李鐵錚 韓曉峰 劉光銳 郭 曦

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029)

腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)術(shù)后主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)的重塑效果常提示長(zhǎng)期預(yù)后情況[1]，對(duì)于腹腔分支血管受累的復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層，腹腔分支血管術(shù)后灌注改善情況備受關(guān)注。然而夾層累及腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)患者早期臨床癥狀表現(xiàn)隱匿[2]，一旦延誤治療，預(yù)后極差。我們回顧性分析2015年10月～2018年10月復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層257例資料，除外非本院主動(dòng)脈CTA患者，對(duì)比143例夾層累及SMA患者手術(shù)前后CTA影像資料，結(jié)合臨床癥狀對(duì)SMA灌注改變情況進(jìn)行分析，旨在評(píng)價(jià)腔內(nèi)修復(fù)對(duì)SMA灌注改善的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組143例，男127例，女16例。年齡31～76(52.8±10.2)歲。發(fā)病3天～3個(gè)月，其中急性期(≤15天)91例，慢性期(>15天)52例。

主要臨床表現(xiàn)：胸背痛138例(96.5%)，其中伴腹部不適15例(10.5%)(均為急性患者，8例有腹痛、血便，6例有腸鳴音減弱、肛門(mén)排氣停止，1例餐后腹痛)，伴間歇性跛行13例(9.1%)；無(wú)癥狀5例。

既往史：合并高血壓122例(85.3%)，高血脂18例(12.6%)，糖尿病14例(9.8%)，冠心病12例(8.4%)，10年以上吸煙史94例(65.7%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院主動(dòng)脈CTA明確SMA缺血類(lèi)型，行腔內(nèi)修復(fù)的B型主動(dòng)脈夾層。

1.2 方法

1.2.1 分支血管缺血灌注分型 通常將夾層累及分支血管缺血灌注分為2型[3]：動(dòng)力型(分支血管起自于真腔但受假腔壓迫血流灌注受損)和靜力型(分支血管受夾層累及真假腔供血，真腔受假腔壓迫血流灌注受損)?；谥鲃?dòng)脈CTA影像，Nagamine等[4]將夾層累及分支血管進(jìn)一步細(xì)化分為三型(表1，圖1)，Ⅰ型屬動(dòng)力型缺血，Ⅱ型屬于靜力型缺血，Ⅲ型屬于混合型缺血，其中Ⅰ-a型、Ⅱ-a型、Ⅱ-b-1型和Ⅲ-a型屬于灌注未明顯受損類(lèi)型，而Ⅰ-b型、Ⅰ-c型、Ⅱ-b-2型和Ⅲ-b型屬于灌注明顯受損類(lèi)型。本研究對(duì)所有病例SMA的分析均由2位專(zhuān)業(yè)影像醫(yī)師分別閱片并最終匯總，若意見(jiàn)不統(tǒng)一，由上級(jí)醫(yī)師閱片后最終確定。

表1 Nagamine分型標(biāo)準(zhǔn)及143例SMA缺血灌注不良腔內(nèi)修復(fù)術(shù)前術(shù)后分型 (n)

注：Ⅰ-a、Ⅱ-a、Ⅱ-b-1和Ⅲ-a屬灌注未受損亞型；Ⅰ-b、Ⅰ-c、Ⅱ-b-2和Ⅲ-b屬灌注受損亞型

1.2.2 SMA的處理 根據(jù)夾層累及SMA灌注不良屬動(dòng)力型(Ⅰ型)、靜力型(Ⅱ型)還是混合型缺血(Ⅲ型)，SMA處理方法如下：①動(dòng)力型，僅處理胸主動(dòng)脈行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，SMA不做處理。②靜力型，若主動(dòng)脈夾層近端破口處理后，SMA血流灌注滿足需求，則SMA不做處理(Ⅱ-a型和Ⅱ-b-1型)；若不能滿足需求，則行SMA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Ⅱ-b-2型)。③混合型(Ⅲ型)，若開(kāi)口于夾層假腔且主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，SMA通過(guò)主動(dòng)脈夾層真腔開(kāi)口滿足灌注需求，則SMA不做處理(Ⅲ-a型)；若開(kāi)口于夾層假腔但假腔大部分血栓化，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA不能滿足灌注需求，則開(kāi)通SMA(Ⅲ-b型)。

1.2.3 手術(shù)方法 局麻加強(qiáng)化麻醉，股動(dòng)脈入路血管切開(kāi)或預(yù)埋血管縫合器，具體操作步驟依據(jù)常規(guī)手術(shù)方法[5～7]，選擇合適的覆膜支架(支架近端直徑為近端錨定區(qū)即左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈后緣主動(dòng)脈直徑的100%～120%)，包括TAG(Gore，美國(guó))、Zenith(COOK，美國(guó))、Captivia(Medtronic，美國(guó))、Relay(Bolton Medical，美國(guó))、Hercules(Microport，上海)、Grikin(有研億金，北京)、Ankura(先健，深圳)等。結(jié)合術(shù)前主動(dòng)脈CTA和術(shù)中DSA觀察夾層撕裂程度(假腔范圍、再破口數(shù)量、分支血管受累情況等)，73例選擇“兩段式”覆膜支架(近端直筒型支架+遠(yuǎn)端錐度支架)[6]，70例采用一條直筒型覆膜支架。覆膜支架植入后即刻主動(dòng)脈DSA評(píng)估夾層累及分支血管灌注情況，重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前主動(dòng)脈CTA顯示為灌注受損類(lèi)型的SMA血管情況，覆膜支架植入后若即刻主動(dòng)脈造影仍未見(jiàn)SMA血管顯影，考慮同期行SMA腔內(nèi)支架植入術(shù)。

1.2.4 隨訪 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常規(guī)1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，本研究記錄最新一次CTA結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前主動(dòng)脈CTA分型

基于術(shù)前主動(dòng)脈CTA評(píng)價(jià)SMA受累情況，本組143例中，動(dòng)力型缺血114例(79.7%)，包括血流灌注未受損型(Ⅰ-a型)107例，血流灌注受損型(Ⅰ-c型)7例；靜力型缺血18例(12.6%)，包括血流灌注未受損型(Ⅱ-a和Ⅱ-b-1型)10例，血流灌注受損型(Ⅱ-b-2型)8例；混合型缺血11例(7.7%)，均屬血流灌注未受損型(Ⅲ-a型)。

2.2 術(shù)中植入覆膜支架情況

143例SMA受累夾層均成功行覆膜支架腔內(nèi)植入術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間60 min(30～90 min)。覆膜支架經(jīng)右股動(dòng)脈入路137例，經(jīng)左股動(dòng)脈入路6例。采用單支直筒覆膜支架70例(49.0%)，長(zhǎng)150～200(193.5±24.3)mm，近端直徑28～36(31.2±1.8)mm；兩段式覆膜支架73例(51.0%)，其中近端直筒覆膜支架直徑26～36(31.5±1.9)mm，覆膜支架長(zhǎng)150～200(182.4±22.4)mm，遠(yuǎn)端錐度覆膜支架長(zhǎng)120～180(126.3±16.7)mm。

支架植入術(shù)后即刻主動(dòng)脈造影顯示支架近端Ⅰa型內(nèi)漏6例，行球囊擴(kuò)張后再次造影，其中4例內(nèi)漏消失，2例內(nèi)漏明顯減少，無(wú)Ⅱ、Ⅲ型內(nèi)漏發(fā)生。除1例遠(yuǎn)端支架覆膜段覆蓋腹腔干血管外，余142例支架覆膜段均位于腹腔干開(kāi)口上方。143例即刻主動(dòng)脈造影均見(jiàn)SMA顯影，故未行SMA腔內(nèi)重建術(shù)。術(shù)后意識(shí)狀態(tài)良好，無(wú)截癱發(fā)生。術(shù)后平均住院時(shí)間3.5 d(2～5 d)，無(wú)死亡。

2.3 15例伴腹部不適癥狀者術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后恢復(fù)

伴腹部不適癥狀的15例中，開(kāi)口于主動(dòng)脈夾層真腔但受假腔壓迫致腸灌注受損7例(Ⅰ-c型)，5例表現(xiàn)為腹痛，2例表現(xiàn)為腸鳴音減弱；開(kāi)口于主動(dòng)脈真假腔且假腔壓迫真腔致腸灌注受損8例(Ⅱ-b-2型)，4例表現(xiàn)為腹痛、血便，4例表現(xiàn)為腸鳴音減弱，肛門(mén)停止排氣。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后1周，13例腹部不適癥狀消失，2例間斷性飽腹后腹脹(均屬Ⅱ-b-2型)。

2.4 術(shù)后隨診復(fù)查主動(dòng)脈CTA結(jié)果

隨訪3～24個(gè)月(平均14個(gè)月)，無(wú)失訪及死亡。末次主動(dòng)脈CTA顯示，夾層原發(fā)破口隔絕完全，覆膜支架無(wú)移位及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后主動(dòng)脈CTA分型見(jiàn)表1。

術(shù)前CTA顯示血流灌注受損的15支SMA中(其中動(dòng)力型7例，靜力型8例)，10支術(shù)前主動(dòng)脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路形成，包括3例腹腔干-SMA通路，7例腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)-SMA通路，術(shù)后13支SMA灌注改善(圖2)，2支維持原類(lèi)型不變(均為Ⅱ-b-2亞型)，且術(shù)后CTA三維重建顯示腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)仍存在，患者間斷性飽腹后腹脹，予以密切隨診觀察。另1例術(shù)后間斷飽腹后腹脹者，腹腔干開(kāi)口被主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CTA見(jiàn)SMA-腹腔干側(cè)支循環(huán)通路形成。

術(shù)前CTA顯示SMA灌注好的128例中，除4例由Ⅰ-a型轉(zhuǎn)為正常型即假腔完全血栓化吸收外，余124例維持術(shù)前灌注類(lèi)型不變。

圖1 夾層累及分支血管缺血灌注不良細(xì)化分型示意圖[4](T-真腔；F-假腔) 圖2 女，45歲，術(shù)前主動(dòng)脈CTA顯示B型主動(dòng)脈夾層累及SMA灌注受損(Ⅰ-c型)，橫軸位(A)、三維重建(B)顯示術(shù)前SMA缺血類(lèi)型及IMA-SMA側(cè)支循環(huán)通路形成(長(zhǎng)箭頭：SMA；短箭頭：側(cè)支循環(huán)通路)。術(shù)中腹主動(dòng)脈造影(C)顯示腹腔干動(dòng)脈顯影(箭頭)，但SMA、雙腎動(dòng)脈及腹段主動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后即刻造影(D)顯示SMA(箭頭)、腎動(dòng)脈及腹段主動(dòng)脈顯影。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA，橫軸位(E)顯示SMA缺血灌注恢復(fù)，灌注轉(zhuǎn)為Ⅰ-a型，三維重建(F)未見(jiàn)IMA-SMA側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放(箭頭示SMA)(TL-真腔，F(xiàn)L-假腔)

3 討論

分支血管缺血灌注不良是B型夾層嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其中夾層累及SMA缺血灌注不良缺乏臨床特異性。因此，術(shù)前對(duì)夾層累及SMA缺血灌注不良評(píng)估尤為重要。Williams等[3]將夾層引起的分支血管缺血灌注不良分為動(dòng)力型和靜力型兩類(lèi)，為了更好地闡釋分支血管灌注不良指導(dǎo)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)改善患者預(yù)后，Nagamine等[4]進(jìn)一步細(xì)化分支血管灌注不良分型，本研究基于此細(xì)化分型比較復(fù)雜B型夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA的灌注改變情況。

3.1 主動(dòng)脈夾層累及SMA灌注不良情況

3.1.1 動(dòng)力型和靜力型 本研究143例，SMA屬于動(dòng)力型缺血(Ⅰ型)占79.7%(114/143)，其中Ⅰ-a亞型在動(dòng)力型受累中最常見(jiàn)(74.8%，107/143)，即約3/4患者夾層累及SMA仍起源于真腔且灌注尚可。靜力型缺血(Ⅱ型)占12.6%(18/143)，其中Ⅱ-a和Ⅱ-b-1型占7.0%(10/143)，Ⅱ-b-2型占5.6%(8/143)。分支血管由假腔供血的Ⅲ型SMA占7.7%(11/143)，且均為Ⅲ-a型，本組未見(jiàn)Ⅲ-b型SMA，這也解釋了本組入院時(shí)無(wú)明顯腸缺血癥狀發(fā)生。

3.1.2 缺血灌注受損型 本組SMA血流灌注受損15例(10.5%，15/143)，其中Ⅰ-c型(屬動(dòng)力型缺血)7例，Ⅱ-b-2型(屬靜力型缺血)8例。其中10例(7.0%，10/143)術(shù)前主動(dòng)脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放。7例Ⅰ-c型中，3例側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放，其中2例為腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)，1例為IMA-SMA側(cè)支循環(huán)(即Riolan弓)。此3例SMA術(shù)前主動(dòng)脈橫軸位顯示開(kāi)口處不同程度狹窄，側(cè)支血管的開(kāi)放部分程度上緩解了SMA缺血。2例腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)中，腹腔干血管均起自真腔且灌注尚可，另1例IMA-SMA側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，IMA起自真腔且灌注尚可，而該患者腹腔干血管屬灌注受損型。8例Ⅱ-b-2型中，7例術(shù)前主動(dòng)脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)血管開(kāi)放，其中腹腔干-SMA 2例，IMA-SMA 5例，腹腔干和IMA灌注均屬未受損型。

3.2 主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA灌注受損型的歸轉(zhuǎn)

依據(jù)Nagamine分型，灌注未受損的128例中，除4例Ⅰ-a型假腔完全機(jī)化吸收歸轉(zhuǎn)為正常型外，余124例灌注分型維持原類(lèi)型不變。對(duì)于血流灌注未受明顯影響的Ⅰ-a、Ⅰ-b、Ⅱ-a、Ⅱ-b-1和Ⅲ-a型不在此贅述，本文重點(diǎn)關(guān)注血流灌注受損的Ⅰ-c和Ⅱ-b-2型歸轉(zhuǎn)情況。

3.2.1 灌注受損型SMA的歸轉(zhuǎn) 灌注受損的15例中，7例為Ⅰ-c型(動(dòng)力型缺血)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA均歸轉(zhuǎn)為Ⅰ-a亞型，這也再次驗(yàn)證了動(dòng)力型缺血的分支血管隨著真腔擴(kuò)張血流灌注的恢復(fù)，分支血管歸轉(zhuǎn)效果佳，分支血管的血流灌注情況改善明顯。8例Ⅱ-b-2型者(靜力型缺血)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA 6例歸轉(zhuǎn)為Ⅱ-b-1型2例和Ⅰ-a型4例，其中5例術(shù)前形成側(cè)支循環(huán)通路(SMA-IMA)，術(shù)后主動(dòng)脈三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路未再開(kāi)放，這說(shuō)明SMA血流灌注狀態(tài)的改善使得腸管灌注不再需要側(cè)支循環(huán)血管的逆向供血，側(cè)支循環(huán)隱性關(guān)閉；2例主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后SMA灌注類(lèi)型仍維持Ⅱ-b-2型不變，此2例術(shù)前開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)血管均為腹腔干-SMA通路，術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA三維重建顯示側(cè)支循環(huán)通路仍開(kāi)放，考慮到此2例飽腹后間斷腹脹，未進(jìn)一步處理SMA，囑少食多餐予以密切隨診觀察。

3.2.2 側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放改善SMA缺血 ①I(mǎi)MA-SMA側(cè)支循環(huán)通路：SMA和IMA間存在潛在交通支，伴結(jié)腸走行的Drummond邊緣動(dòng)脈和不伴結(jié)腸走行的Riolan動(dòng)脈弓，后者由17世紀(jì)法國(guó)著名解剖學(xué)家Jean Riolan最早提出而命名[8]。Riolan動(dòng)脈弓正常情況下管徑細(xì)小，主動(dòng)脈CTA圖像上很難顯示，但動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈炎等疾病引起SMA或IMA發(fā)生狹窄甚至閉塞時(shí)，SMA或IMA灌注的相對(duì)不足促使該動(dòng)脈弓開(kāi)放提供側(cè)支循環(huán)代償，因此Riolan弓出現(xiàn)常提示SMA或IMA灌注不足。Lange等[9]的研究顯示Riolan弓出現(xiàn)與SMA灌注不足相關(guān)性更高，這可能因?yàn)镾MA血流灌注負(fù)荷遠(yuǎn)高于IMA，當(dāng)SMA出現(xiàn)缺血灌注不良時(shí)，IMA逆向灌注SMA形成的側(cè)支循環(huán)通路(Riolan弓)成為重要的循環(huán)通路緩解腸缺血的發(fā)生。②腹腔干-SMA側(cè)支循環(huán)通路：腹腔干和SMA二者側(cè)支循環(huán)通路的開(kāi)放主要是胰十二指腸動(dòng)脈弓型和胰背動(dòng)脈型[10]。本組SMA灌注受損型15例中，術(shù)前主動(dòng)脈CTA顯示腹腔干-SMA間側(cè)支循環(huán)通路開(kāi)放4例，其中2例為動(dòng)力型缺血，2例為靜力型缺血。形成側(cè)支循環(huán)的腹腔干血管術(shù)前CTA顯示灌注均尚可。術(shù)后2例靜力型缺血的SMA，其類(lèi)型仍維持術(shù)前Ⅱ-b-2型不變且側(cè)支循環(huán)通路仍開(kāi)放；但屬動(dòng)力型的2例術(shù)后灌注改善，從Ⅰ-c型轉(zhuǎn)為Ⅰ-a型(灌注未受損型)，且腹腔干和SMA側(cè)支循環(huán)通路未再開(kāi)放。

此15例夾層累及SMA灌注受損者僅行主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，未同期處理SMA。術(shù)后隨診復(fù)查顯示13例SMA歸轉(zhuǎn)效果好，余2例密切隨訪中。本研究顯示動(dòng)力型缺血的SMA術(shù)后灌注恢復(fù)效果好，而靜力型缺血的SMA，若隨診腸缺血癥狀持續(xù)存在，擇期行SMA腔內(nèi)重建可以有效改善生活質(zhì)量，本組2例屬此類(lèi)，飽腹后間斷腹痛，密切隨訪中。

側(cè)支循環(huán)通路的開(kāi)放部分程度上緩解了夾層累及SMA造成腸缺血癥狀的出現(xiàn)，但緩解程度有待進(jìn)一步評(píng)估，可能需要血流動(dòng)力學(xué)及流體力學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)通力合作[11,12]，是我們下一步研究的重點(diǎn)。本組術(shù)前CTA顯示SMA灌注受損的15例中，并不是所有患者的側(cè)支循環(huán)通路均開(kāi)放，部分原因可能在于循環(huán)通路解剖學(xué)上為真性閉塞。目前臨床反映腸缺血方面敏感性和特異性較高的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有待進(jìn)一步研究，本研究未對(duì)入組病例的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如乳酸、D-dimmer等贅述。此外，國(guó)外有學(xué)者提出實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，中性淋巴細(xì)胞比率和紅細(xì)胞分布寬度可能更具有特異性[13,14]，但其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)不僅能有效隔絕夾層原發(fā)破口防治夾層破裂，同時(shí)能有效改善分支血管血流灌注，有益于長(zhǎng)期預(yù)后。側(cè)支循環(huán)通路的開(kāi)放部分緩解了SMA缺血灌注癥狀的發(fā)生，術(shù)前有效評(píng)估SMA缺血灌注類(lèi)型及側(cè)支循環(huán)情況，更有利于精細(xì)化手術(shù)及改善長(zhǎng)期預(yù)后。