卓佩佩，夏 晴，高 東，陳捷敏，冉 聃，夏文濤

（1.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海2000630；2.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院司法鑒定中心，上海 200032）

肌力測(cè)定在神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷與疾病的診斷以及肢體與關(guān)節(jié)功能的評(píng)定中具有非常重要的作用，在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中，肢體肌力水平的差異可直接影響司法鑒定意見，現(xiàn)行人體損傷程度鑒定及傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)肌肉功能的條款一般均以肌力作為評(píng)判指標(biāo)。目前國際上普遍最常用的肌力評(píng)定方法為徒手肌力檢查法（manual muscle test，MMT）。MMT操作簡單，對(duì)硬件基本沒有要求，適用于各部位不同肌肉的肌力檢查，但MMT分級(jí)粗略，缺乏明確定量界限，對(duì)肌力的變化缺乏敏感性，且對(duì)檢查者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的要求高，檢查結(jié)果受被檢者主觀配合因素的影響較大，有時(shí)較難客觀、準(zhǔn)確地反應(yīng)被檢者的肌力水平。在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中，因?yàn)閭摺扒髢敗被蛘摺皯土P”心理，偽裝或者夸大肌力障礙的情形并不少見，完全依賴MMT可能造成對(duì)肌力水平的誤判或者出現(xiàn)評(píng)估結(jié)果的差異，影響鑒定意見的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)肌力的定量化測(cè)定的研究漸趨增多[1-3]，主要集中于最大隨意等長收縮力（maximum voluntary isometric contractility，MVC）的研究，檢測(cè)方法多種多樣，迄今尚未見規(guī)范化檢測(cè)方法的報(bào)道。本研究應(yīng)用一種新型的定量肌力測(cè)試儀（Micro FET2無線手持?jǐn)?shù)字肌力測(cè)試儀）檢測(cè)受試者在多種體位（包括不同前臂旋轉(zhuǎn)角度和肘關(guān)節(jié)屈曲角度）時(shí)的肘關(guān)節(jié)屈曲肌群肌力（以下簡稱“屈肘肌力”），旨在探索屈肘肌力的規(guī)范化檢測(cè)方法和最大肌力的檢測(cè)條件以及Micro FET2肌力測(cè)試儀用于測(cè)量屈肘肌力的信度。

1 材料與方法

1.1材料

儀器:（1）無線手持?jǐn)?shù)字肌力測(cè)試儀的型號(hào)為Micro FET2（美國HOGGAN公司）。該儀器中力有三個(gè)單位可供選擇，分別為 Ibs（磅）、N（牛頓）、kgf（千克力），量程為 0～300Ibs（即 0～136kgf）；精確率0.1Ibs或kgf。本研究以kgf作為肌力的單位，每次測(cè)試結(jié)束可顯示峰值力和持續(xù)時(shí)間，清零后可反復(fù)測(cè)試。（2）Ober可調(diào)式肘關(guān)節(jié)固定支具，型號(hào)為EO-30（深圳歐博醫(yī)療器材公司）。該支具在肘關(guān)節(jié)屈曲0～120°可調(diào)，伸直 0～120°可調(diào)。 采用該支具將肘關(guān)節(jié)固定于設(shè)定的不同體位。

1.2 研究對(duì)象

納入62例正常健康青年志愿者作為研究對(duì)象，其中男性27例，年齡21～33歲，平均年齡25.1歲；女性35例，年齡23～31歲，平均年齡25.6歲。所有受檢者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):近1月無身體不適，無上肢肩、肘關(guān)節(jié)骨折、脫位、炎癥等損傷疾病史，無神經(jīng)、骨骼、肌肉等相關(guān)病史，無上肢特殊專項(xiàng)訓(xùn)練（如力量訓(xùn)練）經(jīng)歷，身體質(zhì)量指數(shù)在正常范圍內(nèi)。操作者a和b均通過儀器操作專業(yè)培訓(xùn)，測(cè)試前向受試者說明測(cè)試目的、實(shí)驗(yàn)過程及注意事項(xiàng)。正式測(cè)試前操作者與受試者均先行測(cè)試練習(xí)，熟悉具體測(cè)試方法及過程。

1.3 體位與測(cè)試過程

（1）受試者仰臥于檢查床上，保持上肢緊貼軀干，操作者使用Ober可調(diào)式肘關(guān)節(jié)固定支具將受試者肘關(guān)節(jié)先后分別固定于前臂旋后90°（以下簡稱“旋后”）并屈肘 30°、80°、100°位及前臂中立并屈肘30°、80°、100°，每個(gè)體位均進(jìn)行定量肌力測(cè)定，在測(cè)試過程中囑受試者肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、頭部均不能離開床面，左、右兩側(cè)分別測(cè)量。受試者優(yōu)勢(shì)手均為右側(cè)。

（2）將受試者前臂固定于相應(yīng)體位后，操作者將Micro FET2肌力測(cè)試儀的換能器墊垂直置于受試者前臂近腕關(guān)節(jié)處。在操作者發(fā)出開始指令后受試者開始用力屈肘并逐漸加大力量，測(cè)量過程中鼓勵(lì)受試者盡力屈肘，同時(shí)以Micro FET2肌力測(cè)試儀對(duì)抗受試者的屈曲用力，直至其不能維持于預(yù)設(shè)的固定角度。測(cè)試持續(xù)時(shí)間5 s，每個(gè)角度測(cè)量3次，時(shí)間間隔1 min，測(cè)試過程中測(cè)試者與受試者均不得觀看顯示屏，測(cè)試結(jié)束后從顯示屏讀取肌力值，記錄3次測(cè)定值。

（3）62例受試者分為組A（52例受試者，男22例，女30例）和組B（10例受試者，男5例，女5例）。 其中，組A全部由操作者a測(cè)量，獲得六種體位的最大肌力值；組B僅測(cè)量前臂旋后位，由操作者a和b各測(cè)量一次，后由操作者a重復(fù)測(cè)量一次，用來檢測(cè)組內(nèi)及組間信度。各測(cè)量時(shí)間間隔為7～10 d。測(cè)試時(shí)間避開飽餐、劇烈運(yùn)動(dòng)、饑餓等特殊身體情況。

1.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)

組A52例受試者六種體位屈肘肌力及組B10例受試者三種體位屈肘肌力均以kgf表示。采用SPSS20.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組A測(cè)試結(jié)果采用t檢驗(yàn)比較不同性別及不同側(cè)別之間的肌力差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將組B測(cè)量得出的肌力測(cè)量值進(jìn)行組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intraclass correlation coefficient,ICC）的一致性檢驗(yàn)，包括操作者a復(fù)測(cè)信度以及操作者a、b間的信度。判斷信度的標(biāo)準(zhǔn)[1]為信度系數(shù)＜0.6，為信度較差；信度系數(shù) 0.6～0.75，較可信；信度系數(shù)＞0.75，信度較高。

2 結(jié)果

2.1 組A受試者肌力測(cè)量值

組A共52例受試者，六種不同體位分別測(cè)得的最大屈肘肌力見表1。

表1 組A52例受試者不同測(cè)試體位的最大屈肘肌力 （kgf）

對(duì)表1中不同性別、不同側(cè)別之間的肌力進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示男性左、右兩側(cè)各個(gè)角度肌力值均大于女性，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；男性、女性在同一體位與角度的情況下，左、右兩側(cè)的肌力值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1為組A52例受試者不同體位屈肘肌力的比較，結(jié)果顯示受試者屈肘肌力值從小到大依次為中立位 30°＜旋后位 30°＜中立位 80°＜中立位 100°＜旋后位80°＜旋后位100°，即隨著肘關(guān)節(jié)屈曲角度的增大，屈肘肌力亦逐步增大。男性、女性的屈肘肌力均為前臂旋后屈肘100°時(shí)最大。肘關(guān)節(jié)相同屈曲角度下，旋后位屈肘肌力大于中立位屈肘肌力。

圖1 不同體位、不同角度的屈肘肌力均值

2.2 信度分析

同一操作者兩次檢測(cè)之間的組內(nèi)信度統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2，不同操作者間的組間信度統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表2結(jié)果顯示，操作者a初測(cè)和復(fù)測(cè)屈肘肌力之間的組內(nèi)信度均良好（ICC值＞0.75）；表 3結(jié)果顯示，操作者a和b屈肘肌力的組間信度均良好（ICC值＞0.75）。

表2 操作者a組內(nèi)信度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表3 操作者a、b組間信度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3 討論

3.1 屈肘定量肌力檢測(cè)方法的研究

近年來，各種定量肌力測(cè)量儀在臨床醫(yī)學(xué)、體育科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多，相關(guān)學(xué)者也開展了一些定量肌力測(cè)量儀檢測(cè)不同肌群肌力可靠性的研究[1-3]，但是規(guī)范化檢測(cè)方法的缺失一直是影響肌力檢測(cè)結(jié)果的重要問題[4-5]。BOBANNON等[2]在研究手持肌力儀（Hand-Held Dynamometry,HHD）的信度及竇祖林等[6]在研究徒手肌力檢查與定量肌力檢查相關(guān)性時(shí)，均采用受試者仰臥位、前臂旋后肘屈曲90°來測(cè)量屈肘肌力；范振華等[7]研究中采用坐立位、前臂旋后肘屈曲90°測(cè)量屈肘肌力；李小蘭等[8]在進(jìn)行便攜式數(shù)字化肌力測(cè)定儀的研制及信度分析時(shí)采用坐立位、上臂于軀干兩側(cè)屈肘120°測(cè)量屈肘肌力；宋雅偉等[9]在采用等速測(cè)力系統(tǒng)研究屈肘肌群肌力時(shí)，受試者為坐立位，前臂中立位屈肘145°，當(dāng)然也有文獻(xiàn)在報(bào)道測(cè)量屈、伸肘肌力時(shí)并未提及測(cè)量條件[10]。已有的文獻(xiàn)中，尚未見國內(nèi)外學(xué)者對(duì)不同體位與肌力大小的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)的比較研究，亦未見文獻(xiàn)提出建立統(tǒng)一且規(guī)范化的屈肘肌力測(cè)試方法。然而，作者認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的測(cè)試方法是獲得定量肌力可靠結(jié)果的必要前提。本研究旨在比較受試者在不同體位（包括前臂處于不同旋轉(zhuǎn)位置，以及肘關(guān)節(jié)處于不同屈曲角度時(shí)）屈肘肌力的差異，探索適用于法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的規(guī)范化檢測(cè)方法以及最大屈肘肌力的檢測(cè)條件。

3.2 檢測(cè)體位對(duì)屈肘肌力的影響及規(guī)范化

本研究中，受試者取仰臥位而非坐立位，一是因?yàn)榧缰怅P(guān)節(jié)的位置會(huì)對(duì)屈肘肌力產(chǎn)生影響[11]，受試者處于坐立位時(shí)較難控制肩關(guān)節(jié)角度及肩背部肌群的協(xié)同作用，難以獲得準(zhǔn)確的屈肘肌力測(cè)量值；二是在實(shí)際鑒定中，受試者（被鑒定人）可能因?yàn)榧膊』蛲鈧麩o法保持坐立位，尤其對(duì)于脊髓損傷者，而仰臥位幾乎可以適用于所有受試者。

肘關(guān)節(jié)是由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)及橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)構(gòu)成的穩(wěn)定系統(tǒng)，其運(yùn)動(dòng)分為屈和伸（本研究僅針對(duì)屈），主要的屈肘肌包括肱二頭肌、肱肌和肱橈肌。國外一項(xiàng)研究表明，主要屈肘肌最大力時(shí)的肌肉長度與肘屈80°時(shí)的肌肉長度一致[12]；AMIS等[13]研究表明，肘屈肌的平均最大內(nèi)力臂發(fā)生在肘關(guān)節(jié)屈曲大約100°時(shí)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲于上述角度時(shí)，肱二頭肌肌腱（長軸）與橈骨長軸大約呈90°。從生物力學(xué)與生理學(xué)數(shù)據(jù)來看，實(shí)現(xiàn)了肌肉內(nèi)力臂的最大化，可使肌肉收縮力向關(guān)節(jié)力矩的轉(zhuǎn)換實(shí)現(xiàn)最大化[14]。在本研究中，筆者設(shè)計(jì)了6種檢測(cè)體位，包括2種前臂旋轉(zhuǎn)角度（前臂旋后90°和前臂中立位）和3 個(gè)屈肘角度（30°、80°、100°），并分別測(cè)試不同體位下的屈肘肌力。

從圖1中可以看出，同一肌肉在不同體位收縮時(shí)肌力測(cè)試儀記錄的屈肘力量均不同。受試者于前臂中立位各個(gè)角度的肌力值均小于同一角度旋后位的肌力測(cè)量值，且男、女兩性雙側(cè)肘關(guān)節(jié)均在前臂旋后90°、肘屈100°位達(dá)到最大屈肘肌力。屈肘肌力受體位影響的原因，除了國外研究提出的肌肉收縮力矩與關(guān)節(jié)角度有關(guān)以外，筆者認(rèn)為還應(yīng)該與不同體位下肌肉的初始長度不同有關(guān)。表1統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示男、女兩性在同一體位下，左、右兩側(cè)的肌力測(cè)量值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與范振華等[7]研究結(jié)果一致，亦說明檢測(cè)體位是影響定量肌力檢測(cè)結(jié)果的關(guān)鍵因素。另外，本研究對(duì)性別之間的差異進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示男性雙側(cè)屈肘肌力在相應(yīng)體位下的正常值均大于女性，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明若需建立肌力定量檢測(cè)的正常參考值，應(yīng)當(dāng)針對(duì)不同性別分別建立。

總之，設(shè)定規(guī)范化的檢測(cè)條件，包括前臂旋轉(zhuǎn)角度、肘關(guān)節(jié)屈曲角度和測(cè)量程序等，是定量肌力獲得可信結(jié)果以及進(jìn)一步完成鑒別偽裝和夸大功能障礙的重要基礎(chǔ)。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者建議傷側(cè)屈肘肌力應(yīng)當(dāng)與相同條件下測(cè)得的健側(cè)屈肘肌力進(jìn)行比較，并推薦以受試者仰臥位，前臂旋后90°、肘屈曲100°位作為屈肘肌群最大定量肌力的最佳檢測(cè)條件。

3.3 Micro FET2的應(yīng)用價(jià)值

手持肌力測(cè)試儀測(cè)量肌力目前主要采用兩種方式[15]，一種為固定法，即肌力測(cè)試裝置完全固定不動(dòng)，受試者主動(dòng)屈曲用力，被測(cè)肢體與測(cè)試儀均不會(huì)產(chǎn)生位移；另一種為動(dòng)態(tài)法，即操作者在受試者逐漸用力時(shí)同時(shí)對(duì)抗受試者的屈曲用力，直至其不能抵抗，在這個(gè)過程中，操作者施壓力的大小、強(qiáng)度均可能影響檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于這兩種方法的信度是否存在差異，學(xué)者們持有不同的看法。

BOHANNON等[2]分別用固定法和動(dòng)態(tài)法測(cè)量32名女性的最大屈肘肌力，結(jié)果顯示這兩種方法的組內(nèi)信度系數(shù)無明顯差異；STRATFORD等[16]研究表明固定法測(cè)得的屈肘肌力組內(nèi)信度系數(shù)高于動(dòng)態(tài)法。而在實(shí)際應(yīng)用中，相比固定法，動(dòng)態(tài)法更易于操作和推廣，操作時(shí)的言語鼓勵(lì)也更可能測(cè)得受試者最大強(qiáng)度的肌肉收縮。Micro FET2肌力測(cè)試儀是一款便攜的無線手持?jǐn)?shù)字肌力測(cè)試儀，在肌力測(cè)試過程中，可抵抗被測(cè)試的特定肌肉或肌群力量，測(cè)量施加在換能器墊上的峰值力及其測(cè)試的持續(xù)時(shí)間?；贛icro FET2的測(cè)試特點(diǎn)，本研究采用動(dòng)態(tài)法測(cè)量不同體位下的屈肘肌力。表2、表3結(jié)果顯示，每個(gè)角度下操作者 a復(fù)測(cè)的 ICC值＞0.75，操作者 a、b間ICC值＞0.75，說明本研究同一操作者不同時(shí)期的測(cè)量結(jié)果、不同操作者之間的測(cè)量結(jié)果信度均較高。

劉根林等[17]認(rèn)為肌肉力量在同一肢體不同關(guān)節(jié)角度的強(qiáng)弱不同，且測(cè)試較弱位置的肌肉力量信度（組內(nèi) ICC≥0.74）高于較強(qiáng)位置（組內(nèi) ICC≤0.62）。本研究結(jié)果2顯示，組B的10名受試者左側(cè)屈肘肌力在肘關(guān)節(jié)屈曲30°、80°和100°時(shí)的信度系數(shù)分別為 0.91、0.93、0.94，右側(cè)分別為 0.95、0.90、0.83，信度系數(shù)均＞0.75，且較以往研究[2，16-17]更高，顯示出本研究中所采用方法和MicroFET2均有良好的信度。 同時(shí)，MicroFET2的最小量程為 0.1kgf，可敏感地反映屈肘肌群的肌力變化，包括小肌群或嚴(yán)重?fù)p傷肌群的肌力微小變化，結(jié)合規(guī)范化檢測(cè)條件，其檢測(cè)結(jié)果精確可靠，可滿足法醫(yī)學(xué)鑒定需要。

本研究比較了不同體位下的屈肘肌力，得出屈肘最大肌力的最佳測(cè)試條件和不同體位下屈肘肌力的變化規(guī)律，筆者建議以受試者仰臥位、前臂旋后90°、肘屈曲100°為屈肘肌群最大定量肌力的規(guī)范化檢測(cè)條件。同時(shí)，本研究采用的Micro FET2肌力測(cè)試儀小型輕便，量程精準(zhǔn)，操作簡單，信度良好，結(jié)合規(guī)范化的檢測(cè)方法，可在實(shí)際應(yīng)用中檢測(cè)定量肌力，為法醫(yī)臨床學(xué)提供更加精確、有效的檢測(cè)手段。