韓曉潔，馬智聰，裴劍鋒，喬麗樺，陳巧琴，孫蒞瑩，錢慶慶，洪洋，呂飛舟,4

1. 復旦大學社區(qū)健康研究中心(籌)，上海 200240； 2. 復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240； 3. 復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海 200032； 4. 復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040

沒有全民健康，就沒有全面小康。黨的十八大以來，我國健康事業(yè)在黨和政府的關(guān)注扶持下取得了長足進展。中共中央、國務(wù)院在印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確提出，“共建共享、全民健康”是建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題，其核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，把健康融入所有政策，推動人人參與、人人盡力、人人享有，落實預(yù)防為主，實現(xiàn)全民健康[1]。由此，我國健康管理體系建設(shè)迎來了新的發(fā)展機遇。為適應(yīng)社會發(fā)展和需求，復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院(以下簡稱“市五醫(yī)院”)在不斷鞏固區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)的基礎(chǔ)上，嘗試建立以預(yù)防疾病，控制慢性疾病如慢性呼吸道感染、慢性肝病、糖尿病等，加強健康教育為目的的社區(qū)健康聯(lián)合體(以下簡稱“康聯(lián)體”)。

1 康聯(lián)體創(chuàng)立的背景

為促進更高水平的全民健康，完善醫(yī)療資源的配置與分布，切實惠及群眾健康，自2016年4月起，閔行區(qū)從全局和戰(zhàn)略上積極響應(yīng)國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》[2]，不斷優(yōu)化醫(yī)療配置，積極推進分級診療建設(shè)。近年來，閔行區(qū)以醫(yī)教研協(xié)同型健康服務(wù)體系為依托，先后成立了“華山-五院-閔行”、“復旦-中山-閔行”、“仁濟-浦江”、“龍華-閔行”等八大醫(yī)聯(lián)體。其中，市五醫(yī)院作為閔行區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心，擔負著將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向社區(qū)滲透的重任，院內(nèi)各學科全面提升與醫(yī)聯(lián)體的推廣密不可分。市五醫(yī)院借助復旦大學醫(yī)學學科人才和科研優(yōu)勢，充分利用醫(yī)聯(lián)體平臺優(yōu)勢資源，通過整合雙方資源，不斷推進大學科建設(shè)，增強核心競爭力，在醫(yī)療服務(wù)、學科建設(shè)、教學規(guī)培、醫(yī)學科研等方面與復旦大學附屬華山醫(yī)院等三級甲等醫(yī)院深入融合，實現(xiàn)了醫(yī)技質(zhì)量和服務(wù)水平的全面提升，確保輻射區(qū)域居民獲得 “以健康為中心”的均等化、同質(zhì)化、一體化衛(wèi)生保健服務(wù)。

然而，在取得進步和成績的同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)仍存在資源分配失衡、醫(yī)患互信程度差、全科人才緊缺、地位不平等問題，其推廣過程中出現(xiàn)的問題亦是我國當前衛(wèi)生與健康問題的投射。工業(yè)化、城市化的迅速推進，以及多重疾病包括日益增多的慢性疾病、慢性感染及健康影響因素的交叉并行，對我國的衛(wèi)生事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。近年來，我國人口老齡化進程日益加劇，呈現(xiàn)出期望壽命延長、老齡人口增長速度快及老齡化進程超前于社會發(fā)展的態(tài)勢。2016年，我國65歲及以上人口已達 10.8%，超過 1.5 億。早在2010年，上海市人口的預(yù)期壽命已達 80.26 歲，位居全國第一[3]。

我國慢性病的發(fā)展趨勢不容樂觀，對人口健康的危害不斷加重?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》指出，隨著我國社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，居民生活質(zhì)量的不斷提高，城市化、工業(yè)化、老齡化等進程不斷推進，以糖尿病、心腦血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肝病等為代表的慢性非傳染性疾病的患病率逐年上升，已成為威脅我國居民健康的“頭號公敵”[4]。2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國15歲及以上居民慢性病患病率為 33.07%(按例數(shù)計算)，比2008年上升 13.08 個百分點，增長65%。其中高血壓、糖尿病2周患病率分別高達 9.89% 和 2.65%[5]。慢性病患病率的上升給我國帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。2013年全球疾病負擔調(diào)查顯示，我國77%的疾病負擔來自慢性病[6]；2012年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會報告顯示，慢性病導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%左右[7]。然而，我國支持慢性病預(yù)防的政策環(huán)境還有待完善，不同層級的衛(wèi)生機構(gòu)缺乏協(xié)調(diào)，居民對慢性病的認識水平尚未提高。國務(wù)院頒布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》[8]針對我國慢性病高發(fā)態(tài)勢提出了切實可行的應(yīng)對策略。該規(guī)劃指出，應(yīng)加強行為和環(huán)境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變；加強醫(yī)防協(xié)同，堅持中西醫(yī)并重，為居民提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務(wù)；有效的社區(qū)健康服務(wù)管理可以明確助力于“預(yù)防為主”的醫(yī)療管理戰(zhàn)略，促進全科醫(yī)師將所服務(wù)社區(qū)內(nèi)人群的健康狀況全部納入健康管理體系，將篩查、送藥、防病、治病等一系列舉措同社區(qū)群眾的慢性病健康教育和健康促進緊密結(jié)合，實現(xiàn)預(yù)防保健社會化、經(jīng)?；?、主體化，從而有效貫徹預(yù)防為主的慢性病防控方針。

此外，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系漸趨于分層次、多元化供給的同時，無序競爭、服務(wù)重復和服務(wù)斷裂等醫(yī)療服務(wù)“碎片化”問題也浮出水面。醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中的連續(xù)性較弱，使患者無法得到及時、有效的救助，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的利用率。

因此，為進一步健全整合的、協(xié)同化的醫(yī)療服務(wù)體系，市五醫(yī)院基于復旦大學和閔行區(qū)提出構(gòu)建的社區(qū)康聯(lián)體，解決現(xiàn)有體系中存在的碎片化問題?？德?lián)體將提供縱向與橫向整合的服務(wù)模式：縱向整合表現(xiàn)為全科醫(yī)師與專科醫(yī)師之間、不同層級不同專科醫(yī)務(wù)人員之間的有效對接，橫向整合表現(xiàn)為預(yù)防保健、門診、住院、家庭康復之間的有效聯(lián)動，使患者在不同時段、不同就醫(yī)地點都能接受無縫銜接的醫(yī)療服務(wù)[9-10]。

2 康聯(lián)體的概念與內(nèi)涵

針對上述問題，在做深做實縱向醫(yī)療的醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，閔行區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)積極嘗試橫向擴展，“復旦-閔行”區(qū)校合作從醫(yī)聯(lián)體擴展至康聯(lián)體，將“復旦大學社區(qū)健康研究中心(籌)”落戶于市五醫(yī)院。中心未來的研究內(nèi)容包括智慧醫(yī)療、慢性病社區(qū)管理、社區(qū)衛(wèi)生教育、社區(qū)健康政策、社區(qū)護理五大方面，聚焦產(chǎn)(生產(chǎn))、學(學習)、研(科學研究)、用(實踐運用)，開展人群健康、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)健康政策研究，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)、基于信息化建設(shè)的慢性病管理網(wǎng)絡(luò)。康聯(lián)體是在醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，借助智慧醫(yī)療技術(shù)，遙控指導居民康復，在社區(qū)形成合理就診格局，為居民提供預(yù)防、就診、康復的全生命周期衛(wèi)生與健康服務(wù)。衛(wèi)生服務(wù)的重點將從治病救人的“醫(yī)”轉(zhuǎn)向以全民健康為中心的“康”。這樣一個醫(yī)教研協(xié)同型防病治病健康服務(wù)體系為閔行人打造了健康服務(wù)全方位閉環(huán)，使閔行區(qū)率先邁入從被動治病到主動防病的“大健康”時代[11]。

康聯(lián)體是一種以健康為中心，以“防大病、管慢病、促健康”為核心服務(wù)內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主體的健康服務(wù)聯(lián)合體。它以助力“健康中國”為目標，以基層醫(yī)療機構(gòu)和健康管理機構(gòu)為主體，以區(qū)域核心醫(yī)療機構(gòu)為依托，以健康管理適宜技術(shù)、信息技術(shù)和保險為支撐，是預(yù)防為主、防治結(jié)合的新模式，是加強基層、衛(wèi)生工作戰(zhàn)略前移和下沉的重要舉措[12]?？德?lián)體所承擔的主要服務(wù)在于及早防范、確診、治療嚴重危害社區(qū)居民健康的重大疾??；對慢性病及慢性感染進行全生命周期的監(jiān)控、調(diào)理，防止健康危險因素再度出現(xiàn)，最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生，使慢性病患者不出遠門就能得到專業(yè)醫(yī)護人員的監(jiān)護與調(diào)控，提高生活質(zhì)量；在社區(qū)舉辦健康宣講活動，傳播先進的健康理念，營造“人人關(guān)注健康、人人懂得健康”的良好氛圍，逐步加深“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康的認知理念和行為方式，構(gòu)建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式。

3 康聯(lián)體的實施方案

作為一所集臨床、科研、教學為一體的三級乙等綜合性大學附屬醫(yī)院，市五醫(yī)院是閔行區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心，承擔著梯度分級診療的核心樞紐作用。2016年4月，復旦大學附屬華山醫(yī)院與閔行區(qū)衛(wèi)生健康委員會、市五醫(yī)院簽訂三方合作框架協(xié)議，“華山-五院-閔行”醫(yī)聯(lián)體正式成立。借助復旦大學醫(yī)學學科人才和科研優(yōu)勢，并充分利用醫(yī)聯(lián)體平臺優(yōu)勢資源，通過整合多方資源，不斷推進大學科建設(shè)，促進醫(yī)院發(fā)展，增強核心競爭力。在此基礎(chǔ)上，2017年4月市五醫(yī)院獲批成立“復旦大學社區(qū)健康研究中心(籌)”，以社區(qū)健康體系建設(shè)、社區(qū)健康服務(wù)能力建設(shè)、社區(qū)健康業(yè)務(wù)創(chuàng)新、社區(qū)健康科技創(chuàng)新、社區(qū)健康管理創(chuàng)新作為主要研究方向，著力打造國內(nèi)一流社區(qū)健康研究高地，實現(xiàn)從“醫(yī)療聯(lián)合”向“健康聯(lián)合”的積極轉(zhuǎn)變。市五醫(yī)院主要在以下幾個方面探索了康聯(lián)體的構(gòu)建。

(1) 行政區(qū)域健康聯(lián)合：市五醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，承擔著整合閔行區(qū)共9個鎮(zhèn)4個街道1個莘莊工業(yè)區(qū)13個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源向社區(qū)滲透的重要任務(wù)[13]，以健康為中心保障區(qū)域內(nèi)居民健康，為輻射區(qū)域居民提供一體化、全方位、全生命周期的衛(wèi)生保健服務(wù)。

(2) 糖尿病及卒中防治健康聯(lián)合：在常見慢性病防治過程中，由醫(yī)院與社區(qū)共同組成慢性病防治康聯(lián)體。社區(qū)慢性病管理一直是市五醫(yī)院非常注重的一項工作。作為上海市和閔行區(qū)的老年慢病管理科普教育基地，醫(yī)院以區(qū)域性醫(yī)療中心為發(fā)展定位，聯(lián)合區(qū)內(nèi)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，為患者提供醫(yī)學、藥學等相關(guān)慢性病知識，不斷完善慢性病自我管理，實現(xiàn)健康促進。以糖尿病管理為例，醫(yī)院通過監(jiān)測、上傳社區(qū)層面的血糖測量數(shù)據(jù)，建立以血糖參數(shù)為代表的監(jiān)護對象數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療中心醫(yī)院對社區(qū)人群健康的動態(tài)監(jiān)測、分析、預(yù)警和實時治療干預(yù)。以糖尿病社區(qū)管理為例，市五醫(yī)院利用其“血糖管理中心”專家團隊，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分布點實現(xiàn)血糖實時監(jiān)測。例如，在閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)師只要對社區(qū)住院患者進行血糖檢測，血糖值便通過網(wǎng)絡(luò)自動上傳至市五醫(yī)院，專家通過設(shè)定危急值、警示值，在線監(jiān)控患者血糖，給予醫(yī)囑處置，使患者得到及時、快速、準確、規(guī)范的治療。下一階段，卒中康復將被列為社區(qū)健康的另一大探索領(lǐng)域，患者及其家屬可通過“智慧醫(yī)療”掌握科學康復方法、評估康復效果，讓更多患者不出遠門便能受益。從這一模式出發(fā)， 還可推廣慢性呼吸道感染及慢性肝病等其他慢性病的防治健康聯(lián)合模式。

(3) 老年人群健康聯(lián)合：在人口老齡化的社會背景下，老年人群作為慢性病的多發(fā)群體，也是社區(qū)健康管理的特殊群體。老年人群往往對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用更加頻繁，也更需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的健康教育、指導和照料。在市五醫(yī)院的帶領(lǐng)下，閔行區(qū)康聯(lián)體努力探索老年人“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，實現(xiàn)健康養(yǎng)老；探索安寧療護，為其生命周期的最后一程保駕護航。

(4) “互聯(lián)網(wǎng)+”健康聯(lián)合：在“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)的時代背景下，醫(yī)療資源分配不均，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)水平懸殊等問題都在推動著醫(yī)療機構(gòu)順應(yīng)時代趨勢，走向智能化、信息化。自2014年開始，中央及地方政府就圍繞“智慧醫(yī)療”在醫(yī)藥行業(yè)密集出臺了一系列深化改革的政策，為“智慧醫(yī)療”的建設(shè)奠定了堅實的政策基礎(chǔ)。“智慧醫(yī)療”作為當前市五醫(yī)院下沉醫(yī)療資源的重要手段，以人為重心，以數(shù)據(jù)為驅(qū)動，為家庭、社區(qū)開展遠程醫(yī)療、健康管理服務(wù)，是實現(xiàn)健康聯(lián)合的技術(shù)依托。其重點在于將醫(yī)療服務(wù)對象、手段、過程、管理等數(shù)字化[14]，實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的交換、共享和醫(yī)療服務(wù)的互聯(lián)互通，同時也催生了智能化的技術(shù)創(chuàng)新，實現(xiàn)雙向促進。除了實現(xiàn)衛(wèi)生管理服務(wù)數(shù)字化以外，實現(xiàn)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)據(jù)資源共享也是健康聯(lián)合管理的重要保障。探索各級數(shù)據(jù)平臺順暢對接、患者信息資源內(nèi)部共享、社區(qū)與醫(yī)院之間順利上傳下達，將是下一步的重點關(guān)注之一。

康聯(lián)體的構(gòu)建與推進，不僅是醫(yī)療機構(gòu)的任務(wù)，更應(yīng)得到整個社會的共同關(guān)注。為保障康聯(lián)體實施效果的最大化，需要政府制度與政策的相關(guān)支持；需要各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組織體系的進一步溝通、協(xié)調(diào)與完善[15]；需要加快人才建設(shè)，尤其是基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量、質(zhì)量的提升，以及公共衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與擴充；需要在財政、設(shè)施設(shè)備等其他衛(wèi)生資源規(guī)劃上的配置調(diào)整、完善；需要在醫(yī)療保險制度上給予相應(yīng)報銷政策的支持和老年人護理保險制度的創(chuàng)新與探索；需要加快信息系統(tǒng)的建設(shè)與通暢，云端平臺、移動醫(yī)療及“智慧醫(yī)療”探索等技術(shù)體系的完善與支持；更加需要人民健康理念的改變，從衛(wèi)生服務(wù)人員到社區(qū)居民都應(yīng)貫徹“預(yù)防為主”的健康意識，才能真正做到世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提倡的“身體、心理和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)”。

實現(xiàn)全方位、全周期保障人民健康，關(guān)鍵在于早期預(yù)防。從一級預(yù)防的減少危險因素，到二級預(yù)防的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，再到三級預(yù)防的注重康復，都是康聯(lián)體關(guān)注的重點環(huán)節(jié)。如今，上海市閔行區(qū)正面臨著人口老齡化帶來的諸多挑戰(zhàn)，在實現(xiàn)聯(lián)合國健康可持續(xù)發(fā)展目標的進程中，在建設(shè)“健康中國”的時代背景下，幫助居民少得病、不得病才是衛(wèi)生健康發(fā)展的關(guān)鍵出路。從醫(yī)聯(lián)體到康聯(lián)體，不僅是名稱的變化，更是進一步實現(xiàn)“以人為本”的健康管理、節(jié)約社會醫(yī)療資源與成本、從臨床治療走向預(yù)防為主的重要變革。隨著“復旦-閔行”康聯(lián)體建設(shè)的推進，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源將不斷引入閔行區(qū)，并下沉到社區(qū)，使社區(qū)居民切身享受到適宜的、方便的衛(wèi)生服務(wù)。市五醫(yī)院也將堅持防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控，為閔行區(qū)居民提供全生命周期的衛(wèi)生與健康管理，進而提高區(qū)域居民的健康水平，將健康理念融入每個人的日常生活。