王麗云 侯金林

我國每年有10萬新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播

我國有8600萬HBV感染者，約占全球HBV感染總?cè)藬?shù)的30%。自1992年實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃管理以來，HBV感染率已顯著降低。2014年全國流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國5歲以下人群HBsAg流行率已由1992年的9.67%降至0.32%。目前，我國孕產(chǎn)婦HBsAg陽性者約占6%，在現(xiàn)行乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）聯(lián)合免疫的基礎(chǔ)上，每年仍有5萬～10萬新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播。由此推算，2015—2030年的新發(fā)感染人數(shù)將高達75萬～150萬。

母嬰阻斷標準流程誕生

2010年，我國已開始積極推動預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播項目。2017年11月，國家衛(wèi)生計生委等11個部門聯(lián)合發(fā)布了《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃（2017—2020年）》，明確提出了全面實施病毒性肝炎各項防治措施及遏制病毒性肝炎傳播的工作指標。在此大背景之下，中國肝炎防治基金會啟動了“乙肝母嬰零傳播工程”。該項目集學術(shù)價值和公益價值于一體，通過移動醫(yī)療工具——小貝殼輔助管理軟件對乙型肝炎孕婦進行規(guī)范化管理，以達到進一步減少甚至消除HBV母嬰傳播的目的，最終消除乙型肝炎對公共衛(wèi)生的威脅。

為規(guī)范全國HBV母嬰阻斷臨床管理，中國肝炎防治基金會組織來自感染病學、肝病學、免疫學、產(chǎn)科學的專家根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)和最新的指南推薦，制定了統(tǒng)一的乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理標準流程，對孕婦篩查、評估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時機、嬰兒免疫、母乳喂養(yǎng)、母親及嬰兒隨訪等各個環(huán)節(jié)提出了標準化的建議，最終形成了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》。其中，新生兒免疫和孕婦預(yù)防性抗病毒治療是兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)1 ：新生兒免疫

聯(lián)合免疫策略（乙肝疫苗+ 乙肝免疫球蛋白）是阻斷HBV母嬰傳播的基石。HBsAg陽性母親生育的新生兒，出生后12小時內(nèi)應(yīng)接受聯(lián)合免疫，越早越好;出生1個月和6個月時接種第2劑、第3劑乙肝疫苗。嬰兒出生7個月時，應(yīng)檢測乙肝病毒表面抗體，若未產(chǎn)生足夠抗體，需加強免疫。

關(guān)鍵環(huán)節(jié)2 ：孕婦預(yù)防性抗病毒治療

孕婦血清HBV DNA水平是發(fā)生HBV母嬰傳播的最主要危險因素，HBV DNA水平越高，母嬰傳播率越高。如果孕婦分娩時血清HBV DNA水平低于106國際單位/毫升，新生兒應(yīng)用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫，發(fā)生HBV母嬰傳播的概率極低。因此，降低孕婦分娩時的血清HBV DNA水平，可以進一步減少圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。

近年來，對高病毒載量孕婦進行抗病毒治療的母嬰阻斷措施已經(jīng)被廣泛接受，國內(nèi)外主要慢性乙型肝炎管理指南均推薦，在新生兒注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫的基礎(chǔ)上，對孕晚期高病毒載量孕婦加用抗病毒藥物，可以進一步減少HBV母嬰傳播。已有多項研究表明，在聯(lián)合免疫的基礎(chǔ)上，采用抗病毒治療的孕婦中均無一例嬰兒被感染，可見對乙型肝炎孕婦進行標準化和精細化的管理是實現(xiàn)HBV母嬰阻斷的關(guān)鍵。

不過，目前在乙肝母嬰阻斷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，還存在一些爭議。關(guān)于啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值、預(yù)防性抗病毒治療的啟動時間、分娩后停藥時間，以及在分娩后仍需繼續(xù)用藥的患者是否可以進行母乳喂養(yǎng)等問題，國內(nèi)外指南意見尚未統(tǒng)一。

● 啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值

在2017年版EASL（歐洲肝病研究學會）和2018年版AASLD（美國肝病研究學會）的《慢性乙型肝炎防治指南》中，啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值為2×105國際單位/毫升。而在2015年版亞太肝病學會《慢性乙型肝炎防治指南》、2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》和2018年版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》中，啟動抗病毒治療的HBV DNA閾值為2×106國際單位/毫升。在臨床實踐中決定是否需要啟動抗病毒治療，不僅要考慮孕晚期的HBV DNA水平，還需要對孕婦個體情況進行綜合評價，當孕婦存在母嬰傳播既往史、先兆早產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)史及孕期需要進行有創(chuàng)操作等可能導(dǎo)致HBV母嬰傳播的危險因素時，即使HBV DNA水平低于2×106國際單位/毫升，也應(yīng)該進行抗病毒治療。

● 抗病毒治療的啟動時間

國內(nèi)外多數(shù)研究表明，在妊娠晚期應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防HBV母嬰傳播的效果，與妊娠早期和中期用藥沒有差異。因此，各國乙肝防治指南或共識均建議于孕晚期（孕28～32周）啟動抗病毒治療。啟動抗病毒治療的時間應(yīng)該個體化，病毒載量不同，啟動抗病毒治療的時間也應(yīng)該有所不同。

● 停藥時間

關(guān)于預(yù)防性抗病毒治療的停藥時間，目前仍存在爭議。但有研究表明，分娩后延長抗病毒治療的時間并不能顯著增加患者獲益?？紤]到產(chǎn)后即停藥可以避免嬰兒因吃母乳而暴露于抗病毒藥物，還可以減少治療費用，故產(chǎn)后即停藥可能是更好的選擇。

● 藥物選擇

乙肝孕婦可以使用的妊娠安全B級藥物有替諾福韋酯和替比夫定。近期，富馬酸丙酚替諾福韋在我國正式上市，其具有更高的安全性，在母嬰阻斷方面的應(yīng)用備受期待，但還需要更多研究進一步探索。

專家感言：對乙肝孕產(chǎn)婦進行規(guī)范化、精細化管理是實現(xiàn)HBV母嬰零傳播目標的關(guān)鍵。當前，全社會各界正在共同行動，攜手創(chuàng)造沒有乙肝的未來。我們堅信，經(jīng)過不懈努力，乙肝母嬰零傳播的夢想終將成為現(xiàn)實。

侯金林 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，亞太地區(qū)肝病學會主席，中華醫(yī)學會感染病學分會前任主任委員。主要從事傳染病的臨床治療和基礎(chǔ)研究工作，牽頭國家十一五科技重大專項課題，主持和完成多項國內(nèi)多中心臨床研究、國家973子項目及國家自然科學基金重點項目等。專家門診：周二上午