王桂禎，陳遠卓，郭長峰，張中琳，陳 勝，朱 凱，陳艷清

（上海同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

急救醫(yī)學(xué)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)救治措施為手段，從整體角度出發(fā)，對各種急危重癥患者進行及時、快速、有效救治的臨床學(xué)科[1]。在臨床急救過程中，我們常常感覺“書到用時方恨少”。因此，對急救醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)模式進行改革就顯得十分重要。

PBL起源于20世紀(jì)50年代，是加拿大Mc Master大學(xué)醫(yī)學(xué)院Howard Barrows教授于1969年創(chuàng)立并試行的新型醫(yī)學(xué)教育模式[2-3]，適用于有一定自學(xué)能力和知識儲備的人群，包括6種教學(xué)方法：單純PBL教學(xué)法、混合PBL教學(xué)法、基于項目教學(xué)法、基于講座教學(xué)法、案例結(jié)合解決問題活動的教學(xué)法和錨式教學(xué)法[4]。

實踐教學(xué)中教師以臨床問題為線索，引導(dǎo)學(xué)生進行課前知識構(gòu)建，讓學(xué)生帶著問題進行操作，幫助學(xué)生總結(jié)重點和難點，建立醫(yī)學(xué)思維。該教學(xué)法在急救醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用，既有助于調(diào)動學(xué)生積極性、主動性和創(chuàng)造性，又有助于培養(yǎng)學(xué)生綜合運用知識能力，使學(xué)生探索發(fā)現(xiàn)未知醫(yī)學(xué)知識[5]。現(xiàn)就基于案例的PBL教學(xué)法在急救醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用進行總結(jié)。

1 急救醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)現(xiàn)狀及存在的問題

傳統(tǒng)急救醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中，教師主要是現(xiàn)場隨機帶教，根據(jù)病房現(xiàn)有病例資源，進行說教式教學(xué)，教師說、學(xué)生聽，教師做、學(xué)生看，沒有客觀教學(xué)效果評價標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容只進行粗淺的形象化記憶，并未達到真正的“意義學(xué)習(xí)”，即理論和實踐相結(jié)合。這種粗放式教學(xué)的弊端也是顯而易見的：（1）學(xué)生認(rèn)知特點不同，卻采取相同臨床教學(xué)路徑，教學(xué)不得章法；（2）教學(xué)病例具有一定的隨機性，與教學(xué)大綱要求不完全一致，加上臨床教學(xué)課時有限，可能會出現(xiàn)實踐教學(xué)草草了事的情況；（3）教學(xué)難點簡單介紹，教學(xué)重點一筆帶過，使“以學(xué)生為中心、能力為導(dǎo)向”教學(xué)目標(biāo)成為一紙空談。

2 PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

（1）教學(xué)對象分析：分析臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制、七年制學(xué)生與規(guī)培生、進修生特點，了解其醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)，區(qū)分教學(xué)內(nèi)容難易度，為后期PBL教案設(shè)計提供理論基礎(chǔ)。（2）教學(xué)難點和重點分析：以人民衛(wèi)生出版社出版的《急診學(xué)》內(nèi)容為基礎(chǔ)，修訂教學(xué)大綱，將急診科常見急危重癥作為教學(xué)重點，如急性心肌梗死、過敏性休克、呼吸心跳驟停、急性有機磷中毒、嚴(yán)重顱腦損傷等，將常用急救技術(shù)作為教學(xué)難點，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)等。堅持教學(xué)難點分層講、教學(xué)重點細化講原則，進行PBL教學(xué)設(shè)計。（3）PBL教案設(shè)計：由教研室主任牽頭，定期集體備課，按照急救醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱要求，確定重點內(nèi)容，最后設(shè)計問題。以具體臨床病例為線索的PBL教學(xué)設(shè)計，往往隱含大量鑒別信息，有利于學(xué)生提出問題、思考問題。針對學(xué)生學(xué)習(xí)情況及遇到的困難給予理論支持，將問題及相關(guān)理論知識形成文本材料，便于教師后期總結(jié)反思。

2.2 教學(xué)實踐

以急性有機磷農(nóng)藥中毒一課為例，將實踐教學(xué)分為4個步驟：提出問題、收集材料、解答問題和總結(jié)知識[6]。教學(xué)目的：掌握急性有機磷農(nóng)藥中毒的診治；教學(xué)重點：有機磷農(nóng)藥中毒程度分級；教學(xué)難點：有機磷農(nóng)藥中毒的用藥治療。

（1）提出問題：引入案例“林某某，女，56歲，口服敵百蟲農(nóng)藥4小時就診”。將病例資料發(fā)給學(xué)生，包括病史（因家庭瑣事和家人爭吵），癥狀（口服敵百蟲農(nóng)藥約150 ml，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物有農(nóng)藥刺鼻氣味等），體格檢查（神志不清、急性面容、呼吸急促、口吐白沫、雙肺濕啰音等），實驗室檢查結(jié)果（白細胞：11.4×109/L，ALT：126 U/L，AST：134 U/L，肌酸激酶：4 200 U/L，膽堿酯酶：224 U/L）等。（2）收集資料：學(xué)生先明確診斷，然后通過網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)文獻資料，自主分析后續(xù)病情變化（如有機磷農(nóng)藥的中毒機制、生化改變、臨床表現(xiàn)等）和治療方案（如解毒藥的選擇、藥物原理、不良反應(yīng)等）。（3）解答問題：教學(xué)查房后，帶教教師回顧搶救過程，鼓勵學(xué)生針對患者病情以及相關(guān)搶救儀器的使用、操作，各環(huán)節(jié)配合情況等提問，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，引導(dǎo)學(xué)生深入思考、共同討論解決問題。（4）總結(jié)知識：在教師引導(dǎo)下，學(xué)生以小組為單位進行知識梳理、總結(jié)并形成文本，師生共享。

2.3 教學(xué)評價

（1）課前評價；（2）課堂評價：根據(jù)學(xué)生課堂反應(yīng)、專注度和參與情況等綜合判斷；（3）課后評價：包括病情總結(jié)、階段性標(biāo)準(zhǔn)化考試等。從學(xué)習(xí)態(tài)度（20分）、診斷思維（25分）、溝通能力（15分）、操作能力（25分）、創(chuàng)新能力（15分）幾方面對學(xué)生進行評價。其中，（1）（2）項采取問卷調(diào)查形式，進行診斷性、形成性評價。

3 反思

我們發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法可有效激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，促進基礎(chǔ)知識和臨床有效融合；能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，促進師生和醫(yī)患溝通，提高人際交往以及團隊協(xié)作能力，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)能力。

但是，PBL教學(xué)法應(yīng)用于急救醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)還存在一些不足：（1）學(xué)生分析問題、解決問題能力不強，自學(xué)時常常抓不住重點，分析文獻、引用可靠文獻的能力不足，獲取的信息單一；（2）案例資源匱乏，一些特殊或經(jīng)典的臨床案例資料有待豐富，一些操作方法缺乏直觀的音頻或視頻資料，削減了PBL教學(xué)效果；（3）應(yīng)注重教師培養(yǎng)，鼓勵年輕教師在掌握PBL教學(xué)方法的基礎(chǔ)上進行教學(xué)實踐。