劉西飛

（四川省德陽腫瘤醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

近年來，微創(chuàng)技術的應用、臨床醫(yī)師經(jīng)驗的積累及水平的提高，使得腹腔鏡等微創(chuàng)手術的推廣成為新的外科治療趨勢。臨床公認腹腔鏡手術為膽囊疾病手術治療的“金標準”，與開腹手術比較其優(yōu)勢顯著；然而有學者提出手術同時存在膽漏、膽道損傷、內(nèi)臟熱損傷等并發(fā)癥，為進一步明確腹腔鏡手術治療急性結石性膽囊炎的應用價值，筆者選取我院近兩年收治的70 例急性結節(jié)性膽囊炎患者作為研究對象，分別給予腹腔鏡手術、開放手術，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法自我院2016 年7 月至2018 年7月收治的急性結石性膽囊炎患者中隨機抽取70 例。均經(jīng)腹部B 超確診，符合《中西醫(yī)結合治療膽系疾病診療標準》[1]相關標準。排除重要臟器嚴重功能障礙、手術禁忌癥患者。按照隨機數(shù)字表達法分為觀察組（35 例）與參考組（35 例）。觀察組：男17例，女18 例，年齡21-70 歲，平均（56.38±2.08）歲；病史1-21 年，平均（10.29±3.22）年。參考組：男17 例，女17 例，年齡22-70 歲，平均（56.38±2.56）歲；病史1-20 年，平均（10.37±3.19）年。研究符合醫(yī)學倫理流程及知情同意原則，兩組臨床資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較。

1.2 方法

參考組：行開腹手術，連續(xù)硬膜外麻醉，于上腹部直肌做一切口，徹底分離膽囊與周圍組織粘連，使膽囊及三角區(qū)徹底顯露；確定膽囊管解剖位置后分離處理并切。若粘連較為嚴重、則于膽囊底部，將膽囊腔做一切口（長度0.5-1 cm），通過此切口吸凈膽囊內(nèi)容物（膽囊、膽汁），在探針引導下，找尋膽囊內(nèi)口、膽囊腔，并分離膽囊管；明確膽囊管、肝總管及膽總管間相互關系，切斷膽囊管（于膽總管近端0.5 cm 切斷），近端結扎、縫扎[2]。切除膽囊前、后壁（距離肝臟組織0.5 cm 處進行），術后常規(guī)處理。觀察組接受腹腔鏡手術治療，氣管插管全麻，仰臥體位，常規(guī)建立CO2氣腹，常規(guī)四孔法操作，常規(guī)置入腹腔鏡。電剪、電凝鉤緊貼膽囊行銳性分離粘連，充分顯露萎縮變形的膽囊，尤其是Calot 三角（可用抓鉗按壓周圍組織，朝上推壓近壺腹部至膽囊體部），清晰顯示“管一壺腹”，于鈦夾鉗閉膽囊動脈、膽囊管后將膽囊切開。若三角區(qū)分離難度大、無法顯露膽囊管甚至膽囊管萎縮成纖維條索，可以逆行切除術切除。手術后于肝下放置負壓引流管，其余處理與參考組相同[3]。

1.3 觀察指標

①記錄兩組術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院期間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況；②術后24 h、48 h、72 h 時，以VAS 評分評價患者疼痛情況，0-10 分代表無痛-劇烈疼痛，分數(shù)越高則疼痛越嚴重。③出院時，以SF-36 評分評價患者生活質(zhì)量，量表由8 個方面組成，粗分換算為標準分，滿分100分，分數(shù)越高則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、VAS 評分及SF-36 評分使用（）表示，符合正態(tài)分布，以t檢驗分析對比；并發(fā)癥發(fā)生率以χ2檢驗分析對比。P＜0.05 為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、肛門首次排氣時間、術后住院時間、手術費用比較

觀察組術中出血量明顯少于參考組，肛門首次排氣時間、術后住院時間明顯短于參考組，手術費用明顯高于參考組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中出血量、肛門首次排氣時間、住院時間比較（）

表1 兩組術中出血量、肛門首次排氣時間、住院時間比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術后1 例膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%；參考組術后2 例腹腔感染、4 例切口感染、2 例腹腔積液，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%，兩組比較有統(tǒng)計學意義（χ2=6.248，P=0.012）。

2.3 兩組VAS 評分比較

觀察組術后24 h、48 h 及72 h 時VAS 評分均明顯低于參考組，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組SF-36 評分比較

觀察組術后SF-36 評分為（87.10±3.05）分，參考組術后SF-36 評分為（70.10±3.33）分，來兩組比較有統(tǒng)計學意義（t=22.272，P=0.000）。

3 討論

急性膽囊炎明顯水腫、充血，術中膽囊張力較高、在行夾持等操作時難度較大，稍不注意即可引起系列并發(fā)癥，因此以往臨床將急性膽囊炎作為腹腔鏡手術禁忌癥。然而近年來隨著腹腔鏡技術的不斷改進，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術、胰十二指腸切除術等復雜高難度手術成功開展，腹腔鏡下急性膽囊炎手術已經(jīng)不受時間限制[4]。本次研究中，觀察組術后出現(xiàn)1 例膽漏（術后分析認為與術中解剖不當引起），然而并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于參考組，且患者術后SF-36 評分明顯高于參考組（P ＜0.05），證明與開放手術比較，腹腔鏡下手術在減少并發(fā)癥、改善患者術后生活質(zhì)量方面更加具有優(yōu)勢。然而，為了降低術后并發(fā)癥，手術者要不斷提高自身技術水平、工作經(jīng)驗，術中耐心、仔細的解剖分離，術后酌情放置腹腔引流管，保證手術的安全性[5]。觀察組患者術中出血量、術后肛門首次排氣時間、術后住院時間明顯少于參考組，且術后不同時間VAS評分明顯低于參考組（P＜0.05），由此可見，腹腔鏡下膽囊切除術優(yōu)勢更加明顯，能夠有效緩解患者疼痛。需注意，本次研究中，觀察組手術費用明顯高于參考組（P＜0.05），因此在手術方式的選擇中，除了需掌握手術時機、指征外，需將患者經(jīng)濟水平作為一項考慮。有學者提出急性結石性膽囊炎手術時機尚未完全明確，術后72 h 后進行手術并無益處，本次研究并未對患者手術時機進行區(qū)分研究，因此尚需進一步研究驗證[6]。

總之，腹腔鏡下手術治療急性結石性膽囊炎具有術中失血量小、創(chuàng)傷小，術后恢復快、疼痛輕等優(yōu)勢，對患者生活質(zhì)量的提高亦有顯著意義。