黃薏 王繼光

2018年12月，《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》正式發(fā)布。該指南有哪些特色和亮點？美國于2017年更新了高血壓的診斷標準，我國的高血壓診斷標準變不變？作為普通大眾，新指南中的哪些內(nèi)容值得重點關(guān)注？且聽《中國高血壓防治指南》修訂委員會副主任委員、上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任王繼光教授的分析。

《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》解讀：不可不知的五大特點、十個要點

五大特點

特點一：中國高血壓診斷標準未變，更關(guān)注風險控制

2017年11月，美國高血壓協(xié)會/美國心臟病協(xié)會（AHA/ACC）聯(lián)合公布了《2017AHA/ACC高血壓指南》。該指南將高血壓定義為≥130/80毫米汞柱，取代之前140/90毫米汞柱的高血壓診斷標準，這是美國自上次指南發(fā)布14年來首次重新定義高血壓。該消息一出，頓時引發(fā)全球熱議。我國相關(guān)專家也在第一時間給予了積極關(guān)注和及時回應，中國高血壓聯(lián)盟主席王繼光教授和聯(lián)盟終身名譽主席劉力生教授特別受邀在美國《循環(huán)》雜志發(fā)表評論，闡明中國的態(tài)度和立場。2018年，歐洲也發(fā)布了新修訂的《高血壓指南》，但未對高血壓診斷標準進行修改。在此大背景下，我國需要對高血壓診斷標準是否調(diào)整做出選擇。

雖然與血壓在130/80毫米汞柱以下者相比，血壓在130/80毫米汞柱以上者發(fā)生心腦血管事件及心、腦、腎、眼等靶器官損害的風險更高，但鑒于目前我國高血壓的知曉率和治療率僅為40%左右，達標率僅為16%，需要集中精力管好心腦血管疾病發(fā)生風險更高、血壓超過140/90毫米汞柱的患者，故《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》未對高血壓的診斷標準進行修改，繼續(xù)采用“正常高值血壓”的概念，提醒血壓介于130～139/85～89毫米汞柱的人群及時采取措施，預防血壓進一步升高。

王繼光 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科主任、瑞金北院高血壓科主任、醫(yī)學博士、博士生導師，上海市高血壓研究所所長，亞太高血壓學會（APSH）主席，亞洲動脈學會（POA）主席，中國高血壓聯(lián)盟（CHL）主席，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員。主要從事高血壓診治與研究工作。

特點二：診斷方法總體變化不大，細節(jié)方面有積極變化

關(guān)于高血壓的診斷方法，2018年修訂版指南的變化不大，但細節(jié)方面還是有一些變化。比如：新修訂的指南更強調(diào)血壓測量的準確性，提出需要加強診室外血壓測量和診室血壓測量的標準化;詳細介紹了血壓測量的正確方法;等等。

值得注意的是，目前美國已經(jīng)將診室外血壓作為診斷高血壓的重要依據(jù)。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》雖然還沒有將診室外血壓作為診斷高血壓的主要選項，但是已將診室外血壓（家庭血壓測量）和診室血壓放在同等重要的位置。

特點三：更關(guān)注診斷后的評估

確診高血壓以后，如何對病情進行全面評估，對于指導后續(xù)治療和隨訪十分重要。評估主要包括三方面：①確立高血壓的診斷，確定血壓水平分級;②根據(jù)心腦血管危險因素、靶器官損害及各種合并癥，評估心腦血管疾病發(fā)生風險，指導后續(xù)治療;③判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓，選擇相應的降壓治療方法。

2018年修訂版指南將高血壓患者按發(fā)生心血管病風險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次;將房顫列入伴發(fā)的臨床疾病;將糖尿病分為新診斷與已治療但未控制兩種情況，分別根據(jù)血糖（空腹與餐后）與糖化血紅蛋白水平進行評估。

高血壓患者是否有靶器官損害是病情評估的重要內(nèi)容。心電圖、超聲心動圖檢查可以篩查高血壓患者是否存在左心室肥厚;腎功能、尿微量白蛋白檢測可以判斷患者是否存在腎臟損害;頸動脈超聲檢查可以判斷患者是否存在頸動脈粥樣硬化斑塊;脈搏波傳導速度、踝臂血壓指數(shù)檢測可用于篩查外周動脈疾病;眼底檢查可用于判斷視網(wǎng)膜小血管病變情況;頭顱磁共振血管成像、頭顱CT血管成像檢查，可用于判斷患者有無腔隙性腦梗死、無癥狀腦血管病變（如顱內(nèi)動脈狹窄、鈣化、血管瘤等）、腦白質(zhì)病變等。無癥狀的亞臨床靶器官損害若能被及時檢出和干預，是可以逆轉(zhuǎn)的。

特點四：對繼發(fā)性高血壓進行專門討論

《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》指出：新診斷的高血壓患者應該進行繼發(fā)性高血壓的篩查，難治性高血壓應考慮繼發(fā)性高血壓的可能性。

常見的繼發(fā)性高血壓包括腎實質(zhì)性高血壓（原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎盂腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病等）、腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征導致的高血壓，以及原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征等內(nèi)分泌性高血壓，等等。

值得一提的是，藥物和食物也可能是引起血壓升高的原因。激素類藥物（如雌激素、雄激素、孕激素、甲狀腺素等）、中樞神經(jīng)類藥物（如左旋多巴等）、非甾體類抗炎藥物（如吲哚美辛、布洛芬等）、中草藥（如甘草、麻黃堿等），以及部分保健品等，均有可能導致血壓升高。原則上，一旦確診高血壓與用藥有關(guān)，應盡量停用這類藥物，換用其他藥物或者采取降壓藥物治療。

特點五：關(guān)注高血壓的社區(qū)防控體系建設(shè)

高血壓社區(qū)防控體系建設(shè)是我國的特色。在歐美國家，為高血壓患者提供服務的是開業(yè)醫(yī)生。我國的情況有所不同，在國家和各級地方政府的支持下，我國目前已建立了較完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，高血壓患者的篩查和管理是社區(qū)醫(yī)生的重要工作之一，對提高我國高血壓患者的檢出率、治療率和控制率起到了重要作用。

總體而言，我國社區(qū)高血壓防控工作已經(jīng)取得了一定成績，但由于科研工作的深度和廣度還很不夠，故2018年修訂版指南中的不少建議尚未經(jīng)過嚴格的有效性驗證，未來需要進行更深入研究，探討更有效的管理和實施方法，全面提升我國高血壓的診治和管理水平。

十個要點

要點一：診治現(xiàn)狀

一句話解讀：中國成年人高血壓患病率高達27.9%，但知曉率、治療率、控制率仍較低。

分析： 中國高血壓最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為27.9%，總體呈增高趨勢;高血壓患病率男性高于女性、北方高于南方，大中型城市高血壓患病率較高，農(nóng)村地區(qū)居民高血壓患病率增長速度較城市快，農(nóng)村地區(qū)高血壓的患病率首次超越了城市地區(qū)。

值得注意的是，調(diào)查顯示我國18 歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.5%、46.1%和16.9%。雖然與1991年（26.3%、12.1%、2.8%）和2002年（30.2%、24.7%、6.1%）相比有明顯提升，但總體而言，我國高血壓的知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平。

要點二：危險因素

一句話解讀：高鈉膳食、超重和肥胖是高血壓最主要的危險因素。

分析： 高鈉膳食是我國人群高血壓發(fā)病重要的危險因素?，F(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2012年我國18 歲及以上居民的平均烹調(diào)鹽攝入量為10.5克，雖低于1992年的12.9克和2002年的12.0 克，但比推薦的鹽攝入量（6克）水平依舊高75%。

值得注意的是，近年來，我國超重和肥胖的患病率明顯增加，35～64歲中年人超重率為38.8%，肥胖率為20.2%。腹型肥胖與高血壓的關(guān)系較為密切，隨著內(nèi)臟脂肪的增加，高血壓患病風險明顯增加。

此外，過量飲酒、長期精神緊張、老齡化、高血壓家族史、缺乏體力活動、糖尿病、血脂異常、大氣污染等，也是高血壓的常見危險因素。

要點三：危害

一句話解讀：血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風險之間存在密切的因果關(guān)系。

分析： 血壓與卒中、冠心病事件、心血管病死亡的發(fā)生風險，呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。收縮壓每升高20毫米汞柱或舒張壓每升高10毫米汞柱，心腦血管病的發(fā)生風險倍增。我國人群監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，心腦血管疾病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的 40%以上。其中，卒中的發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍，腦卒中是目前我國高血壓患者最主要的并發(fā)癥。

心力衰竭和卒中是與血壓水平關(guān)系最密切的兩種并發(fā)癥。隨著血壓水平的升高，心力衰竭的發(fā)生率增高。高血壓是導致房顫的重要原因，因房顫引發(fā)心源性栓塞性腦梗死的問題需要引起足夠重視。此外，隨著血壓水平的升高，終末期腎?。‥SRD）的發(fā)生率也明顯增加。

要點四：血壓的分類

一句話解讀：我國采用正常血壓、正常高值血壓和高血壓（1、2、3級）對血壓水平進行分類。

分析： 高血壓的診斷標準是：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱。收縮壓≥140 毫米汞柱和舒張壓<90毫米汞柱為單純收縮期高血壓。既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物者，即便血壓低于140/90 毫米汞柱，仍應診斷為高血壓。

我國采用正常血壓、正常高值血壓和高血壓進行血壓水平分類，該分類方法適用于18 歲以上成年人（表1）。根據(jù)血壓升高水平，可將高血壓分為1級、2級和3級。當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準（表2）。

要點五：血壓測量

一句話解讀：血壓測量主要包括診室血壓測量和診室外血壓測量，后者包括動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓測量。

診室血壓測量

由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行測量。具體步驟：安靜休息至少5 分鐘后，測量坐位上臂血壓，上臂應置于心臟水平;宜使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計;使用標準規(guī)格的袖帶（氣囊長22～26厘米、寬12厘米），肥胖者或臂圍大者（>32厘米）應使用大規(guī)格氣囊袖帶;首診時應測量雙上臂血壓，以血壓讀數(shù)較高的一側(cè)作為測量的手臂;隔0.5～1 分鐘重復測量，取平均值;如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5毫米汞柱以上，應再次測量，取3次讀數(shù)的平均值;老年人、糖尿病患者及體位性低血壓者，應加測站立位血壓，在從臥位改為站立位后的1分鐘和3分鐘時測量，并同時測定脈率。

動態(tài)血壓監(jiān)測

可監(jiān)測日常生活狀態(tài)下的血壓，有助于篩查白大衣高血壓、隱匿性高血壓和單純夜間高血壓，評估降壓療效，還可評估24小時血壓晝夜節(jié)律，發(fā)現(xiàn)夜間血壓不下降或清晨血壓升高的患者。

家庭血壓測量

通常由被測量者自我測量，也可由家庭成員協(xié)助完成，又稱自測血壓，適用于長期血壓監(jiān)測。宜使用通過國際標準方案認證的上臂式家用自動電子血壓計進行測量。電子血壓計應定期校準，每年至少1次。初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的患者宜每天早晨和晚上各測量1次血壓，每次測2～3 遍，間隔1分鐘，取平均值。初診、診療早期或雖經(jīng)治療但血壓未達標者，應在就診前連續(xù)測量5～7天，取平均值。血壓控制平穩(wěn)且達標者，可每周自測1 天血壓，早晚各1 次。精神高度焦慮的患者不宜自測血壓。

隨著健康意識的提高，人們對血壓測量并不陌生，但對如何選擇合適的血壓計、如何進行規(guī)范的血壓測量等知識卻了解得并不多。尤其是近幾年，一些尚不成熟的血壓測量技術(shù)有被濫用的傾向，如目前仍處于研發(fā)階段、測壓準確性尚未得到驗證的無袖帶血壓測量技術(shù)，以及一些比較流行的“非接觸式血壓計”，如手機app中的血壓計等，已隨處可見。王繼光教授特別提醒廣大高血壓患者：家庭血壓測量是提高高血壓知曉率與控制率的有效手段，但前提是血壓測量必須規(guī)范、準確。高血壓患者應選用通過血壓計準確性驗證方案驗證的上臂式示波法全自動血壓計，并根據(jù)上臂周徑大小選擇大小合適的袖帶;不宜使用手指式、腕式電子血壓計，以及未通過準確性驗證的各種類型的無袖帶血壓測量儀。

想知道家里的電子血壓計是否經(jīng)過準確性驗證，可以看看說明書中有沒有AAMI/ESH/ISO認證標志，也可以上網(wǎng)查詢（網(wǎng)址為：www.dableducational.org或www.bhsoc.org）。

要點六：心血管病風險評估及分層

一句話解讀：根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病對高血壓患者進行心血管病風險分層。

分析： 雖然高血壓是影響心血管事件發(fā)生和預后的獨立危險因素，但不是唯一決定因素，大部分高血壓患者還有其他心血管病危險因素。因此，高血壓患者的診斷和治療不能只關(guān)心血壓水平，還必須進行整體心血管病風險評估并分層，以便確定啟動降壓治療的時機，優(yōu)化降壓治療方案，制定更合適的血壓控制目標。

按心血管病風險水平，可將高血壓患者分為低危、中危、高危和很高危4個層次（表3）。

心血管病危險因素包括高血壓、年齡（男性55歲以上、女性65歲以上）、吸煙或被動吸煙、糖耐量異常和（或）空腹血糖受損（6.1～6.9毫摩/升）、血脂異常（總膽固醇≥6.2毫摩/升或低密度脂蛋白膽固醇≥4.1毫摩/升）、早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）、腹型肥胖（男性腰圍≥90厘米，女性腰圍≥85厘米）或肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28千克/米2）等。

要點七：降壓目標

一句話解讀：高血壓治療的根本目的是降低心、腦、腎及血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險和死亡風險，

降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。

分析： 普通高血壓患者的降壓目標為140/90毫米汞柱以下，在可耐受和可持續(xù)的條件下，合并糖尿病、蛋白尿的高?；颊呖蓪⒀獕嚎刂圃?30/80毫米汞柱以下。

治療方案的選擇應權(quán)衡長期獲益和患者耐受性，避免或減少由于患者不耐受所導致的停藥。對于老年患者，醫(yī)生應根據(jù)患者合并癥的嚴重程度，對治療的耐受性及影響堅持治療的因素進行評估，以確定合適的降壓目標。

要點八：降壓策略

一句話解讀：降壓速度不宜過快，盡量做到平穩(wěn)降壓。何時需要服用降壓藥物，取決于發(fā)生心血

管病風險評估結(jié)果。

降壓速度

除高血壓急癥和亞急癥外，大多數(shù)高血壓患者應在4周或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標水平。年輕、病程較短的高血壓患者，降壓速度可稍快;老年人、病程較長、有合并癥且耐受性差的患者，降壓速度可稍慢。

藥物治療時機

在改善生活方式的基礎(chǔ)上，若血壓仍超過140/90毫米汞柱或目標水平的患者，應接受降壓藥物治療。

高危和很高危的患者應立即啟動降壓藥物治療，并針對其他危險因素和合并癥進行治療。中?；颊呖捎^察數(shù)周，評估靶器官損害情況，同時注意改善生活方式，若血壓仍不達標，應開始藥物治療。低危患者可進行 1～3 個月的觀察，密切隨診，進行診室外血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，并改善生活方式，若1～3 個月后血壓不達標，可開始降壓藥物治療。

藥物治療基本原則

常用降壓藥物包括鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的復方制劑。

開始治療時，一般患者可采用常規(guī)劑量;老年人宜采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐漸加至足量。優(yōu)先使用長效降壓藥物，以便有效控制24小時血壓。血壓≥160/100毫米汞柱、高于目標血壓20/10毫米汞柱的高?；颊撸约皢嗡幹委熚催_標的高血壓患者，應進行聯(lián)合降壓治療。兩藥聯(lián)合應用時，降壓作用機制應具有互補性，降壓作用增強，并可抵消或減輕不良反應。

要點九：生活方式干預

一句話解讀：生活方式干預應該貫穿高血壓治療全過程。

分析： 生活方式干預包括堅持健康的生活方式，消除不利于身心健康的行為和習慣。

●減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入量? 鈉鹽可顯著升高血壓，增加高血壓的發(fā)病風險，適度減少鈉鹽攝入可有效降低血壓。鈉鹽攝入過多和（或）鉀攝入不足是我國高血壓發(fā)病的重要危險因素。主要限鹽措施包括：①減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品（包括味精、醬油）;②避免或減少含鈉量較高的加工食品的攝入，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品;③烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺。

增加膳食中鉀攝入量可降低血壓。主要措施為：①增加富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類）的攝入量;②腎功能良好者可選擇低鈉高鉀鹽。注意：不宜通過服用鉀補充劑（包括藥物）來補鉀;腎功能不全者在補鉀前，應咨詢醫(yī)生。

● 合理膳食高血壓患者的飲食應以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含膳食纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。

● 控制體重高血壓患者應將體重控制在健康范圍內(nèi)（體質(zhì)指數(shù)保持在18.5～23.9千克/米2，男性腰圍<90厘米，女性腰圍<85厘米）。

● 不吸煙吸煙是心血管病和癌癥的主要危險因素之一，被動吸煙也會顯著增加心血管疾病的發(fā)生風險。高血壓患者應徹底戒煙，避免被動吸煙。

● 不飲酒或限制飲酒? 過量飲酒顯著增加高血壓的發(fā)病風險，且其風險隨著飲酒量的增加而增加，限制飲酒可使血壓降低。高血壓患者最好不飲酒，或少量飲用低度酒。每日酒精攝入量，男性不超過25克，女性不超過15克。

●加強運動? 運動可以降低血壓，高血壓患者定期鍛煉可降低心血管病死亡和全因死亡風險。為降低血壓，高血壓患者應堅持每周 4～7 天、每天累計30～60分鐘的中等強度有氧運動（如步行、慢跑、騎自行車、游泳等）。高?；颊哌\動前需進行醫(yī)學評估。

●減輕精神壓力，保持心理平衡? 精神緊張可激活交感神經(jīng)，使血壓升高。高血壓患者應保持樂觀心態(tài)，避免焦慮、抑郁、激動等容易導致血壓波動的不良情緒。若有必要，患者可去專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診，接受心理治療，以緩解焦慮和精神壓力。

要點十：特殊人群高血壓

老年高血壓

一句話解讀：65～79 歲老年人收縮壓≥150毫米汞柱，80歲以上老年人收縮壓≥160毫米汞柱，應開始藥物治療。

分析： 單純收縮期高血壓是老年高血壓最常見的類型，占老年高血壓的60%～80%。在70歲以上高血壓人群中，這一比例可達 80%～90%。

老年人血壓波動大，高血壓合并體位性低血壓、餐后低血壓的情況較常見;老年人血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，夜間低血壓、夜間高血壓、清晨高血壓均較多見;老年人多合并多種疾病，如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等，治療難度增加。

利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）均可用于老年高血壓患者的初始或聯(lián)合藥物治療。宜從小劑量開始，逐漸增加至足量。

65～79 歲老年人收縮壓≥150毫米汞柱，80歲以上老年人收縮壓≥160毫米汞柱，應開始藥物治療。

65～79 歲的老年人，應先將血壓降至150/90毫米汞柱以下;如能耐受，可將血壓降至140/90毫米汞柱以下。80歲以上老年人應將血壓降至150/90毫米汞柱以下。

兒童高血壓

一句話解讀：兒童高血壓通常無明顯不適癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，3歲及以上兒童應在每年體檢時測量血壓。

分析： 兒童與青少年（指 18 歲以下人群，簡稱“兒童”）時期發(fā)生的高血壓，以原發(fā)性高血壓為主，多數(shù)表現(xiàn)為血壓輕度升高（1級高血壓），通常沒有不適感，無明顯臨床癥狀。除非定期體檢時測量血壓，否則不易被發(fā)現(xiàn)。兒童原發(fā)性高血壓的影響因素較多，肥胖是最常見的危險因素。為早期發(fā)現(xiàn)兒童高血壓，3歲及以上兒童應在每年體檢時測量血壓。

妊娠高血壓

一句話解讀：孕婦血壓≥150/100毫米汞柱時，可啟動藥物治療。

分析： 妊娠合并高血壓的患病率為5%～10%，其中70%是妊娠期出現(xiàn)的高血壓，其余30%是妊娠前即存在高血壓。妊娠高血壓的主要治療目的是保障母嬰安全和妊娠、分娩的順利進行，減少并發(fā)癥，降低病死率。當孕婦血壓≥150/100 毫米汞柱時，可啟動藥物治療。若無蛋白尿及其他靶器官損害，也可考慮當血壓達到160/110毫米汞柱以上時，再啟動降壓藥物治療。