向運華 羅家琪

[摘 ? ?要] 在“精準(zhǔn)扶貧”政策背景下，作為解決因病致貧的重要制度，我國大病保險制度實施以來取得了一定的效果，成為了連接政府和貧困人口的紐帶。我國各地區(qū)根據(jù)地方實際，相繼研究出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險基本政策，并針對建檔立卡貧困人口實施了優(yōu)惠政策。我國大病保險制度效果雖然顯著，但也存在著對貧困人口宣傳力度不夠、醫(yī)保統(tǒng)籌層次不高、扶貧資金籌集水平低、制度保障機制不健全等問題。在“精準(zhǔn)扶貧”大背景下，應(yīng)該將大病保險制度和貧困人口的需求相結(jié)合，充分發(fā)揮大病保險的脫貧作用。

[關(guān)鍵詞] 大病保險;精準(zhǔn)扶貧;社會保障

[中圖分類號] C913.7 ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ?[文章編號] 1002-8129（2019）12-0038-12

一、引言與文獻(xiàn)綜述

精準(zhǔn)扶貧是新時代黨和國家工作關(guān)注的重點內(nèi)容，自2013年以來，我國出臺了多項扶貧政策，也取得了一定成效。根據(jù)國務(wù)院扶貧辦的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年底，我國貧困人口由2012年的3046萬人減少至1660萬人，下降了45.5%。然而，因重大疾病而導(dǎo)致的返貧問題卻構(gòu)成了鞏固精準(zhǔn)扶貧成果的一大制約因素。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公開數(shù)據(jù)顯示，2018年，在脫貧幫扶對象中，因病致貧返貧占40%以上。大病保險作為解決居民因病致貧的重要措施，在扶貧路上發(fā)揮著重要作用。2012年8月，國家發(fā)展和改革委等6部委發(fā)布了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號，以下簡稱《意見》），針對農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)重的問題，明確提出要建立大病保險制度，報銷比例不低于50%，要求各地先行試點，逐步推開。2015年，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》提出，在2015年底前所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人群應(yīng)被納入大病保險范圍。銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人在新聞發(fā)布會上透露，2018年底，我國大病保險已經(jīng)覆蓋11.29億城鄉(xiāng)居民，實際報銷比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上平均提升了10～15個百分點。2019年國務(wù)院《政府工作報告》提出，要將居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險;降低并統(tǒng)一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%。盡管大病保險從開始到現(xiàn)在已經(jīng)取得較為明顯的成果，極大地減輕了城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，在精準(zhǔn)扶貧工作中發(fā)揮了重要的作用，但不可否認(rèn)的是，由于建立時間還不長，我國大病保險制度仍然不完善，還存在著諸多問題。

關(guān)于保險助推扶貧的問題，江潔（2018）將我國保險業(yè)精準(zhǔn)扶貧途徑分為農(nóng)業(yè)保險扶貧、民生保險扶貧、大病保險扶貧和增信融資扶貧等四類，認(rèn)為政府應(yīng)該對這些路徑進(jìn)行優(yōu)化，才能為扶貧提供支持[1] 70-71。對于保險精準(zhǔn)扶貧的功能，吳傳清等（2018）認(rèn)為其主要表現(xiàn)在風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁與分散、經(jīng)濟補償與給付等方面[2] 96-102。李倩（2016）分析了保險業(yè)精準(zhǔn)扶貧工作的瓶頸，認(rèn)為保險扶貧知識不足、沒有配套政策支持、激勵機制欠缺、適用人才缺乏是制約保險扶貧發(fā)展的原因，全社會應(yīng)該進(jìn)行廣泛宣傳動員，提升大家的投保意識，同時應(yīng)該創(chuàng)新醫(yī)保扶貧制度，確保群眾享受到大病保險帶來的好處[3] 46-47。李玉華（2017）認(rèn)為在扶貧中保險機制非常重要，有關(guān)部門應(yīng)該充分考慮如何采取有效措施才能讓保險更好地參與精準(zhǔn)扶貧[4] 87-91。關(guān)于大病保險研究，吳海波等（2019）提出應(yīng)在科學(xué)界定大病的基礎(chǔ)上，逐步降低大病費用認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在現(xiàn)有報銷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高不同等級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，并逐步提高報銷封頂線，有條件的地區(qū)可考慮不設(shè)封頂線，同時可以讓更多的特藥、進(jìn)口藥和罕見病用藥等逐步納入大病報銷范圍[5] 18-20，24。徐維維等（2019）利用寧夏農(nóng)村地區(qū)入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，模擬比較大病保險報銷前后居民自付費用水平、家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生風(fēng)險及其在人群中分布的變化，發(fā)現(xiàn)災(zāi)難性衛(wèi)生支出對于貧困家庭來說更加集中，并且窮人比富人從大病保險中受益更多[6] 23-26。詹長春等（2016）從橫向和縱向兩個維度評估了各地大病保險的經(jīng)濟補償能力，提出應(yīng)該加強政策的頂層設(shè)計，強化醫(yī)療費用的控制，積極構(gòu)建穩(wěn)定的籌資機制[7] 15-21。當(dāng)前大部分的研究都是從大病保險的模式、運行機制和效果出發(fā)進(jìn)行的，將大病保險政策與精準(zhǔn)扶貧相結(jié)合的研究并不多。鑒于此，本文對大病保險助力解決精準(zhǔn)扶貧的困境進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對策建議。

二、大病保險助推精準(zhǔn)扶貧的現(xiàn)狀

為了減少群眾因病致貧，2012年國家發(fā)展改革委等6部門印發(fā)《意見》，要求利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，如果發(fā)生大額醫(yī)療費用，應(yīng)該對扣除基本醫(yī)保后剩余由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費用提供保障。在參合（保）群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。從2012年開始試點建立，到2015年實現(xiàn)制度全覆蓋，再到當(dāng)前，大病保險制度也在不斷調(diào)整與完善。當(dāng)前，我國各省大病保險的支付比例均到達(dá)60%以上，報銷比例相較于之前也提高了10～15個百分點。從目前實施情況來看，我國各地大病保險方案存在著地區(qū)差異。下面將對各省大病保險制度進(jìn)行整理，先從保障對象、覆蓋范圍和保障水平三個角度分析城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施現(xiàn)狀，再總結(jié)各省針對建檔立卡貧困人口大病保險給予的優(yōu)惠政策，以探究我國大病保險助推精準(zhǔn)扶貧的現(xiàn)狀。

（一）城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施現(xiàn)狀

從保障對象看，各地區(qū)大病保險保障對象和《意見》基本一致，但有少數(shù)省份和地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況加大了保障對象的范圍（見表1）。湖南、吉林等少數(shù)省份擴大了保障對象，將城鎮(zhèn)職工參保人員納入保障范圍。

大病保險指的是當(dāng)參保人發(fā)生大病而產(chǎn)生高額醫(yī)療費用時，在經(jīng)過醫(yī)保報銷后對個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用提供保障。高額醫(yī)療費用，指的是超過城鄉(xiāng)居民可支配收入的醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的合理的醫(yī)療費用（可規(guī)定不予支付的事項）。在我國大部分省份是以合規(guī)醫(yī)療費用作為保障范圍，即當(dāng)?shù)氐摹叭竽夸洝雹僮鳛榻缍?biāo)準(zhǔn)。但有些地區(qū)為了提高重大疾病的保障水平也將一些治療效果較好的臨床藥物列入了報銷范圍，例如浙江就將阿達(dá)木單抗等28種藥品納入保障范圍。還有一些省份，比如上海，是以病種作為保障依據(jù)，以重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類疾病為突破口起步，在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自付的費用，由居民大病保險資金報銷55%。寧夏、廣西等省份則規(guī)定了不能報銷的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。甘肅和山西則采取了二次報銷政策，當(dāng)超過了一定費用后，進(jìn)行再次報銷（見表2）。

就起付線而言，除了上海是因為以病種為依據(jù)不設(shè)置起付線之外，其他地區(qū)大病保險起付線大都是根據(jù)城鄉(xiāng)居民的收入確定。對于封頂線，部分省份在省級指導(dǎo)文件中明確了大病保險封頂線具體數(shù)額，比如山東和河南;還有一些明確規(guī)定不設(shè)置封頂線，比如北京;部分省份的指導(dǎo)文件沒有規(guī)定封頂線具體數(shù)額，統(tǒng)籌地區(qū)自主設(shè)置封頂線，如山東等?！兑庖姟分幸?guī)定大病保險實際支付比例不低于50%，通過統(tǒng)計，全國幾乎所有地區(qū)都符合這一指導(dǎo)原則，如表3。

（二）貧困人口大病保險實施現(xiàn)狀

2018年，國家醫(yī)療保障局、財政部、國務(wù)院扶貧辦印發(fā)《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》，明確到2020年農(nóng)村貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。針對大病保險，方案提到“對農(nóng)村貧困人口要加大大病保險的傾斜力度，起付線降低50%，提高支付比例5%，并逐步提高并取消封頂線”。由此可見，要做好精準(zhǔn)扶貧工作，完善大病保險政策必不可少。表4整理了各省目前建檔立卡貧困人口大病保險的優(yōu)惠政策。

三、大病保險助推精準(zhǔn)扶貧中存在的問題

（一）向貧困人口宣傳的力度不夠

很多城鄉(xiāng)居民尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村居民，由于當(dāng)?shù)乇ｋU服務(wù)機構(gòu)較少，保險覆蓋率較低，且其自身文化程度不高，對政策的敏感度也較低，所以他們的投保觀念一直以來都比較薄弱，沒有購買保險的習(xí)慣，對于大病保險知之甚少。因此，可能會導(dǎo)致貧困居民在發(fā)生疾病時，由于費用問題而延遲就醫(yī)，或是自己支付本可由大病保險報銷的費用，最終導(dǎo)致因病致貧。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低

根據(jù)全國各地區(qū)大病保險最新政策，大部分地區(qū)仍然是市級統(tǒng)籌，省級統(tǒng)籌地區(qū)占少數(shù)。對貧困人群來說，統(tǒng)籌層次低，當(dāng)遭受大病困擾時，在異地就醫(yī)和結(jié)算就會多有不便，而且也在無形之中使得商業(yè)保險機構(gòu)的工作量和難度增加，沉沒成本支出過大，造成資源浪費。除此之外，還會降低大病保險的基金分配能力，使得大病保險基金難以支付過高的醫(yī)療費用。另外，由于目前大部分地區(qū)都是市級統(tǒng)籌，而各個市經(jīng)濟發(fā)展水平不一，醫(yī)療服務(wù)水平和報銷標(biāo)準(zhǔn)不同，報銷醫(yī)療費用也會存在差異。經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)的保障水平要遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)地區(qū)，但經(jīng)濟不發(fā)達(dá)地區(qū)的居民往往收入水平比較低，對大病保險的需求也會更高，這就加大了醫(yī)療保障待遇的差距，影響了不同地區(qū)政策的公平性，既不利于分散和降低風(fēng)險，也不利于在貧困不發(fā)達(dá)地區(qū)實現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧。

（三）籌資水平低，扶貧資金精準(zhǔn)化受到影響

國家規(guī)定在籌集大病保險基金時，應(yīng)根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、大病發(fā)生率、基本醫(yī)療保險補償水平等因素確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不一，所以在大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)上沒有統(tǒng)一的規(guī)定。我國目前有約定籌資金額和籌資比例兩種籌資方式（如表5），且大多數(shù)地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)都在15～40元/人，只有個別省份如吉林、青海能達(dá)到40元/人。而且很多地區(qū)的籌資水平與保障水平不匹配，如籌資水平較低，但在大病保險報銷時卻沒有設(shè)置封頂線，使得醫(yī)?；鹈媾R沉重的壓力。

我國目前的大病保險資金主要來源渠道還是基本醫(yī)療保險基金劃撥，只有少數(shù)省份是來自政府撥款（如表6）。隨著我國人口老齡化加劇、經(jīng)濟增長放緩、醫(yī)療支出快速上漲等不利因素出現(xiàn)，我國未來醫(yī)療保險基金將面臨巨大壓力，可能會出現(xiàn)赤字，屆時扶貧資金的精準(zhǔn)化將會受到影響。在這一背景下，拓寬籌資渠道非常必要。

（四）合作機制不健全，缺乏有效監(jiān)管

大病保險制度涉及的主體包括參保群眾、保險公司、醫(yī)療機構(gòu)和政府。只有保證大病保險與各項制度有效對接，才能更好地發(fā)揮民生保障作用，落實精準(zhǔn)扶貧政策。目前我國政府對商保機構(gòu)承辦大病保險缺少一套完整的運行與監(jiān)督管理辦法，有些地方政府在公開招標(biāo)前就已經(jīng)頒布大病保險規(guī)范文件，并且在制定賠付標(biāo)準(zhǔn)時沒有結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況，導(dǎo)致協(xié)調(diào)出現(xiàn)問題，運營出現(xiàn)虧損。對商業(yè)保險機構(gòu)來說，有些企業(yè)過于關(guān)注市場利益，互相采用不正當(dāng)競爭手段，這就違背了大病保險的基本原則。除此之外，由于醫(yī)療機構(gòu)和商保機構(gòu)在利益方面不是共同體，所以商保機構(gòu)對于一些醫(yī)療行為和費用收取等無法實行有效監(jiān)管，這種信息不對稱往往會導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)濫用藥物等現(xiàn)象，從而助推醫(yī)療費用的快速不合理增長。

四、完善大病保險助推精準(zhǔn)扶貧的對策建議

（一）提高大病保險統(tǒng)籌層次，拓寬籌資渠道

目前各省應(yīng)該在市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次，早日實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療體系，進(jìn)一步完善已經(jīng)建立的異地就醫(yī)即時結(jié)算，使得省內(nèi)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)完整對接，大病保險基金全省統(tǒng)一籌集使用。同時，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，加大對貧困人口的大病保險扶持力度，建立城鄉(xiāng)一體化的大病保險互助制度。

由于目前我國大病保險籌資渠道單一，為了建立穩(wěn)定的籌資機制，可以從以下兩方面著手：一是拓展新的籌資渠道，政府可以通過財政稅收建立大病保險籌資的穩(wěn)定渠道，根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平和人均收入確定恰當(dāng)?shù)睦U費機制，對建檔立卡的貧困人口進(jìn)行適當(dāng)補助;二是建立專門賬戶，統(tǒng)一管理和使用大病保險基金，不斷提高風(fēng)險抵抗能力，確保資金安全。

（二）完善大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)機制

商業(yè)保險機構(gòu)可以和政府一同進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，運用合理的方式，對大病保險資金的超額結(jié)余和政策性虧損進(jìn)行動態(tài)調(diào)節(jié)，以保證可持續(xù)發(fā)展。如果是由于政策變化等原因致使虧損，責(zé)任應(yīng)由政府承擔(dān);如果虧損是由于經(jīng)營管理不善，則應(yīng)由商保機構(gòu)自行承擔(dān)。與此同時，政府相關(guān)部門可以向商保機構(gòu)提供當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)，如近5年貧困人口的醫(yī)療費用增長情況、診療記錄等歷史參數(shù)和數(shù)據(jù)，促進(jìn)商保機構(gòu)與政府協(xié)同合作，科學(xué)設(shè)計合理有效的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。

（三）對貧困人口進(jìn)行精準(zhǔn)化管理，加大保健和參保宣傳

由于農(nóng)村貧困人口對健康保障的認(rèn)知度較低，有的長期存在不良習(xí)慣，很容易轉(zhuǎn)化為大病隱患。商保機構(gòu)可以組建專門的工作隊伍，同當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療隊伍一起對貧困人口進(jìn)行大病保險宣傳，普及預(yù)防疾病知識，提升人們的大病保險意識。定期邀請專家對貧困地區(qū)居民進(jìn)行健康診療服務(wù)，當(dāng)貧困人口的健康意識提高之后，可以降低患大病風(fēng)險，從而減少因病致貧的發(fā)生。在宣傳形式方面，可以通過向貧困人口介紹受益群眾的案例、播放大病保險扶貧紀(jì)錄片，制作宣傳手冊、發(fā)布廣播等方式進(jìn)行宣傳，在偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)還可以增設(shè)保險機構(gòu)服務(wù)站點。同時，商保機構(gòu)可以通過微信公眾號、支付寶平臺等進(jìn)行大病保險推廣，使群眾利用這些平臺查詢賠付動態(tài)等信息。

（四）完善大病保險監(jiān)管機制

完善監(jiān)管體制不僅僅只是針對單一主體，應(yīng)該還包括對商保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和參保群眾的監(jiān)管。對于商保機構(gòu)的監(jiān)管來說，應(yīng)該以保證參保群眾保險利益和提升承辦的績效為目的，重點關(guān)注這幾個方面：商保機構(gòu)的承辦資質(zhì)、承辦和投標(biāo)行為的合法性、保險基金使用的合理性、信息安全保障能力。在監(jiān)管渠道上，要建立完善的線上和線下投訴受理渠道;對于醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該將提升醫(yī)療技術(shù)水平和控制醫(yī)療費用增長為目標(biāo)，關(guān)注小病大治、騙取醫(yī)?；稹⑦^度醫(yī)療等行為，加強對醫(yī)療服務(wù)水平的監(jiān)管;對于參保群眾，應(yīng)通過宣介違規(guī)處置結(jié)果等辦法開展警示教育，杜絕騙保等行為。

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[責(zé)任編輯：胡 ?梁]

Abstract： In the context of "targeted poverty alleviation" policy， as an important system for solving poverty caused by illness， China's critical illness insurance system has made certain results achievements its implementation， and has become a link between the government and the poor. Based on local realities， various regions in China have successively studied and introduced basic policies for urban and rural residents' critical illness insurance， and implemented preferential policies for the filing of the poor. Although the effect of China's critical illness insurance system is significant， there are also problems such as insufficient publicity to the poor， low level of medical insurance coordination， low level of poverty alleviation funds， and inadequate institutional guarantee mechanism. In the context of "targeted poverty alleviation"， the critical illness insurance system and the needs of the poor should be combined to give full play to the role of the critical illness insurance in poverty alleviation.

Keywords： Critical Illness Insurance; Targeted Poverty Alleviation; Social Security