo)入式教學(xué)法（CBL）[7]，通過(guò)典型病例引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)需要解決的問(wèn)題，以學(xué)生為主體，以問(wèn)題討論及解決問(wèn)題為主[8]，利用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題。慕課（MOOC）是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教育大規(guī)模傳播信息的教學(xué)手段，針對(duì)全球范圍內(nèi)的潛在學(xué)習(xí)群體[9]，是一種較好的自學(xué)工具，可反復(fù)播放視頻，便于學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)。

定期對(duì)留學(xué)生學(xué)習(xí)成果進(jìn)行考核評(píng)估。以病例為導(dǎo)向，考核學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力以及外科手術(shù)操作的正確性和規(guī)范性。舉辦手術(shù)技能比賽（如打結(jié)比賽）等，充分調(diào)動(dòng)留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。

3.2 注重實(shí)踐

利用人體模型、動(dòng)物增加手術(shù)操作機(jī)會(huì)。利用人體模型清楚地展示組織器官的解剖關(guān)系，模擬手術(shù)操作步驟。對(duì)于一些簡(jiǎn)單的手術(shù)，讓留學(xué)生擔(dān)任助手，進(jìn)行拉鉤、分離組織等操作。

引入腹腔鏡教學(xué)。相較于傳統(tǒng)手術(shù)教學(xué)方式，利用腹腔鏡教學(xué)具有很多優(yōu)勢(shì)。如探查視野清晰、廣泛，對(duì)于膽囊三角、直腸骶前筋膜等解剖結(jié)構(gòu)顯示清楚；可實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)播操作過(guò)程，受眾廣，手術(shù)過(guò)程中可以隨時(shí)討論學(xué)習(xí)；提供真實(shí)的手術(shù)影像，以便學(xué)生反復(fù)觀看。有報(bào)道顯示，通過(guò)腹腔鏡教學(xué)，住院醫(yī)師解剖結(jié)構(gòu)[10]及手術(shù)技能[11]掌握程度顯著提高。留學(xué)生首先要了解腹腔鏡的基本結(jié)構(gòu)，利用模擬訓(xùn)練器進(jìn)行組織顯露、牽拉、切開(kāi)等操作。腹腔鏡手術(shù)中，留學(xué)生可在帶教教師指導(dǎo)下操作腹腔鏡鏡頭，增加感性認(rèn)識(shí)。

3.3 組建高水平帶教團(tuán)隊(duì)

提高帶教教師英語(yǔ)水平及英語(yǔ)帶教能力是消除師生溝通障礙的最佳途徑。由于缺乏英語(yǔ)溝通環(huán)境，要想在短時(shí)間內(nèi)提高英語(yǔ)水平無(wú)疑是十分困難的。通過(guò)培訓(xùn)、英語(yǔ)角、由英語(yǔ)專(zhuān)業(yè)或有經(jīng)驗(yàn)的教師指導(dǎo)可以達(dá)到事半功倍的效果。另外，教師可以成立學(xué)習(xí)小組，相互監(jiān)督，共同提高英語(yǔ)水平。

帶教教師在備課上多下功夫。備課的過(guò)程也是學(xué)習(xí)英語(yǔ)的過(guò)程。實(shí)習(xí)前，帶教教師需要花費(fèi)更多時(shí)間備課，熟悉帶教內(nèi)容，尤其是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的英語(yǔ)表達(dá)。這在無(wú)形中增加了教師工作量，所以我們按照教學(xué)大綱要求把教學(xué)任務(wù)分配給多位教師，每人只教授一部分內(nèi)容，如一人教授消毒鋪單，一人教授打結(jié)，一人教授切開(kāi)縫合，待下一組留學(xué)生輪轉(zhuǎn)時(shí)更換教學(xué)內(nèi)容，帶教教師間交流帶教經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行新一輪備課和教學(xué)。這個(gè)方法在減輕教師帶教負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也提高了教師英語(yǔ)帶教水平以及教學(xué)質(zhì)量。

3.4 提高留學(xué)生素質(zhì)

首先，提高留學(xué)生漢語(yǔ)水平?；诳死暾Z(yǔ)言習(xí)得理論，重視第二語(yǔ)言習(xí)得能力培養(yǎng)[12]。留學(xué)生既然選擇來(lái)我國(guó)求學(xué)，就應(yīng)該入鄉(xiāng)隨俗，適應(yīng)我國(guó)環(huán)境。無(wú)論是實(shí)習(xí)還是日常生活，漢語(yǔ)都是有效交流工具，學(xué)習(xí)漢語(yǔ)可以使溝通更加順暢，更好地領(lǐng)會(huì)帶教教師的意思，更快掌握外科手術(shù)操作技能[13]。

其次，鼓勵(lì)留學(xué)生多結(jié)交中國(guó)朋友，了解中國(guó)文化，不做“邊緣人”，提高人際交往自信。帶教教師要有文化差異意識(shí)，留意留學(xué)生情緒變化，對(duì)于偶然產(chǎn)生的誤會(huì)及時(shí)溝通、耐心解釋。可選擇七年制英語(yǔ)班的住院醫(yī)及其他英語(yǔ)水平較高的低年資醫(yī)生以一對(duì)一形式幫助留學(xué)生，消除其陌生感，使其盡快適應(yīng)臨床環(huán)境，更好地與同事及患者溝通，提高留學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使其主動(dòng)學(xué)習(xí)。

最后，引導(dǎo)留學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度，堅(jiān)定學(xué)習(xí)信念，使其認(rèn)識(shí)到不管自我能力怎樣，基礎(chǔ)怎樣，來(lái)上課肯定會(huì)有收獲；帶教教師辛苦備課，在百忙之中帶領(lǐng)我實(shí)習(xí)，應(yīng)該尊重教師的付出，認(rèn)真學(xué)習(xí)，踏實(shí)上課，不曠課、不遲到早退，努力提高知識(shí)及技能水平。

普外科實(shí)習(xí)常常忽略留學(xué)生操作能力培養(yǎng)，其原因是多方面的，包括教學(xué)模式缺陷、實(shí)踐機(jī)會(huì)少、語(yǔ)言溝通障礙及留學(xué)生自身問(wèn)題等。通過(guò)改革教學(xué)模式、注重實(shí)踐、組建高水平帶教團(tuán)隊(duì)、提高留學(xué)生素質(zhì)等措施，提高帶教質(zhì)量，以吸引留學(xué)生來(lái)華學(xué)習(xí)，提高我國(guó)醫(yī)學(xué)教育國(guó)際影響力。