王平,謝立群,魏睦新

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇南京 210029）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是指一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和（或）大便性質(zhì)異常的功能性腸病，該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常[1]。一般認(rèn)為IBS是一種多因素引起的疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)是胃腸動(dòng)力紊亂和內(nèi)臟感覺(jué)異常。除此，心理社會(huì)因素與IBS發(fā)病有密切關(guān)系[2，3]。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將IBS分為便秘型、腹瀉型、混合型、不定型4個(gè)分型[4]。其中便秘型腸易激綜合征（IBS-C）依據(jù)糞便的性質(zhì)分型定義為：最近3個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)硬糞或干球糞占當(dāng)天排便次數(shù)比例＞25%，松散糞或水樣糞占當(dāng)天排便次數(shù)比例＜25%。

中醫(yī)無(wú)IBS這一病名，根據(jù)IBS-C的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“便秘”、“腹痛”的范疇[1]。本病的發(fā)生多由素體脾胃虛弱或久病傷脾；飲食不節(jié)，損傷脾胃；情志不遂，肝氣郁結(jié)，久則橫逆犯脾；水濕不行，痰濕內(nèi)阻；日久失治，損傷脾腎等所致。諸多原因?qū)е缕⑹Ы∵\(yùn)，運(yùn)化失司，形成水濕、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物，阻滯中焦氣機(jī)，導(dǎo)致腸道功能紊亂；肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣不升則腹脹、腹瀉；若腑氣通降不利則腹痛；腸腑傳導(dǎo)失司則便秘。因此，本病病位在腸，涉及肝、脾、腎三臟，脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于IBS發(fā)病的整個(gè)過(guò)程，肝郁脾虛是導(dǎo)致IBS發(fā)生的重要因素[5，6]。

四磨湯口服液是由湖南漢森制藥有限公司依據(jù)明代《痘診金鏡錄》中的四磨飲組方研制出來(lái)的中成藥制劑。本藥具有順氣降逆、消脹通便、除積止痛之功效，廣泛用于臨床治療脘腹脹滿(mǎn)、腹痛便秘等氣滯食積證引起的胃腸功能障礙，療效明顯，具有促胃腸動(dòng)力作用[7，8]。本研究采用在枸櫞酸莫沙必利的基礎(chǔ)上加用四磨湯口服液的中西醫(yī)結(jié)合方法治療IBS-C，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 本研究病例均為2016年7月至2017年7月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診就診的明確診斷為IBS-C的患者，共100例。治療前，所有患者均簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)分配原則將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照羅馬Ⅳ關(guān)于IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：病程至少6個(gè)月，最近3個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作腹痛，平均每周發(fā)作至少1 d，合并以下2條或多條：①腹痛與排便相關(guān)；②腹痛伴有排便頻率改變；③腹痛伴有大便性質(zhì)改變。

以下癥狀支持IBS-C的診斷：①排便頻率異常＞3次∕d或＜3次∕周；②糞便性狀異常：干球糞∕硬便；③排便費(fèi)力；④排便不盡感；⑤腹脹。

IBS-C亞型分型：最近3個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)硬糞或干球糞占當(dāng)天排便次數(shù)比例＞25%，松散糞或水樣糞占當(dāng)天排便次數(shù)比例＜25%。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)提出的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1年內(nèi)最近一次結(jié)腸鏡、胃鏡未見(jiàn)器質(zhì)性病變；③年齡18～65歲；④過(guò)去2周內(nèi)未服用與本病相關(guān)的中西藥；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②結(jié)腸緩瀉劑或輕緩瀉劑使用史伴嚴(yán)重緩瀉依賴(lài)性患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④因器質(zhì)性疾病出現(xiàn)腹痛或便秘者或有腹部手術(shù)者；⑤合并有心、肝、腎功能不全的患者；⑥對(duì)研究藥物過(guò)敏者；⑦不同意參加本臨床觀察者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) ①中途自然脫落失訪(fǎng)者；②依從性差，未按規(guī)定用藥者；③觀察期間病情突然加重或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；④患者主動(dòng)撤回知情同意書(shū)或違反治療方案合并使用其他治療藥物者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 給予枸櫞酸莫沙必利片治療。用法：枸櫞酸莫沙必利片（商品名：瑞琪，規(guī)格：5 mg∕片，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315）口服，5 mg∕次，每天3次，餐前服用。

1.6.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加服四磨湯口服液治療。用法：四磨湯口服液（規(guī)格10 mL∕支，湖南漢森制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025044）口服，20 mL∕次，每天3次，餐前服用。

1.6.3 療程 2組均以連續(xù)服用2周為1個(gè)療程。停藥2周后進(jìn)行療效判定。

1.7 觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)》[1]的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2組患者治療前后的癥狀評(píng)分和中醫(yī)證候療效進(jìn)行比較。

1.7.1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 主要依據(jù)腹痛、腹脹、大便艱澀不暢、排便不盡感等4項(xiàng)主要癥狀，對(duì)2組患者治療前后進(jìn)行癥狀評(píng)分（見(jiàn)表1）。

表1 IBS-C癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 The criteria of IBS-C symptom scoring

1.7.2 證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)（therapeutic index，TI）。TI=（治療前積分－治療后積分）∕治療前積分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，TI≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤TI＜95%；有效：癥狀、體征均減輕；30%≤TI＜70%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，TI＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

1.7.3 安全性評(píng)價(jià) 觀察2組患者治療過(guò)程中肝腎功能的情況及不良反應(yīng)或不良事件發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線(xiàn)資料比較 治療組50例患者中，男22例，女28例；年齡18～65歲，平均（50.28±9.44）歲；平均病程為（31.90±11.37）個(gè)月。對(duì)照組50例患者中，男19例，女31例；年齡18～63歲，平均（49.76±7.56）歲；平均病程為（32.34±11.30）個(gè)月。2組患者的性別、年齡及病程等基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項(xiàng)癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)各項(xiàng)癥狀評(píng)分的下降作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups before and after treatment （，s∕分）

表2 2組患者治療前后癥狀評(píng)分比較Table 2 Comparison of TCM symptom scores between the two groups before and after treatment （，s∕分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組N 50 50對(duì)照組排便不盡感2.02±0.71 0.80±0.57①1.22±0.58②1.98±0.68 1.02±0.68①0.96±0.64 50 50時(shí)間治療前治療后差值治療前治療后差值腹痛2.52±0.54 1.12±0.59①1.40±0.64②2.38±0.53 1.40±0.57①0.98±0.68腹脹2.36±0.60 0.96±0.60①1.40±0.70②2.44±0.58 1.26±0.72①1.18±0.69大便艱澀不暢2.88±0.33 1.08±0.53①1.80±0.49②2.84±0.37 1.28±0.61①1.56±0.54

2.3 2組患者的中醫(yī)證候療效比較 表3結(jié)果顯示：經(jīng)1個(gè)療程治療后，試驗(yàn)組的總有效率為90.00%，對(duì)照組為78.00%。組間比較，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 安全性評(píng)價(jià) 所有入選病例在治療和隨訪(fǎng)過(guò)程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)或不良事件。

3 討論

腸易激綜合征（IBS）是一種腸道功能性疾病，該病具有慢性、反復(fù)發(fā)作并且經(jīng)常與其他功能性腸道疾病有癥狀重疊的特點(diǎn)。本病發(fā)病率較高，是臨床上最常見(jiàn)的功能性胃腸病，我國(guó)的患病率為0.82%～5.67%[9]。便秘型腸易激綜合征（IBS-C）雖不會(huì)危及患者生命，但因病程長(zhǎng)、病情遷延反復(fù)而影響患者的生活質(zhì)量，并給患者帶來(lái)較大的心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)尚無(wú)一種藥物可以完全有效地治療IBS-C，治療方法主要為對(duì)癥治療，但治療后癥狀仍易反復(fù)發(fā)作，效果不理想。枸櫞酸莫沙必利是一種選擇性5-羥色胺4（5-HT4）受體激動(dòng)劑，通過(guò)興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢的5-HT4受體，促進(jìn)乙酰膽堿的釋放，增強(qiáng)消化道運(yùn)動(dòng)而發(fā)揮促胃腸動(dòng)力作用，從而改善IBS的癥狀，但不影響胃酸的分泌。研究發(fā)現(xiàn)[10]，枸櫞酸莫沙必利能縮短胃排空時(shí)間，加快小腸、結(jié)腸的傳輸速度。由于枸櫞酸莫沙必利價(jià)格適中，療效也較西沙比利更有優(yōu)勢(shì)，臨床上應(yīng)用相對(duì)廣泛。

表3 2組患者的中醫(yī)證候療效比較Table 3 Comparison of TCM symptom efficacy between the two groups n（p∕%）

中醫(yī)將IBS-C歸屬于“便秘”、“腹痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為IBS-C病位在脾、胃、腸，病機(jī)是氣機(jī)郁滯、不通則痛，提出采用通暢氣機(jī)、消積止痛法治療IBS-C。本研究使用的四磨湯口服液的藥物組成為木香、檳榔、烏藥、枳殼。方中木香，行氣止痛，溫中和胃；枳殼，擅于行氣寬中而消脹；檳榔行氣導(dǎo)滯以除滿(mǎn)；烏藥行氣疏肝以解郁；諸藥配伍，共奏降氣順逆、消積止痛之功效。本方著眼于調(diào)暢中焦氣機(jī)，中焦氣機(jī)升降通暢，脾胃運(yùn)化有力，腑氣一通，便秘自消?，F(xiàn)代藥理研究表明，四磨湯口服液的有效成分能增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)消化液的分泌。方中木香能使腸蠕動(dòng)幅度和肌張力明顯增強(qiáng)，對(duì)胃排空及腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用[11，12]。檳榔可興奮M-膽堿受體，使腺體分泌增加，促進(jìn)消化液分泌，增加食欲，還可興奮胃腸平滑肌，增加胃腸蠕動(dòng)[13，14]。烏藥含有揮發(fā)油等有效成分，烏藥和枳殼對(duì)胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及中樞神經(jīng)功能[15-17]。

本研究遵循隨機(jī)分組原則，采用對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服四磨湯口服液的方法，評(píng)價(jià)四磨湯口服液治療IBS-C的療效。研究結(jié)果顯示：治療后，2組患者的各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)各項(xiàng)癥狀評(píng)分的下降作用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組的總有效率為90.00%，對(duì)照組為78.00%，組間比較，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果表明，在枸櫞酸莫沙必利的基礎(chǔ)上加用四磨湯口服液，具有療效顯著、費(fèi)用較低、緩解時(shí)間長(zhǎng)、毒副作用小等特點(diǎn)，臨床上具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，是對(duì)IBS-C治療方案的補(bǔ)充，有較好的臨床實(shí)用價(jià)值。