李蕓，鄭朝霞，段麗萍

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者常見(jiàn)癥狀，CRF患者經(jīng)腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）后雖可改善氮質(zhì)血癥，但仍存在鈣磷代謝紊亂。為預(yù)防及糾正CRF患者低鈣、高磷狀態(tài)，臨床常在透析液中增加鈣磷結(jié)合劑，但上述方法會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鈣血癥、繼發(fā)性血管和軟組織鈣化［1］。目前，臨床主要采用低鈣腹膜透析液（low calcium peritoneal dialysate，LCD）行PD以預(yù)防高鈣血癥發(fā)生，防止心血管鈣化，降低死亡率，但長(zhǎng)期采用LCD透析者又易繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)［2］；此外，部分CRF伴低鈣血癥患者采用LCD透析后可引發(fā)高磷血癥。本研究旨在探討LCD對(duì)CRF患者鈣磷代謝及血清全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用維持性腹膜透析（CAPD）治療：腹膜透析液2 L/周期，交換3～4次/d；（2）年齡＞18歲；（3）規(guī)律隨訪時(shí)間＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個(gè)月內(nèi)存在腹膜炎而無(wú)法進(jìn)行PD者；（2）合并嚴(yán)重傳染性疾病、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病者；（3）隨訪數(shù)據(jù)不完整者；（4）使用擬鈣劑或行甲狀旁腺切除術(shù)者。

1.2 一般資料 選取2015年2月—2018年12月邯鄲市中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CRF患者128例，均接受透析治療并完成隨訪，其中連續(xù)采用標(biāo)準(zhǔn)鈣腹膜透析液（standard calcium peritoneal dialysate，SCD）透析＞12個(gè)月的62例患者作為SCD組，連續(xù)采用LCD透析＞12個(gè)月的66例患者作為L(zhǎng)CD組。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。

1.3 治療方法 根據(jù)《慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實(shí)踐指南》［3］建議結(jié)合患者血鈣、磷、iPTH水平有針對(duì)性地給予鈣磷結(jié)合劑、活性維生素D，其中鈣磷結(jié)合劑首選碳酸鈣，存在反指征者選用碳酸鑭。對(duì)于血磷＞1.77 mmol/L者，囑其常規(guī)低磷飲食，并給予碳酸鈣咀嚼片（陜西步長(zhǎng)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020054）2～6片/d，餐中嚼服。iPTH水平為300～500 ng/L者給予骨化三醇（上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140598）1.0 μg/次；iPTH水平為501～1 000 ng/L者給予骨化三醇2.0 μg/次；iPTH水平＞1 000 ng/L者給予骨化三醇4.0 μg/次；均2次/周，口服。SCD組患者腹膜透析液成分：鈉離子濃度132 mmol/L，氯離子濃度96 mmol/L，鈣離子濃度 1.75 mmol/L，鎂離子濃度 0.25 mmol/L，乳酸鹽40 mmol/L；LCD組患者腹膜透析液成分：鈣離子濃度1.25 mmol/L，其他成分與SCD組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 鈣磷代謝指標(biāo) 分別于透析前及透析后4周、12個(gè)月晨起抽取患者空腹靜脈血2～3 ml，使用Thermo離心機(jī)4 000 r/min離心10 min（離心半徑50 cm），取血清；采用HITACHI 7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者鈣離子濃度、磷離子濃度，并計(jì)算鈣磷乘積；采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清iPTH水平，并統(tǒng)計(jì)iPTH水平達(dá)標(biāo)率，以血清iPTH水平介于 150～300 ng/L 為達(dá)標(biāo)［3］。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4.2 并發(fā)癥及預(yù)后 觀察LCD組患者隨訪1年并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后，并發(fā)癥主要包括低鈣血癥、抽搐、低血壓、肌肉疼痛，預(yù)后主要包括心血管事件、死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鈣磷代謝指標(biāo) 時(shí)間與方法在鈣離子濃度、磷離子濃度、鈣磷乘積上存在交互作用（P＜0.05）；時(shí)間在鈣離子濃度、磷離子濃度、鈣磷乘積上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），方法在鈣離子濃度上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），方法在磷離子濃度、鈣磷乘積上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；LCD組患者透析12個(gè)月鈣離子濃度、磷離子濃度低于SCD組，鈣磷乘積小于SCD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 血清iPTH水平及達(dá)標(biāo)率 時(shí)間與方法在血清iPTH水平上無(wú)交互作用（P＞0.05），時(shí)間、方法在血清iPTH水平上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。兩組患者透析前及透析4周、12個(gè)月iPTH達(dá)標(biāo)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 并發(fā)癥及預(yù)后 LCD組患者隨訪期間無(wú)一例出現(xiàn)低鈣血癥、抽搐、低血壓、肌肉疼痛及心血管事件、死亡等。

3 討論

礦物質(zhì)和骨代謝異常（MBD）是CKD常見(jiàn)癥狀，低鈣血癥是終末期腎臟病患者的主要特征，既往PD患者透析液中鈣離子濃度高于人體正常鈣離子濃度，目的是有效糾正患者低鈣狀態(tài)，但近年研究發(fā)現(xiàn)，高鈣透析液并不能降低PD患者M(jìn)BD發(fā)生率，而長(zhǎng)期應(yīng)用高鈣透析液反而會(huì)增加患者高鈣血癥及血管軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。

張炯等［5］研究發(fā)現(xiàn)，LCD可預(yù)防高鈣血癥發(fā)生，且不會(huì)增加低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。YOUNG等［6］研究表明，高鈣離子透析液與透析患者全因死亡率和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。2012年DOPPS研究顯示，我國(guó)PD患者高磷血癥患病率為47.4%，血磷離子達(dá)標(biāo)率僅為38.5%［7-8］。長(zhǎng)期高磷狀態(tài)可導(dǎo)致CRF患者出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨代謝異常、繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥是導(dǎo)致CRF患者心臟瓣膜、血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化的始動(dòng)因素，也是導(dǎo)致CAPD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］?！禟DIGO臨床實(shí)踐指南慢性腎臟病、礦物質(zhì)和骨異常的診斷、評(píng)估、預(yù)防和治療》［10］指出，血液透析或腹膜透析患者透析液鈣離子濃度為1.25 mmol/L。

本研究結(jié)果顯示，時(shí)間與方法在鈣離子濃度、磷離子濃度、鈣磷乘積上存在交互作用；時(shí)間在鈣離子濃度、磷離子濃度、鈣磷乘積上主效應(yīng)顯著，方法在鈣離子濃度上主效應(yīng)顯著；LCD組患者透析12個(gè)月鈣離子濃度低于SCD組，與WEINREICH等［11］研究結(jié)果一致，表明LCD可有效改善CRF患者鈣離子代謝，分析其原因?yàn)殁}離子轉(zhuǎn)運(yùn)主要取決于腹膜透析液的對(duì)流和分散，當(dāng)機(jī)體血漿鈣離子濃度＞1.5 mmol/L時(shí)，LCD可促進(jìn)鈣離子進(jìn)入透析液并從體內(nèi)帶出；當(dāng)機(jī)體血漿鈣離子濃度＜1.0 mmol/L時(shí)，LCD除提供鈣離子來(lái)源外，還可防止機(jī)體從透析液中吸收鈣，進(jìn)而保證患者血鈣穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，LCD組患者透析12個(gè)月磷離子濃度低于SCD組，與相關(guān)研究結(jié)果一致［12-13］，分析其原因可能為部分SCD患者因高鈣血癥無(wú)法應(yīng)用碳酸鈣而更換用碳酸鑭進(jìn)行降磷治療，但碳酸鑭為非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)藥物，價(jià)格昂貴，患者多因沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而未規(guī)律服藥。本研究結(jié)果還顯示，LCD組患者鈣磷乘積小于SCD組，表明LCD在改善CRF患者鈣磷代謝紊亂方面優(yōu)于SCD。

表2 兩組患者透析前后鈣磷代謝指標(biāo)比較（x±s）Table 2 Comparison of indicators of calcium-phosphorus metabolism between the two groups before and after dialysis

表3 兩組患者透析前后血清iPTH水平及達(dá)標(biāo)率比較Table 3 Comparison of serum level and control rate of iPTH between the two groups before and after dialysis

目前，臨床治療高磷血癥以減少磷攝入量、應(yīng)用鈣磷結(jié)合劑、增加透析液中磷清除率為主，但鈣磷結(jié)合劑易導(dǎo)致血鈣升高、血管及軟組織鈣化等，因此并不適用于合并高鈣血癥、高磷血癥患者。既往研究報(bào)道，邯鄲地區(qū)CAPD患者經(jīng)LCD聯(lián)合口服碳酸鈣及骨化三醇治療后鈣磷代謝明顯改善，低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)生率降低［14］。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是CRF患者礦物質(zhì)-骨代謝紊亂的重要表現(xiàn)，不僅對(duì)骨骼造成嚴(yán)重?fù)p傷，還會(huì)加重鈣磷代謝異常。近年來(lái)，活性維生素D及鈣磷結(jié)合劑在臨床中應(yīng)用廣泛，導(dǎo)致高鈣血癥發(fā)生率升高，進(jìn)而致使甲狀旁腺功能受抑制，iPTH分泌減少。相關(guān)研究表明，iPTH水平＜150 ng/L提示骨形成及轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低，低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病發(fā)生率升高，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［15］。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間與方法在血清iPTH水平上無(wú)交互作用，時(shí)間、方法在血清iPTH水平上主效應(yīng)不顯著，且兩組患者透析前及透析4周、12個(gè)月iPTH達(dá)標(biāo)率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明LCD有利于維持CRF患者血清iPTH水平及甲狀旁腺功能穩(wěn)定，進(jìn)而維持患者正常骨鈣質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，與既往研究結(jié)果一致［16］。本研究結(jié)果還顯示，LCD組患者隨訪期間無(wú)一例出現(xiàn)低鈣血癥、抽搐、低血壓、肌肉疼痛及心血管事件、死亡等，提示LCD用于CRF患者的安全性較高。

綜上所述，LCD可有效改善CRF患者鈣磷代謝，有利于維持患者血清PTH水平及甲狀旁腺功能穩(wěn)定，且安全性較高；但本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，因此不同鈣離子濃度腹膜透析液對(duì)長(zhǎng)期PD患者鈣磷代謝的影響還需前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、大樣本臨床研究進(jìn)一步證實(shí)，以更好地指導(dǎo)臨床制定個(gè)體化透析方案，提高PD患者存活率。