徐 強(qiáng)，冀曉娜，張朝暉△

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300250； 2. 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193)

中醫(yī)藥學(xué)是一個(gè)偉大的寶庫，我國幅員遼闊的地域則賦予了其獨(dú)特的流派特色。明清時(shí)期隨著外科病證理論知識(shí)的提高和外科手術(shù)療法的廣泛應(yīng)用，各種外科學(xué)術(shù)流派如雨后春筍般的出現(xiàn)，但這些學(xué)術(shù)流派主要集中于以江蘇為主的中國南方地區(qū)，具有一定的地域局限性。與南方相比，北方地區(qū)中醫(yī)外科特點(diǎn)則不甚明顯。直到清末民初，津沽地區(qū)出現(xiàn)了一支獨(dú)特的瘡瘍學(xué)術(shù)流派，在創(chuàng)始人高思敬引領(lǐng)下，使得我國北方地區(qū)的中醫(yī)外科出現(xiàn)了蓬勃發(fā)展的勢頭。

津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派創(chuàng)始人高思敬(1850-1925)，號憩云，江蘇江陰人，光緒年間在天津應(yīng)診10余年，對腦疽、流注、疔毒、走黃等癥狀多獲奇效，被譽(yù)為“津門華佗”。著有《高憩云外科全書十種》，包括《外科醫(yī)鏡》《外科三字經(jīng)》《外科六氣感證》《外科問答》《逆癥匯錄》《運(yùn)氣指掌》《五臟六腑圖說》(實(shí)只7種)[1]。高思敬在書中記載了諸多有效實(shí)用的方劑、治療手段及理念，如火針刺破促膿外出，洞式切口避免創(chuàng)面過早閉合等，均對后世中醫(yī)外科具有較大的指導(dǎo)意義，直接促進(jìn)了“給邪出路”經(jīng)典理論的形成。通過對津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派及高思敬學(xué)術(shù)思想研究發(fā)現(xiàn)，津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的形成具有多種特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在醫(yī)風(fēng)建立、醫(yī)術(shù)傳承以及西學(xué)影響等方面，現(xiàn)敘述如下。

1 醫(yī)風(fēng)建立——基于下層文化的耿直醫(yī)風(fēng)

津沽地區(qū)地處九河下梢，交通樞紐；漕運(yùn)碼頭，河海相通；五方雜處，南北文化交匯，東西文化相生，上層雅文化與下層俗文化在這里融合[2]。高思敬行醫(yī)之地位于天津市西門外，此地為窮苦人集中之地且多土娼，因此外科疾患多發(fā)。高思敬在此地長期行醫(yī)過程中多與下層群眾接觸，遍閱其疾苦，形成了不畏權(quán)勢、愛管閑事、注重人氣的性格和耿直的醫(yī)風(fēng)。若某病視之可治，則不問價(jià)錢高低，一律盡心施治，時(shí)而資助銀錢免收診費(fèi)，甚至深夜出診，與病人同寢；若病入膏肓則堅(jiān)辭不治，并告知病家速備后事，“非為索謝也，實(shí)無法以救之”[3]。此外，高思敬對庸醫(yī)誤診深惡痛絕，書中多直白以“門外漢”“喪心病狂”批之。并對患者求醫(yī)亦有較為嚴(yán)苛的要求，除非無藥可救，否則前來就診不可隨意更換醫(yī)生，指出此乃避免導(dǎo)致病情延誤而非控制病人圖財(cái)：“……今張明李，人將摸著頭腦，而汝已就他處，一再更易，效由何見？[3]”“非徒利也，實(shí)欲救其命耳”[3]。

高思敬為人耿直，剛正不阿，著書立說方面亦是如此。古之醫(yī)家論述醫(yī)案，大多對于醫(yī)好之病大書特書，而對于未能治愈的疾病則只字不提，即便偶有提及也是多為自己辯護(hù)，怪病人調(diào)攝不周。高思敬在《外科醫(yī)鏡》中所記述既有精心治療而痊愈的驗(yàn)案，亦有未能治好且留給后人參考的逆案。383例醫(yī)案中，治愈331例，死亡49例，失訪3例，所有治療過程均有明確記載。這其中醫(yī)好自是醫(yī)好，未醫(yī)好亦直言未醫(yī)好。對于部分因運(yùn)氣治好之疾病，事后亦深刻思索其不足，時(shí)刻告誡自己切忌孟浪從事；對于因自己失誤所致病人死亡亦直言不諱：“抑或粗心，認(rèn)癥不真，致有此錯(cuò)，至今思之猶慚恨無地。[3]”此外，甚至將臨床中誤診誤治導(dǎo)致病人死亡的24例病案集中匯編為《逆癥匯錄》一書，書中將治療經(jīng)過每每從頭至尾詳細(xì)敘述，甚至多次進(jìn)行隨訪，探究患者死亡原因。這其中不但將有效的方劑及治法記錄在案，無效的方劑及治法亦記錄在案，力求還原當(dāng)時(shí)治療的真實(shí)情景，誤診病例之多、記載之詳細(xì)令人嘆服，可謂開辟了近代中醫(yī)外科誤診學(xué)之先河。

2 醫(yī)術(shù)傳承——基于同姓同籍的學(xué)術(shù)私淑

表1顯示，在研究高思敬著作過程中發(fā)現(xiàn)，其對于清末中醫(yī)外科心得派創(chuàng)始人高秉鈞有著超乎尋常的傾慕與效仿，盛贊其人“辨證確有見地”“臨證多而閱歷深”[3]。此外，他所著《高憩云外科全書十種》中載有308首方藥，均為“閱書百余種，得方不下萬計(jì)，其試而有效者”[3]，而這其中《瘍科心得集》中46首方藥被原封不動(dòng)記載，占全書的14.9%。不僅如此，在書籍的編寫體例以及對多種外科疾病的認(rèn)知、內(nèi)外治法方面，高思敬抑或多或少受到高秉鈞之影響，甚至在部分疾病當(dāng)中針對高秉鈞的觀點(diǎn)進(jìn)行了修正。

表1 高思敬與高秉鈞對外科疾病認(rèn)識(shí)相似度對比一覽表

通過進(jìn)一步考證發(fā)現(xiàn)，高思敬與中醫(yī)外科心得派創(chuàng)始人高秉鈞同為高姓且同為無錫籍貫。雖然高思敬長期于天津地區(qū)行醫(yī)，但其年少學(xué)習(xí)地區(qū)均在無錫，受當(dāng)?shù)蒯t(yī)家影響極大。由于明清江南地區(qū)中醫(yī)外科學(xué)家對于醫(yī)學(xué)典籍的研究極為重視，許多醫(yī)家通過對前人醫(yī)學(xué)成就的總結(jié)，并結(jié)合個(gè)人的臨證經(jīng)驗(yàn)，編撰了大量的醫(yī)籍。而高思敬所在時(shí)代恰恰能夠接觸到眾多古典醫(yī)籍。從《外科醫(yī)鏡·子部·看書不為書泥論》中可知，高思敬讀書之仔細(xì)令人嘆服，且一針見血地批駁了眾多外科醫(yī)籍中的不足，如《全生集》“立方偏執(zhí)”[3]；《衛(wèi)生集》“僅有黃芪、四物兩方”[3]，對于陰證治療有弊；《東醫(yī)寶鑒》“議少方多”[3]，《大成》《典林》《類志》“鮮所發(fā)明，第備參稽而已”[3]；《醫(yī)宗說約》“言簡意賅，惜敘癥不多”[3]；《外科金鑒》“篇章漫衍……藥味幽僻”[3]等，而卻稱高秉鈞“清機(jī)流利，一片神行，最為世所推重”[3]。因此可以推測，高思敬具有接觸高秉鈞學(xué)術(shù)思想得天獨(dú)厚的便利條件，同時(shí)在博覽全書和廣泛臨證之后認(rèn)可了高秉鈞的學(xué)術(shù)思想，從而間接私淑其部分理論及方法，并加以利用、發(fā)展和傳播。

3 西學(xué)影響——中西并重，以效為度

高思敬在天津地區(qū)行醫(yī)所在時(shí)代為清末光緒年間至民國初期，此時(shí)中國政局動(dòng)蕩，外憂內(nèi)患嚴(yán)重，天津作為最早一批通商口岸對外開放，西方醫(yī)學(xué)迅速傳入，中醫(yī)學(xué)尤其是中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展受到嚴(yán)重沖擊。由于外科疾病多有污穢，百姓皆視為小道，薄而不為，造成中醫(yī)外科“高尚者不屑學(xué)，迂拘者不能學(xué)，心粗者不可學(xué)，膽小者不敢學(xué)，明敏者不專學(xué)，即有一二學(xué)者，類都家傳衣缽，或襲取成方，為衣食之謀，鮮肯深造”[3]的腐敗之勢。天津地區(qū)由于專于中醫(yī)外科者甚少，因此基礎(chǔ)甚為薄弱，相比而言西醫(yī)手術(shù)則百姓多樂于接受，雖時(shí)有誤割致人死傷發(fā)生，仍趨之若鶩。

在此背景下，高思敬依然勤于中醫(yī)外科之法，但對于西醫(yī)知識(shí)從不排斥。在《外科問答》一書中甚至言西醫(yī)之技“果出我上，乃我同胞幸福”[3]，對于西醫(yī)學(xué)解剖、藥物等精妙之處亦予肯定。如對西醫(yī)治療燙傷時(shí)辨別致傷物質(zhì)、燙傷部位贊以“審證周到”“此中醫(yī)不及西醫(yī)處，當(dāng)取法焉”[3]。但亦指出不可盲目舍己從人，中西醫(yī)“惟并重之”。高思敬所著《五臟六腑圖說》一書將《內(nèi)經(jīng)》、西醫(yī)以及王清任三者對于臟腑的理解逐一畫圖示之，并加以詳細(xì)說明，無偏無倚，力求為后學(xué)進(jìn)一步研究提供詳實(shí)資料。同時(shí)，善于將西醫(yī)學(xué)相關(guān)解剖知識(shí)運(yùn)用于中醫(yī)外科實(shí)踐當(dāng)中。如在開刀燙火針過程中針對西醫(yī)學(xué)之血脈管(動(dòng)脈)、回血管(靜脈)、微絲管(毛細(xì)血管)進(jìn)行細(xì)心體驗(yàn)并指出“碰傷微絲管，血每后膿而出……碰傷血脈管或回血管，血必先由膿旁流出，較膿猶涌，其血常多膿兩倍。[3]”在刀針使用方面，指出刀針應(yīng)以效為度，因癥用之，不可偏廢。通過臨床實(shí)踐指出，西醫(yī)刀割無法精準(zhǔn)判斷膿腔深度，在膿淺皮薄部位尚可刀割，而膿深處需用火針烙刺，避免碰傷血絡(luò)，對于火針的使用結(jié)合升丹藥捻治療膿腫，能取得“十?dāng)?shù)日收功”之效。此外，高思敬在吸取西醫(yī)刀具制法巧妙地設(shè)計(jì)制作了一套如“膿車”(膿出不爽用之)“喉錀”(喉間癰毒用之)等12件外科瘡瘍手術(shù)器械，其中大、小薄口刀與現(xiàn)代外科手術(shù)刀別無二致。

綜上所述，在清末特殊的歷史背景下，津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的創(chuàng)立和發(fā)展是基于高思敬將自身私淑所學(xué)，通過深入天津民間下層實(shí)踐，同時(shí)結(jié)合當(dāng)?shù)刈陨憝h(huán)境及早期傳入的西醫(yī)學(xué)知識(shí)而來，是受多種因素綜合影響的結(jié)果。津沽瘡瘍學(xué)術(shù)流派的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了天津乃至北方地區(qū)中醫(yī)外科發(fā)展的不足，同時(shí)對于中西醫(yī)結(jié)合外科的發(fā)展起到了一定推動(dòng)作用，值得進(jìn)一步繼承發(fā)展和深入研究。