潘佳佳　羅佳　黃文娟

[摘要]目的 探討加速康復外科（ERAS）理念護理措施用于不孕癥日間手術的安全性和有效性。方法 選取2018年4～7月我院收治的180例不孕癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為ERAS組（90例）和對照組（90例）。ERAS組患者采用基于ERAS理念的護理措施，對照組患者采用傳統(tǒng)的護理措施。比較兩組患者的住院時間、住院費用、手術時間、術中出血量、術后6 h視覺模擬量表（VAS）評分、術后6 h惡心、嘔吐發(fā)生率、術后疼痛控制和護理服務滿意度。結果 兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;ERAS組患者的住院費用、術后6 h VAS評分及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;ERAS組患者的術后疼痛控制和護理服務滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 ERAS理念護理措施可安全地應用于日間不孕癥手術，能明顯縮短住院時間，減少住院費用，促進術后康復。

[關鍵詞]加速康復外科;日間手術;不孕癥;護理效果

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0181-04

[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of nursing measures based on the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） in daytime infertility surgery. Methods A total of 180 cases of infertility patients admitted to our hospital from April to July 2018 were selected as subjects. They were divided into ERAS group （90 cases） and control group （90 cases） according to the random number table method. Patients in the ERAS group were given the nursing measures based on the concept of ERAS， and patients in the control group were given the traditional nursing measures. The hospitalization time， hospitalization cost， operation time， intraoperative blood loss， 6-hour postoperative visual analogue scale （VAS） score， 6-hour postoperative nausea and vomiting rate， satisfaction of postoperative pain control and nursing service were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the operation time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The hospitalization cost， 6-hour postoperative VAS score and nausea and vomiting rate in the ERAS group were lower than those in the control group， the hospitalization time was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The satisfaction of postoperative pain control and nursing service in the ERAS group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Nursing measures based on the concept of ERAS can be safely applied to daytime infertility surgery， which can significantly shorten hospitalization time， reduce hospitalization cost， and promote postoperative rehabilitation.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Daytime surgey; Infertility; Nursing effect

Kehlet[1]1997年提出術后快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，核心內容是圍術期采用一系列循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的應激反應，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后快速恢復。基于ERAS理念的主要措施包含術前加強宣教、縮短禁食禁飲時間、不行腸道準備、術中保溫、術后充分鎮(zhèn)痛、盡早進食進飲、盡早下床活動等內容。近幾年的研究顯示，ERAS在胃腸道手術中是安全可靠及有效的[2-3]。2016年國際ERAS協(xié)會提出了ERAS在婦科/婦科腫瘤的應用指南[4-5]，但是目前ERAS在婦科領域的興起才剛剛開始，相關報道較少[6-7]。日間手術模式通常指患者入院、手術和出院在24 h內完成。我國經過10多年的探索研究，目前正處于大力推廣階段。不孕癥手術是婦科最常見的手術之一，由于患者的術后并發(fā)癥少、恢復快，因此不孕癥手術非常適合開展日間手術。本研究選取我院收治的180例不孕癥患者作為研究對象，旨在探討基于ERAS理念護理措施在不孕癥日間手術中的可行性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4～7月我院收治的180例不孕癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為ERAS組（90例）和對照組（90例）。所有患者均采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術，術前無嚴重的內外科合并癥。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知情同意并且簽署了知情同意書。兩組患者的年齡、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 ERAS組? ERAS組患者采用基于ERAS理念的護理措施，建立由一站式服務中心護士、責任護士、手術室護士、隨訪護士組成不孕癥快速康復的護理團隊。對護士進行集中培訓，掌握ERAS的主要內容、并發(fā)癥的處置及康復指導等。

①術前護理，一站式服務中心護士引導患者到住院部，由責任護士進行宣教，告知患者及家屬不孕癥的基礎知識、術前準備、手術的主要過程及術后康復指導等，使患者學會視覺模擬量表（visual analogue sacle，VAS）評分，手術當日病房護士再次對患者及家屬進行宣教。②術前清潔臍部，不常規(guī)備皮，不行腸道準備，麻醉前6 h內禁食固體類食物、2 h內禁飲。手術當日6∶00口服溫葡萄糖水，入手術室后監(jiān)測患者血糖。③術前評估血栓風險，對于高?；颊咝g前穿好彈力襪，術后給予雙下肢按摩，24 h內給予低分子肝素鈣預防血栓。④術中氣管插管靜脈全麻，麻醉誘導及術中維持采用丙泊酚、舒芬太尼等。⑤術后無需去枕平臥，患者蘇醒后可以飲水，術后6 h開始進流質飲食。⑥術后護理，采用多模式鎮(zhèn)痛，術后按時根據(jù)VAS評分給予個體化疼痛評估。若VAS評分≥4分，按醫(yī)囑給予藥物治療。術后2 h內拔除尿管，術后6 h內鼓勵患者下床活動。⑦出院后護士定期電話隨訪，同時建立術后康復微信群，在線解答患者的問題。

1.2.2對照組? 對照組患者采用常規(guī)護理，具體如下。①術前護理：術前1 d由病房責任護士對患者進行常規(guī)宣教，告知不孕癥圍術期相關知識;術前12 h禁食、禁飲;②術后護理：根據(jù)患者主訴，進行相應評估，主治醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛藥物;患者自愿決定下床活動。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者的住院時間、住院費用、手術時間、術中出血量、術后6 h VAS評分、術后6 h惡心、嘔吐發(fā)生率、術后疼痛控制和護理服務滿意度。采用VAS評價術后疼痛程度，分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛?；颊叱鲈簳r，通過調查問卷的方式獲得其對術后疼痛控制以及護理服務的滿意度。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;ERAS組患者的住院費用、術后6 h VAS評分及惡心、嘔吐發(fā)生率均低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;ERAS組患者的術后疼痛控制和護理服務滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

日間手術是指患者按計劃入院，當天手術、當天出院的一種手術模式，具有“短、頻、快”的特點[8]，受到廣泛關注。如何保證日間手術的安全，需要相應的診療規(guī)范、可行的體系和新的護理管理模式做保障。近年來，多項研究結果證實ERAS理念在婦科手術中的應用具有良好前景，并且成效顯著[9-10]。Bergstrom等[9]研究結果顯示，ERAS理念的實施使接受婦科手術患者的住院時間顯著縮短。將ERAS理念引入日間手術、落實ERAS措施是日間手術護士的重要職責[11]。本研究中，入院前責任護士根據(jù)手術時間安排，做好飲食指導，避免長時間禁食、禁飲造成患者水電解質紊亂，減少了對胃腸道的干擾，術后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低，有利于患者術后的快速康復。

疼痛是日間手術最常見的并發(fā)癥，會導致患者煩躁，影響睡眠，延緩康復，以致患者滿意度下降，甚至引起感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重影響患者術后康復[12]?；贓RAS的疼痛管理理念，責任護士需在常規(guī)護理的基礎上，同時結合不孕癥日間手術患者的特點，采取VAS評分個體化控制疼痛。術前指導患者正確認識、評估疼痛，緩解患者緊張情緒;術后及時給予有效的護理，包括口服鎮(zhèn)痛藥物、分散患者對于疼痛的注意力、心理護理等。研究報道，ERAS組與對照組患者比較，術后疼痛評分降低0.52[13]。本研究結果顯示，ERAS組患者術后6 h VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示ERAS理念護理措施在不孕癥患者中的應用可顯著緩解疼痛，對疼痛的有效控制也為患者盡早下床活動提供了有利條件，最終加速了術后康復。

圍術期的液體管理是術后快速康復的核心內容之一，目前提倡“目標導向的液體管理”，通過血流動力學的參數(shù)指導輸液[14]。目標是維持正常血容量和體液平衡，入量應等于出量[15]。有研究報道，ERAS患者術后盡早進食在不增加吻合口瘺的前提下，可以降低感染的風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生率[4，7]。本研究中，ERAS組患者因術后較早進食，術后補液量均少于500 ml，促進患者快速康復，也減少了醫(yī)療費用。

“患者的滿意度”是醫(yī)療服務質量重要的評價指標。有研究報道，盆腔臟器脫垂的ERAS患者平均每位可以節(jié)省697美元[16]，陰式子宮切除患者住院費用可以降低153美元[17]。另外一項258例婦科手術患者的研究顯示，ERAS患者的滿意度明顯提高（總體滿意度為93.5%）[18]。本研究ERAS組中無一例患者因主觀原因不能接受日間手術，無一例患者延長住院時間，滿意度高于對照組（P<0.05）。針對患者出院后缺乏疾病的相關知識，又無醫(yī)務人員及時的處理，因此本研究構建了術后康復的微信平臺，對出院后患者實施相應的指導，及時處理存在的問題，避免了出院后的安全隱患，在后期隨訪滿意度調查中，ERAS組患者均表示非常滿意。因此，通過融入ERAS優(yōu)化護理工作模式與規(guī)范，對保證醫(yī)療安全、減少手術應激及并發(fā)癥發(fā)生、加速日間手術患者的康復、縮短住院時間、提高患者滿意度具有重要的意義。

婦科手術多選擇宮腹腔鏡或陰式手術，損傷小，能減少術中出血量，縮短手術時間，對于術后快速康復無疑是首選[19]。ERAS理念是以循證醫(yī)學為導向的圍術期管理策略，需要醫(yī)療、護理在內的多學科共同配合完成。ERAS理念的推廣和實施需要臨床護理的科學評估和協(xié)調，同時也對護理管理工作提出了新的要求[20-21]。目前筆者的經驗僅限于不孕癥，ERAS理念今后的發(fā)展需要在臨床實踐中不斷的完善、優(yōu)化，針對不同的患者制定相應的方案，實現(xiàn)在婦科手術中安全、可行的最終目標。

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（收稿日期：2019-04-01? 本文編輯：任秀蘭）