李祥，何龍，梁一民，李永華，潘寒松，曾利

（臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 臺(tái)州 318020）

垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折（Tile C型）常見(jiàn)于車(chē)禍、高處墜落等高能量損傷，多存在嚴(yán)重的合并傷且易發(fā)生失血性休克[1]。Tile C型骨盆骨折同時(shí)存在骨盆前環(huán)和后環(huán)的不穩(wěn)，因此同時(shí)固定前環(huán)和后環(huán)是治療該類(lèi)型骨折的關(guān)鍵點(diǎn)[2]。目前固定前環(huán)措施包括各種類(lèi)型外固定支架、鋼板固定、恥骨支螺釘固定及近些年比較熱門(mén)的內(nèi)置外架（internal fixator，INFIX）技術(shù)等；固定后環(huán)的措施包括后方張力帶接骨板、骶髂螺釘技術(shù)和髂腰固定術(shù)等，各種固定方法均有其優(yōu)劣，其中髂腰固定技術(shù)對(duì)骨盆骨折垂直方向的移位有較好的支撐和復(fù)位作用，INFIX固定對(duì)前環(huán)損傷有較好的穩(wěn)定性，且創(chuàng)傷小等[2-3]?；诖藘?yōu)勢(shì)，本研究總結(jié)了臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的5 例使用前路INFIX固定聯(lián)合后路髂腰固定技術(shù)治療骨盆Tile C型骨折患者的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年4月間臺(tái)州市第一人民醫(yī)院收治的5例Tile C型骨盆骨折患者，其中男2例，女3例，年齡為29～65（42.3±14.8）歲。致傷原因：車(chē)禍傷2例，高處墜落3例。所有患者均為急診入院，入院后監(jiān)測(cè)患者生命體征，抗休克等對(duì)癥支持治療，待病情相對(duì)穩(wěn)定后完善骨盆創(chuàng)傷系列X線片（正位片、出口位及入口位片）及骨盆CT三維重建。根據(jù)Tile分型系統(tǒng)對(duì)骨盆骨折進(jìn)行分型：其中Tile C1.1型3例，Tile C1.2型2例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉滿(mǎn)意后，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腰骶部后正中切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，辨認(rèn)棘上韌帶后剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露人字嵴，向下向外依次暴露髂后上棘和骶髂關(guān)節(jié)。將二枚長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘沿L4、5人字嵴處置入（如骨盆骨折為T(mén)ile C3型，則需剝離雙側(cè)椎旁肌后采用同樣方法置入椎弓根釘）。再于同側(cè)髂后上棘稍后內(nèi)側(cè)，置入一枚低切跡萬(wàn)向椎弓根螺釘，方向?yàn)樽倒旑^指向髂前下棘。采用Shanz釘復(fù)位骨盆后環(huán)旋轉(zhuǎn)畸形及脊柱撐開(kāi)器糾正骨盆的垂直移位，C臂透視確認(rèn)骨盆骨折垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定恢復(fù)后，安裝適當(dāng)塑形后的縱向連接桿。對(duì)于有神經(jīng)受壓癥狀患者要清除骶孔內(nèi)的骨折塊、凝血塊等，以達(dá)到對(duì)神經(jīng)根充分減壓的目的。0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)口常規(guī)放置負(fù)壓引流管一根，逐層縫合皮下組織直至皮膚。

然后取仰臥位，標(biāo)記雙側(cè)髂前上棘、恥骨聯(lián)合及二者之間的髂腹股溝韌帶。常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)切口起點(diǎn)為髂前上棘內(nèi)下方約1 cm處，沿髂腹股溝韌帶方向作2 cm左右短斜形切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織后血管鉗鈍性分離，確認(rèn)深筋膜并切開(kāi)，自縫匠肌與闊筋膜張肌間隙分離至髂前下棘表面，分離過(guò)程中注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。直視下沿髂前下棘內(nèi)外板中間稍偏外用椎弓根開(kāi)口器開(kāi)口，可選用開(kāi)路椎慢慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)入或者探針開(kāi)路，進(jìn)針?lè)较虮３殖瘍?nèi)及頭傾各20°～30°，采用探針確認(rèn)釘?shù)劳耆挥邝墓莾?nèi)外板之間，順著釘?shù)罃Q入長(zhǎng)度7～8 cm的萬(wàn)向椎弓根螺釘。根據(jù)雙側(cè)椎弓根螺釘尾部寬度，取長(zhǎng)度超過(guò)該寬度約4 cm的連接桿，并依據(jù)所在下腹部隆起弧度對(duì)連接桿進(jìn)行塑形，注意塑形弧度要稍微大于體表隆起弧度以免肌肉等組織受壓，開(kāi)骨剝通深筋膜表面皮下隧道，沿隧道插入連接桿，使連接桿弧度朝前下，后擰緊椎弓根螺釘尾，確認(rèn)皮下通道下面肌肉無(wú)明顯受壓、表面皮膚無(wú)凹陷以及釘尾內(nèi)側(cè)髂腰肌無(wú)卡壓后，根據(jù)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的類(lèi)型采用牽引、撐開(kāi)或擠壓分離雙側(cè)骨盆的方式復(fù)位骨折后鎖死尾帽。C臂透視位置滿(mǎn)意后，沖洗手術(shù)切口 后，依次縫合皮下組織直至皮膚，注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)[4]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后48 h視引流情況拔除引流管。本組患者術(shù)后第2天改為半臥位，鼓勵(lì)側(cè)身大小便并開(kāi)始行股四頭肌肌肉功能鍛煉。出院時(shí)叮囑患者術(shù)后每月門(mén)診定期隨訪，一般隨訪時(shí)間為1年，隨訪時(shí)拍攝骨盆創(chuàng)傷系列位片了解骨折愈合情況及雙下肢活動(dòng)情況。根據(jù)患者門(mén)診復(fù)診時(shí)視骨折愈合情況，術(shù)后4～10周可視耐受情況部分負(fù)重，10～12周后可完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)Matta和Tornetta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，骨盆后環(huán)分離移位≤4 mm為優(yōu)，4～10 mm為良，11～20 mm為可，＞20 mm為差。臨床療效評(píng)定：根據(jù)Majeed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者疼痛、站立、坐、性生活及工作恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，＜55分為差[4-5]。

2 結(jié)果

所有患者在術(shù)前均行股骨髁上牽引，骨盆帶臨時(shí)固定。術(shù)前于牽引狀態(tài)下復(fù)查床邊骨盆X片，以了解骨折縱向移位恢復(fù)情況。待患者情況穩(wěn)定后手術(shù)，4例均為傷后7～10 d行手術(shù)，1例合并同側(cè)跟骨骨折患者為傷后第14天行手術(shù)。所有手術(shù)均由同一組主刀醫(yī)師完成，手術(shù)時(shí)間100～160 min，術(shù)中出血量200～750 mL，手術(shù)順序?yàn)橄菼NFIX固定前環(huán)后髂腰固定后環(huán)1例，余病例均先髂腰固定后環(huán)再I(mǎi)NFIX固定前環(huán)。術(shù)中未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)、血管損傷及術(shù)后感染等并發(fā)癥。所有患者傷口均獲得甲類(lèi)愈合，未出現(xiàn)壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染。1例合并同側(cè)跟骨骨折患者同期行內(nèi)固定手術(shù)。5例患者術(shù)后隨訪10～16個(gè)月。術(shù)后X線片均示骨盆骨折復(fù)位滿(mǎn)意，后環(huán)形態(tài)恢復(fù)良好。

根據(jù)Matta和Tornetta評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨盆后環(huán)復(fù)位情況，優(yōu)3例，良2例。3例稍肥胖患者椎弓根釘尾帽刺激不適，但不影響日常生活。所有患者于術(shù)后6個(gè)月取出INFIX，取出INFIX后患者下肢行走、蹲屈功能恢復(fù)滿(mǎn)意。根據(jù)Matta評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)3例，良2例。所有患者術(shù)后功能恢復(fù)良好，末次隨訪時(shí)Majeed評(píng)分：優(yōu)1例，良3例，中1例。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例（33歲女性患者因高處墜落傷致骶尾部疼痛，于傷后7 d行INFIX聯(lián)合髂腰固定術(shù)）

3 討論

骨盆前環(huán)常用的固定方法有：各種類(lèi)型外固定支架、切開(kāi)復(fù)位鋼板固定、恥骨支螺釘固定及INFIX技術(shù)等[5-6]。自20世紀(jì)70年代開(kāi)始外固定技術(shù)治療骨盆骨折發(fā)展迅猛，其使不穩(wěn)定型骨盆骨折的急診救治得到了極大的進(jìn)步，骨盆骨折患者的病死率明顯下降。目前臨床常用骨盆外固定架分兩種：外固定釘置入髂棘的外固定架和外固定釘置入髂前下棘的外固定架。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明髂前下棘置釘外固定架提供的生物力學(xué)穩(wěn)定性比髂棘置釘外固定架更具有優(yōu)勢(shì)[7]。因外固定支架具有操作簡(jiǎn)單、損傷輕的特點(diǎn)，特別是髂棘置釘外固定架被急診骨盆骨折救治廣泛采用。但外固定架存在外固定釘松動(dòng)、針道感染、固定后期穩(wěn)定性降低以及操作時(shí)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是肥胖患者發(fā)生率更高，給患者生活帶來(lái)極大的不方便，同時(shí)要定期進(jìn)行針道的護(hù)理，因而目前不建議骨盆外固定架作為骨盆骨折的終極治療方法[8]。切開(kāi)復(fù)位鋼板固定可以為恥骨支骨折和恥骨聯(lián)合分離提供滿(mǎn)意復(fù)位及良好的固定，只要條件允許，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定應(yīng)該作為此類(lèi)損傷的首選。

Tile C型骨折多為高能量損傷，其前環(huán)骨折以粉碎性多見(jiàn)，直視下切開(kāi)復(fù)位對(duì)骨折塊的剝離范圍大，故鋼板復(fù)位以MIPO間接復(fù)位技術(shù)為主，但此技術(shù)與INFIX同屬相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定方式。導(dǎo)航或者透視輔助下恥骨支螺釘固定是近些年發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)治療技術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需要極高的透視要求或?qū)Ш郊夹g(shù)，因術(shù)中透視次數(shù)明顯增加，不適合臨床大面積推廣[9]。

INFIX椎弓根螺釘固定前環(huán)技術(shù)是2009 年KUTTNER等[10]首先報(bào)道，2012年VAIDYA等[11]對(duì)此技術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)描述，并命名為INFIX。INFIX技術(shù)是一種骨盆前方外固定架內(nèi)置技術(shù)，具體操作為小切口直視下將長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘從髂前下棘水平指向髂后上棘方向置入，因該區(qū)域髂骨內(nèi)外板骨質(zhì)較厚，掌握好進(jìn)針的方向，螺釘一般不易穿出髂骨皮質(zhì)。INFIX技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單方便，軟組織創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，同時(shí)因螺釘之間的連接桿位于下腹部皮下，從而避免了外固定架需定期針道護(hù)理的弊端，亦無(wú)外固定架針道出現(xiàn)感染、松動(dòng)、固定失效等并發(fā)癥的發(fā)生，也不會(huì)對(duì)患者日常生活起居造成明顯影響。因而INFIX技術(shù)適用于前環(huán)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明INFIX較常用骨盆外固定架具有更強(qiáng)的牢固度[12]。但I(xiàn)NFIX最大的并發(fā)癥是股外側(cè)皮神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)極高，發(fā)生率為8%～30%，本研究5例患者均未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，原因一是術(shù)中通過(guò)肌肉間隙仔細(xì)分離可以直達(dá)髂前下棘骨面，釘?shù)篱_(kāi)口及置入椎弓根螺釘時(shí)均可清晰顯露，避免股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；二是本研究樣本量較少，可能存在一定的統(tǒng)計(jì)誤差。INFIX另一常見(jiàn)并發(fā)癥就是釘尾局部皮膚刺激，特別是偏瘦患者，不適感較肥胖患者明顯增強(qiáng)。對(duì)于偏瘦者，螺釘尾部擰入太深易造成血管及股神經(jīng)的損傷[13]。因而VAIDYA等[11]建議肥胖是INFIX的最佳適應(yīng)證。

后環(huán)的不穩(wěn)是Tile C型不穩(wěn)定型骨盆骨折時(shí)骨盆環(huán)垂直不穩(wěn)定的重要因素，常見(jiàn)的引起后環(huán)不穩(wěn)定的骨折類(lèi)型包含髂骨骨折、骶骨骨折以及骶髂關(guān)節(jié)骨折或/和脫位等，因而手術(shù)固定后環(huán)顯得尤為重要。目前固定后環(huán)的方法有：外固定架固定、后方張力帶接骨板、骶髂螺釘技術(shù)、經(jīng)髂骨內(nèi)固定（Trans-iliac internal fixator，TIFI）髂腰固定術(shù)等[2，14]。其中外固定架、后方張力帶接骨板及經(jīng)髂骨內(nèi)固定均不能提供后環(huán)足夠的垂直穩(wěn)定性。骶髂螺釘要求術(shù)前骨折有良好的復(fù)位，同時(shí)要求術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富及術(shù)中良好的透視技巧，同時(shí)術(shù)中損傷血管神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)較大。已有的生物力學(xué)研究證明，腰髂固定對(duì)骨盆骨折垂直方向的移位有較好復(fù)位和支撐作用，其可以重建和維持骨盆垂直方向的穩(wěn)定性，使骨盆骨折可以獲得術(shù)后的即刻穩(wěn)定，是目前已知最堅(jiān)強(qiáng)的后環(huán)內(nèi)固定方式[15]。本組病例研究也表明腰髂固定聯(lián)合INFIX內(nèi)固定技術(shù)治療Tile C型骨盆骨折可以獲得較為滿(mǎn)意的功能恢復(fù)，Majeed評(píng)分結(jié)果顯示，優(yōu)良比例為4/5，和其他研究者報(bào)道的結(jié)果近似[16]。由于INFIX聯(lián)合髂腰固定可以提供前后環(huán)良好的生物力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后患者即可在無(wú)痛的輔助下進(jìn)行床上活動(dòng)，并可早期下地開(kāi)始負(fù)重。本組所有患者均在術(shù)后第2天拔除引流管后改為半臥位，鼓勵(lì)床上側(cè)身，術(shù)后4周在扶拐或者助行器的幫助下下地部分負(fù)重，10～12周可完全負(fù)重。相比后方張力帶接骨板及骶髂螺釘固定，或前環(huán)骨盆重建鋼板固定技術(shù)可更早期下地活動(dòng)，避免臥床時(shí)間過(guò)久帶來(lái)諸多的并發(fā)癥。

本研究還存在以下不足之處：第一，該類(lèi)型骨折的樣本量少，隨訪時(shí)間不足。第二，缺乏對(duì)照組，無(wú)BMI超重病例。第三，缺乏Tile C3型嚴(yán)重骨折的病例。

采用INFIX固定前環(huán)結(jié)合髂腰固定后環(huán)的支撐技術(shù)治療Tile C型骨盆骨折，具有手術(shù)時(shí)間較短、創(chuàng)傷相對(duì)較小，操作安全等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有鋼板切復(fù)內(nèi)固定術(shù)后護(hù)理方便、不影響正常生活以及固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式復(fù)位固定后縱向及橫向的張力及壓力得到很好的限制，多個(gè)平面得到穩(wěn)定，患者可早期的下地活動(dòng)。筆者認(rèn)為INFIX固定前環(huán)結(jié)合髂腰固定后環(huán)的支撐技術(shù)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定Tile C型骨盆骨折患者治療的選擇方式之一。