張劉燕，施有為，薛社亮，蔡高軍，肖建強(qiáng)，顧君

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）指內(nèi)膜撕裂或潰瘍導(dǎo)致主動(dòng)脈腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，或主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂導(dǎo)致血液聚集在主動(dòng)脈中膜，進(jìn)而造成主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂［1］。目前臨床上AAD較少見，但AAD具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，若未及時(shí)采取治療措施，患者發(fā)病2 d內(nèi)病死率達(dá)37%～50%，2周內(nèi)病死率達(dá)65%～75%，且1年生存率僅約為5%［2］。D-二聚體是臨床常用于診斷肺栓塞（PE）、深靜脈血栓形成（DVT）、腫瘤及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等的重要指標(biāo)。ASHA等［3］研究表明，血清D-二聚體水平可作為診斷和排除AAD的生物學(xué)指標(biāo)，且可鑒別診斷AAD與動(dòng)脈瘤。有研究表明，D-二聚體與AAD患者夾層撕裂范圍及不良預(yù)后呈正相關(guān)［4］。本研究旨在分析血清D-二聚體水平對(duì)AAD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2017年7月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院收治的AAD患者49例，均為首次發(fā)病并經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查確診，排除既往主動(dòng)脈夾層再入院復(fù)查者。所有患者中男30例，女19例；年齡28～85歲，平均年齡（62.2±10.3）歲；Stanford分型［5］：A型（主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈，甚或主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈）15例，B型（動(dòng)脈夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈但不累及升主動(dòng)脈）34例；治療方法：介入或手術(shù)治療21例，保守治療28例。根據(jù)住院期間存活情況將所有患者分為死亡組（n=10）和存活組（n=39）。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者年齡、性別、吸煙情況、高血壓發(fā)生情況、Stanford分型、介入或手術(shù)治療情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括總膽紅素、血尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、D-二聚體、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）〕。所用患者入院后即急診采集靜脈血6 ml，使用KDC-1044低速離心機(jī)3 000 r/min離心10 min（離心半徑12 cm），留取血清。采用重氮鹽法檢測(cè)總膽紅素，采用尿酸氧化酶-過氧化物酶法檢測(cè)血尿酸，采用酶法檢測(cè)總膽固醇，采用過氧化物酶法檢測(cè)三酰甘油，采用直接法檢測(cè)HDL-C、LDL-C；所用儀器為AU5800全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)（美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)）。采用免疫比濁法檢測(cè)血清D-二聚體水平，所用儀器為Sysmex CA1500生化分析儀（日本希森美康公司生產(chǎn)）；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清cTnI水平，所用儀器為VITROS 5600全自動(dòng)生化免疫分析儀（美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)），血清cTnI水平參考值≤ 0.034 μg/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；AAD患者預(yù)后影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）以分析血清D-二聚體水平對(duì)AAD患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 死亡組患者年齡、Stanford A型占比、血清D-二聚體水平、cTnI異常發(fā)生率高于存活組，行介入或手術(shù)治療率及血清總膽固醇、LDL-C水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、吸煙率、高血壓發(fā)生率及血清總膽紅素、血尿酸、三酰甘油、HDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 AAD患者預(yù)后影響因素 將年齡、性別、吸煙率、高血壓、Stanford A型、介入或手術(shù)治療及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為自變量，將預(yù)后作為因變量（變量賦值見表2）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、Stanford A型、血清總膽固醇水平、血清D-二聚體水平及cTnI異常是AAD患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見表3）；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、Stanford A型及血清D-二聚體水平是AAD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見表4）。

2.3 ROC曲線 ROC曲線顯示，血清D-二聚體水平預(yù)測(cè)AAD患者預(yù)后的曲線下面積（AUC）為0.781〔95%CI（0.592，0.970）〕，最佳截?cái)嘀禐?6.47 mg/L，靈敏度為70.0%，特異度為92.3%，見圖1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observational index between the two groups

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 AAD患者預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 3 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with AAD

圖1 血清D-二聚體水平預(yù)測(cè)AAD患者預(yù)后的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predictive value of serum D-dimer level in predicting prognosis in patients with AAD

表4 AAD患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with AAD

3 討論

近年來隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展及普及，AAD患者檢出率逐年升高。AAD發(fā)病急、病情進(jìn)展快且病死率高，因此快速診斷、準(zhǔn)確評(píng)估AAD病情具有重要意義。有研究表明，早期識(shí)別AAD患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素有利于降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］，高齡（＞70歲）、低血壓/休克、腎衰竭、心電圖異常（如ST段抬高等）是AAD患者死亡的危險(xiǎn)因素［7］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者年齡高于存活組，提示年齡可能是AAD患者預(yù)后的影響因素。Stanford A型主動(dòng)脈夾層主要累及升主動(dòng)脈，若夾層撕裂至心臟可引發(fā)心包填塞，因此多數(shù)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者病死于急性期，較少患者病情可遷延至慢性期，故Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者需及時(shí)采取外科手術(shù)或介入治療，以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者Stanford A型者所占比例高于存活組，行介入或手術(shù)治療者所占比例低于存活組，提示Stanford A型、行介入或手術(shù)治療可能是AAD患者預(yù)后的影響因素；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Stanford A型是AAD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［8-9］。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，與機(jī)體纖維蛋白溶解酶活性及凝血功能有關(guān)，臨床常用于診斷血栓相關(guān)疾?。?0］。有研究表明，AAD患者血清D-二聚體水平升高可能與主動(dòng)脈夾層撕裂所致血管壁受損而引發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)有關(guān)［11］。D-二聚體可反映凝血纖維蛋白溶解過程，其水平與血栓形成大小、血栓與血液接觸面積有關(guān)［12］；既往研究表明，D-二聚體對(duì)急性胸痛具有鑒別診斷價(jià)值［13-14］；此外，D-二聚體臨床檢測(cè)快速、簡(jiǎn)便，因此多數(shù)AAD患者入院后即行急診血清D-二聚體水平檢測(cè)。相關(guān)研究表明，D-二聚體預(yù)測(cè)主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后的最佳臨界值為5.67 μg/ml［6，15］。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者血清D-二聚體水平高于存活組；經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清D-二聚體水平是AAD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，且血清D-二聚體水平預(yù)測(cè)AAD患者預(yù)后的最佳截?cái)嘀禐?6.47 mg/L，與田力等［16］研究結(jié)果一致，但與上述研究結(jié)果不一致，分析其原因可能與本研究對(duì)象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

綜上所述，血清D-二聚體水平是AAD患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，并對(duì)AAD患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，臨床應(yīng)對(duì)AAD伴血清D-二聚體水平升高患者予以高度重視并積極干預(yù)以降低其病死率；但本研究納入樣本量較小、缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，因此結(jié)果結(jié)論還需聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。