馮琳

摘 要：隨著我國失能老人人口的增加，長期護(hù)理保險(xiǎn)作為專為失能人群提供專業(yè)照護(hù)保障的制度，其獨(dú)特性重要性越發(fā)凸顯，而我國長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展尚處于起步階段，許多問題還亟待解決，其中長護(hù)險(xiǎn)制度中的籌資機(jī)制構(gòu)建是確保長期護(hù)理保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行發(fā)展的基礎(chǔ)和保障。因此文章從長護(hù)險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的理念出發(fā)，借鑒國外長護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和分析我國試點(diǎn)地區(qū)不足，提出我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制未來的發(fā)展方向。

關(guān)鍵詞：失能;長期護(hù)理保險(xiǎn);籌資機(jī)制

一、引言

隨著我國人口老齡化、高齡化程度的加深，我國失能失智老年人口數(shù)量也呈遞增趨勢，目前失能人口已超4000萬。并且因?yàn)?0年代末開始實(shí)行的計(jì)劃生育政策使得“4-2-1”的核心家庭越來越多，傳統(tǒng)家庭功能弱化（中國老齡科學(xué)研究中心課題組，2011），老人的照料問題給家庭帶來的巨大壓力。

而解決我國家庭照護(hù)功能不足的狀況，社會力量的作用就至關(guān)重要。長期護(hù)理保險(xiǎn)是為處于失能半失能狀態(tài)下生活無法很好自理的人群，提供經(jīng)濟(jì)或服務(wù)支持等方面的社會保障。目前理論上實(shí)踐上也都證明了建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是解決失能人群照護(hù)難題的有效方案（高傳勝，2016）。因此我國“十三五規(guī)劃”和十九大報(bào)告都提出要探索建立我國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

目前圍繞長期護(hù)理保險(xiǎn)問題，國內(nèi)外學(xué)者都已經(jīng)取得不少研究成果，現(xiàn)有研究不乏對某國某種長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的介紹說明，和對不同國家的長護(hù)險(xiǎn)制度進(jìn)行綜合比較（劉昌平，2016;Jong等，2015），也有不少學(xué)者通過分析國內(nèi)長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，探討我國長護(hù)險(xiǎn)制度改革方向（孫潔、蔣悅竹，2018;吳海波等，2018;王群等，2018）。

但上述學(xué)者的研究要么是從整體層面論述我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的建立需要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，要么是零散碎片的分析討論我國長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中的不足。較少從長護(hù)險(xiǎn)制度是一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種的理念出發(fā)，探討如何構(gòu)建我國長護(hù)險(xiǎn)制度體系，而長護(hù)險(xiǎn)作為一個(gè)保障特定對象、特定風(fēng)險(xiǎn)且提供專門服務(wù)的保障制度，是有自身獨(dú)特性的。也較少從單一層面對發(fā)達(dá)國家和我國試點(diǎn)地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，比如籌資機(jī)制這一角度，而長期護(hù)理保險(xiǎn)中的籌資是確保制度平穩(wěn)健康運(yùn)行的基礎(chǔ)和保障，我國建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的難點(diǎn)也在于構(gòu)建一個(gè)符合我國國情并且科學(xué)合理的籌資機(jī)制。

基于此，文章以長護(hù)險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的思路，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和分析我國試點(diǎn)地區(qū)不足，提出我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制未來的發(fā)展方向。

二、長護(hù)險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的合理性

首先分析長護(hù)險(xiǎn)制度的概念，長期護(hù)理保險(xiǎn)是為生活無法很好自理而需要他人幫助的失能半失能人群，提供服務(wù)或者經(jīng)濟(jì)等方面的保障。從覆蓋對象上看，主要針對的是失能人群的長期護(hù)理需求，大多是需要經(jīng)過評估滿足失能認(rèn)定條件的老年人，因此其保障對象具有獨(dú)特性。

從應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)上看，長護(hù)險(xiǎn)是針對特定風(fēng)險(xiǎn)的保障，主要應(yīng)對人們可能因意外、疾病、年老等原因?qū)е律眢w機(jī)能衰退而失能、半失能需要長期護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)。

從服務(wù)內(nèi)容上看，長護(hù)險(xiǎn)所包含服務(wù)較為復(fù)雜，基本上是生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉和臨終關(guān)懷四方面，每個(gè)方面涉及多項(xiàng)具體內(nèi)容，而且大多需要由受過專門訓(xùn)練的人員提供特定的服務(wù)，可以看出長護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療、養(yǎng)老保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人員不同，有其自身特殊性。基于此，長護(hù)險(xiǎn)的運(yùn)行和管理不應(yīng)與其他保險(xiǎn)合并在一起，而應(yīng)建構(gòu)一套獨(dú)立專門的運(yùn)營管理體系。

從國際經(jīng)驗(yàn)上來講，許多發(fā)達(dá)國家都是把長護(hù)險(xiǎn)制度從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分離，從而作為一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種。如德國和日本都是用立法的形式推行實(shí)施獨(dú)立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立長護(hù)險(xiǎn)自己的一套籌資、給付、管理等體系，因?yàn)槠渌麌以陂L護(hù)險(xiǎn)實(shí)行上比我國起步早，發(fā)展歷史久，其經(jīng)驗(yàn)在某種程度上值得我們思考和借鑒。

從我國實(shí)施長護(hù)險(xiǎn)制度的意義及影響來看，長護(hù)險(xiǎn)制度是為解決除養(yǎng)老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等五大社會保障問題以外失能老人的護(hù)理難題，也就說長護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)施有其特定的目的，因此從這個(gè)角度來講，長期護(hù)理保險(xiǎn)也應(yīng)該成為我國的第六大險(xiǎn)種。

綜上，長期護(hù)理保險(xiǎn)的應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)、保障范圍和服務(wù)項(xiàng)目等都與其他社會保險(xiǎn)制度有較為明顯的差別，并且長護(hù)險(xiǎn)與其他社會保險(xiǎn)的制度目標(biāo)不同，國際上也普遍選擇將其獨(dú)立出來，因此可以得出長護(hù)險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種是合理且應(yīng)當(dāng)?shù)慕Y(jié)論，并基于這個(gè)理念分析接下來要闡述的長護(hù)險(xiǎn)籌資問題。

三、典型發(fā)達(dá)國家籌資模式的比較分析——以德國和日本為例

德國作為世界上首個(gè)頒布長期護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)立法的國家，其制度管理和實(shí)行效果都對其他國家地區(qū)長護(hù)險(xiǎn)的構(gòu)建具有借鑒意義。目前德國長護(hù)險(xiǎn)保障范圍已覆蓋總?cè)丝诘?0%，管理上也以“強(qiáng)制性收入關(guān)聯(lián)”的鮮明特色而聞名，并且注重動態(tài)管理，及時(shí)調(diào)整，制度運(yùn)行平穩(wěn)并取到良好效果。

在2000年日本通過了《護(hù)理保險(xiǎn)制度》，長期護(hù)理保險(xiǎn)被正式納入日本的社會保險(xiǎn)體系之中。該制度的建立為日本的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展也產(chǎn)生了積極影響，有利于合理配置有限資源，減輕照護(hù)提供者的負(fù)擔(dān)和保障失能人群的需要。

綜上，德國和日本都出了專門的法案定義規(guī)劃了長護(hù)險(xiǎn)制度，也就是從法律層面上承認(rèn)其為一個(gè)獨(dú)立險(xiǎn)種。

兩國的長護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制如下：

從表中可以看出，兩國的籌資機(jī)制體現(xiàn)出相同理念：都是以強(qiáng)制性、社會化的社會保險(xiǎn)方式來籌集長護(hù)險(xiǎn)資金，采取個(gè)人、單位、政府等多主體多渠道籌資，改變了長期護(hù)理資金只由政府財(cái)政或個(gè)人單方負(fù)擔(dān)、不穩(wěn)定的來源狀況，體現(xiàn)了社會保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則。

分析籌資方式我們可以看出，德日兩國為盡可能滿足全民不同類型及不同層次的護(hù)理需求，在設(shè)計(jì)長護(hù)險(xiǎn)籌資模式時(shí)，都加入了保險(xiǎn)制度再分配的理念，即以個(gè)人的收入水平為依據(jù)，來決定居民是加入長期護(hù)理社會保險(xiǎn)還是長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，體現(xiàn)了公平的理念。

籌資形式上，德日兩國的長護(hù)險(xiǎn)制度都是以收納專項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)用來保障老人護(hù)理需求。制度財(cái)務(wù)模式上，兩國長護(hù)險(xiǎn)都采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，長護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)一樣，均有一個(gè)較為明確的保障對象、范圍或項(xiàng)目規(guī)定，只有經(jīng)評估達(dá)到符合條件的參保人才能作為待遇支付對象，待遇支付主要根據(jù)具體的護(hù)理等級評定確定，與繳費(fèi)水平適度掛鉤，其優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在較為公平，具有較強(qiáng)的收入再分配的功能。

三、中國目前長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)籌資機(jī)制發(fā)展?fàn)顩r

我國人力資源社會保障部在2016年6月頒發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，決定在南通、廣州、成都等15個(gè)地區(qū)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，目前已進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作進(jìn)展順利，制度保障功效初步顯現(xiàn)，試點(diǎn)地區(qū)失能老人照護(hù)服務(wù)需求有了制度保障。

雖然目前長護(hù)險(xiǎn)制度總體運(yùn)行平穩(wěn)，但制度在實(shí)施中也暴露了一定的短板和不足，就籌資機(jī)制而言，各試點(diǎn)地區(qū)籌資方案都有各自鮮明特色，差異明顯，既有各自的優(yōu)勢與特色，相對也有缺點(diǎn)與不足，下面以最先開展長護(hù)險(xiǎn)制度的15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)方案為例進(jìn)行比較分析。

1.繳費(fèi)方式與籌資渠道

通過收集15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的試點(diǎn)方案可得出繳費(fèi)方式基本可分為四類：一是政府、企業(yè)和個(gè)人三方共同繳費(fèi)，這種方式的優(yōu)勢在于風(fēng)險(xiǎn)分散責(zé)任共擔(dān);二是主要由個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)，三是主要是個(gè)人、政府承擔(dān)，第二種和第三種方式都是有利于減輕一方的負(fù)擔(dān)，但相應(yīng)增加了另外兩方的壓力;第四種長護(hù)險(xiǎn)資金主要依賴于醫(yī)?；穑m然個(gè)人無須再繳費(fèi)，但對本就醫(yī)療基金緊張的地區(qū)無疑雪上加霜?；I資模式中繳費(fèi)方式的安排，體現(xiàn)了政府、企業(yè)和個(gè)人各自責(zé)任的劃分和所應(yīng)承擔(dān)的角色。

但這些試點(diǎn)方案都沒有明確定義政府、企業(yè)和個(gè)人三方在籌資過程中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和發(fā)揮的作用，以及哪個(gè)主體應(yīng)在籌資過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用，對此，不同的試點(diǎn)方案都有不同的答案，沒有像其他的保險(xiǎn)制度有一個(gè)統(tǒng)一的框架去規(guī)劃制定。

從表2可看出，我國目前長護(hù)險(xiǎn)資金也主要依賴醫(yī)?；?，長護(hù)險(xiǎn)參保主體與參保機(jī)制還是跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)，在現(xiàn)階段醫(yī)保資金尚有結(jié)余的地區(qū)也許可以維持長護(hù)險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行，但對于醫(yī)?；鸾Y(jié)余不足的地區(qū)而言，則可能是較大負(fù)擔(dān)。

第二種籌資方式更體現(xiàn)出籌資來源多樣化的特點(diǎn)，把公益金、社會團(tuán)體和個(gè)人捐助等社會籌資納入籌資渠道，進(jìn)一步擴(kuò)大了籌資來源。因此建議我國長護(hù)險(xiǎn)制度參考表2的第二種方式，拓寬籌資渠道，充分發(fā)揮社會籌資的積極作用。

2.籌資方式及籌資標(biāo)準(zhǔn)

籌資方式作為奠定整個(gè)籌資工作的基礎(chǔ)和根本，主要解決的是應(yīng)通過哪種辦法來籌集基金的問題。收集資料發(fā)現(xiàn)當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)的籌資方式分為三種：定額、比例和混合籌資，這三種籌資方式的主要區(qū)別在于籌資額的計(jì)算方式設(shè)計(jì)和參保人群的區(qū)分。

從表3中可看出這三種方式各有各的特點(diǎn)，而且無論是定額籌資、比例籌資還是混合籌資，都有兩面性，既有各自的優(yōu)勢，但也存在一定不足。所以籌資方式的選擇，其實(shí)是一個(gè)值得深思熟慮的問題。因?yàn)槊糠N籌資方式的背后，都蘊(yùn)含著制度設(shè)計(jì)者有關(guān)長期護(hù)理保險(xiǎn)是否與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會文化背景相適應(yīng)的現(xiàn)實(shí)考慮。

而籌資標(biāo)準(zhǔn)制定的合理與否，則會直接影響到長護(hù)理保險(xiǎn)制度是否能平穩(wěn)運(yùn)行。從表3中我們可以看出，各試點(diǎn)地區(qū)籌資數(shù)額差異較大，而籌資的差異必會導(dǎo)致不同地區(qū)存在不同的保障范圍、保障水平和保障質(zhì)量。二是各試點(diǎn)地區(qū)籌資標(biāo)準(zhǔn)普遍偏低，會難以保證長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的保障范圍和質(zhì)量。

四、對策建議

由于我國幅員遼闊，各地情況差異明顯，試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐也多因地而異，因此為構(gòu)建全國統(tǒng)一的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，需要進(jìn)一步總結(jié)提煉各地試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，更好的保障我國長期失能人員的日常生活照料和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理需求。目前，長護(hù)險(xiǎn)主要問題還是集中在資金問題，資金籌集關(guān)系到制度能否可持續(xù)發(fā)展，所以長護(hù)險(xiǎn)制度中的籌資安排是社會保險(xiǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要引起足夠重視。基于此，本文從長護(hù)險(xiǎn)應(yīng)作為獨(dú)立險(xiǎn)種的理念出發(fā)，借鑒國外長護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，并分析我國試點(diǎn)地區(qū)存在的不足，為我國長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制未來發(fā)展盡綿薄之力。

1.長期護(hù)理保險(xiǎn)籌資模式需要與我國國情相適應(yīng)

研究發(fā)現(xiàn)，目前國際上長期護(hù)理保障制度的籌資模式基本分為社會保險(xiǎn)、津貼制和商業(yè)保險(xiǎn)三種。而一個(gè)國家長期護(hù)理保障籌資模式的選擇，依據(jù)發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，往往與該國的政治理念、文化背景和國家財(cái)政狀況密切相關(guān)。

綜合比較目前主要實(shí)行的三種模式，普惠型的長期護(hù)理津貼模式政府負(fù)擔(dān)較大，以我國目前社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還難以維持這種模式的持續(xù)運(yùn)行。

以營利為主要目標(biāo)的長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)模式，難以解決我國大量經(jīng)濟(jì)狀況較差老人的長期照護(hù)保障問題。而且該模式是基于市場機(jī)制發(fā)展，對于護(hù)理保險(xiǎn)市場發(fā)育水平要求較高，所以我國長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展之路單純依靠商業(yè)保險(xiǎn)模式是很難走通的。

目前國際上雖然都基本認(rèn)為社會保險(xiǎn)籌資模式是長護(hù)險(xiǎn)籌資今后的發(fā)展方向，但我國實(shí)行這種籌資模式仍存在較多困難，比如推行該模式首當(dāng)其沖的問題就是加大企業(yè)負(fù)擔(dān)，而在我國經(jīng)濟(jì)新常態(tài)背景下，政府都在通過各種途徑為企業(yè)減負(fù)以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，所以我國再為長期護(hù)理社會保險(xiǎn)制度而增加社會保險(xiǎn)費(fèi)率不太現(xiàn)實(shí)。

基于此，文章認(rèn)為我國應(yīng)建立并推行以長期護(hù)理社會保險(xiǎn)為主、護(hù)理津貼制為輔和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的籌資模式，根據(jù)不同人群的需求和支付能力狀況來建立不同的籌資機(jī)制，全方面的、更好的保障我國失能人員的護(hù)理需求，減輕家庭的照護(hù)壓力。

2.建立多渠道資金籌集機(jī)制

目前我國探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度過程中，面臨的關(guān)鍵問題和難題就是資金籌集問題。我國長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資存在的一個(gè)突出問題就是過度依賴醫(yī)?；饟芨?，沒有建立?？顚Ｓ玫臋C(jī)制，不利于長護(hù)險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分離作為獨(dú)立險(xiǎn)種，也不利于保障長護(hù)險(xiǎn)的健康持續(xù)發(fā)展。國際經(jīng)驗(yàn)表明，建立長期護(hù)理保險(xiǎn)不能簡單地依靠單一渠道籌資，政府應(yīng)充分調(diào)動并發(fā)揮社會化籌資的作用，分散壓力和風(fēng)險(xiǎn)，建立起多主體、多渠道的責(zé)任共擔(dān)資金籌集機(jī)制。

3.建立完善長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)

國外都是在建立了較完善的法律法規(guī)的情況下發(fā)展長護(hù)險(xiǎn)，而我國各試點(diǎn)地區(qū)是以《指導(dǎo)意見》為參照，沒有一個(gè)統(tǒng)一具體的法規(guī)，《指導(dǎo)意見》也并未提供具體的、可操作性的細(xì)則說明，所以各地要結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、護(hù)理服務(wù)需求、服務(wù)成本和服務(wù)人員等因素探索如何建立長護(hù)險(xiǎn)制度。目前我國試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障對象、范圍、水平和質(zhì)量都存在較大差異，不利于全國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立和推行。因此只有做到建立和完善長護(hù)險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)，才是從法律層面真正承認(rèn)長護(hù)險(xiǎn)是一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種，才能在實(shí)行長護(hù)險(xiǎn)制度時(shí)有明確具體的規(guī)劃指示，也可以解決諸如政府、企業(yè)和個(gè)人在籌資過程中各自應(yīng)該擔(dān)當(dāng)怎樣的角色且發(fā)揮怎樣的作用，和哪個(gè)主體應(yīng)在籌資過程中發(fā)揮主導(dǎo)作用等問題。

經(jīng)濟(jì)論壇 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?從長護(hù)險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種角度探討我國長護(hù)險(xiǎn)籌資機(jī)制發(fā)展[參考文獻(xiàn)]

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（作者單位：上海師范大學(xué)，上海 200234）