陳學(xué)彬 吉鋒 李聯(lián)社 趙明君

摘要：目的 ?觀察溫陽(yáng)利水化瘀方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療慢性充血性心力衰竭（CHF）陽(yáng)虛血瘀證患者的臨床療效，及對(duì)血管張力和心肌重構(gòu)的影響。方法 ?采用隨機(jī)數(shù)字表法將89例CHF患者分為聯(lián)合組45例和西藥組44例。西藥組予“金三角”標(biāo)準(zhǔn)方案;聯(lián)合組在西藥組基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水化瘀方，每日1劑，每日2次，口服。2組均連續(xù)治療1個(gè)月。觀察2組治療前后6 min步行試驗(yàn)、中醫(yī)癥狀積分、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及血清腦利鈉肽（BNP）、內(nèi)皮素（ET）水平，監(jiān)測(cè)2組不良反應(yīng)。結(jié)果 ?聯(lián)合組總有效率為71.1%（32/45），西藥組為50.0%（22/44），聯(lián)合組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后6 min步行試驗(yàn)距離增加，LVEF提高，LVEDD、LVESD縮短，中醫(yī)癥狀積分下降，血清BNP、ET水平下降（P<0.05，P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組6 min步行距離、各項(xiàng)心功能指標(biāo)、中醫(yī)癥狀積分及血清BNP、ET水平明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05，P<0.01）。聯(lián)合組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 ?溫陽(yáng)利水化瘀方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CHF陽(yáng)虛血瘀證患者可提高臨床療效，改善血管張力和心肌重構(gòu)。

關(guān)鍵詞：溫陽(yáng)利水化瘀方;慢性充血性心力衰竭;腦利鈉肽;內(nèi)皮素

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.416.1 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）11-0031-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Wenyang Lishui Huayu Prescription combined with Western routine therapy for the treatment of chronic congestive heart failure （CHF） with yang deficiency and blood stasis syndrome and its effects on vascular tone and myocardial remodeling. Methods Totally 89 patients with CHF were divided into combined group （45 cases） and Western medicine group （44 cases） according to random number table method. The Western medicine group was given the “Golden Triangle” of standard scheme therapy; while the combined group was given Wenyang Lishui Huayu Prescription on the basis of the Western medicine group， one dosage a day， twice a day， orally. Treatment for both groups lasted for one month. The distance of 6 min walk test， TCM symptom scores， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， serum brain natriuretic peptide （BNP） and endothelin （ET） before and after treatment in both groups were observed. Adverse reactions of both groups were monitored. Results The total effective rate was 71.1% （32/45） in the combined group and 50.0% （22/44） in the Western medicine group.The combined group was significantly better than the Western medicine group （P<0.05）. Compared with before treatment， the distance of 6 min walk test of both groups increased， LVEF increased， LVEDD and LVESD shortened after treatment; The TCM symptom scores decreased; The serum BNP and ET levels decreased （P<0.01）. After treatment， the 6-minute walking distance， the above-mentioned cardiac function indexes， TCM symptom scores and serum BNP and ET levels in the combined group were significantly better than those in the Western medicine group （P<0.05， P<0.01）. No significant adverse reactions were observed in the combined group. Conclusion Wenyang Lishui Huayu Prescription combined with Western routine therapy for the treatment of CHF with yang deficiency and blood stasis syndrome can improve clinical efficacy， improve vascular tone and myocardial remodeling.

Keywords： Wenyang Lishui Huayu Prescription; chronic congestive heart failure; brain natriuretic peptide; endothelin

慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）指由于各種原因引起的心功能異常，使心臟泵血受阻，導(dǎo)致排血量不足，器官和組織灌注不足，并伴有體循環(huán)或肺循環(huán)淤滯的慢性心功能不全的總稱(chēng)，是各種心臟疾病的終末階段，發(fā)病率和死亡率較高。目前，西醫(yī)治療主要采用強(qiáng)心利尿劑等，但不良反應(yīng)較多[1]。中醫(yī)藥治療CHF在促進(jìn)患者功能恢復(fù)、減少不良反應(yīng)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[2-5]。本病病機(jī)多以陽(yáng)虛為本，血瘀為標(biāo)。筆者采用自擬溫陽(yáng)利水化瘀方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療CHF陽(yáng)虛血瘀證患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科2016年12月-2018年6月CHF患者89例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組45例和西藥組44例。聯(lián)合組男24例，女21例;年齡45～70歲，平均年齡（62.31±12.45）歲;病程1～15年，平均病程（6.13±2.18）年;紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)19例。西藥組男23例，女21例;年齡46～70歲，平均年齡（63.56±11.24）歲;病程1～15年，平均病程（5.92±2.07）年;NYHA分級(jí)：Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)16例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（SZFYIEC-PJ-KY- 2016年第[23]號(hào)）。

1.2 ?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]制定CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有典型心力衰竭癥狀和體征;②心功能左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正?；蜉p度下降（≥45%），左心室不大;③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和/或舒張功能不全;④超聲心動(dòng)圖檢查無(wú)心瓣膜病，可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等。以NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)：日常生活出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）;Ⅲ級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

1.3 ?中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]和《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[8]制定陽(yáng)虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒肢冷、胸悶胸痛、心悸;次癥：尿少浮腫、疲倦乏力、口干;舌脈：舌淡紫黯、體胖，脈沉澀或微細(xì)。

1.4 ?納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡45～70歲;③NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);④患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 ?排除標(biāo)準(zhǔn)

①昏迷或病情不穩(wěn)定者;②伴有嚴(yán)重肝、腎及其他重要臟器功能衰竭者;③精神病患者;④妊娠期或哺乳期婦女。

1.6 ?剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差不能配合研究者;②研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;③因病情突發(fā)應(yīng)終止研究者。

1.7 ?治療方法

2組均對(duì)癥予吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、抗感染等基礎(chǔ)治療。

西藥組在基礎(chǔ)治療上予CHF常規(guī)西醫(yī)療法，嚴(yán)格參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]“金三角”標(biāo)準(zhǔn)方案：予ACEI類(lèi)如卡托普利片（河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠）25 mg，每日1次，口服;對(duì)ACEI類(lèi)不適用者用纈沙坦片（常州四藥制藥有限公司），每次40 mg，每日1次，口服;β受體阻滯劑如比索洛爾片（阿斯利康制藥有限公司）5 mg，每日1次，口服;醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯片（北京中新制藥廠）20 mg，每日1次，口服。

聯(lián)合組在西藥組基礎(chǔ)上予溫陽(yáng)利水化瘀方，藥物組成：桂枝15 g，制附片（先煎）30 g，干姜15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，川芎25 g，人參15 g。陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供，每日1劑，制附片先煎2 h，再入他藥煎煮2 h，濃煎取汁100 mL，早晚餐后口服。

2組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.8 ?觀察指標(biāo)

1.8.1 ?6 min步行試驗(yàn)距離

于治療前后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)[9]，評(píng)估2組患者運(yùn)動(dòng)耐力。

1.8.2 ?彩色多普勒超聲心動(dòng)圖

采用心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)2組治療前后LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

1.8.3 ?中醫(yī)癥狀積分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。按癥狀的無(wú)、輕、中、重分為4個(gè)等級(jí)，主癥分別計(jì)0、2、4、6分，次癥分別計(jì)0、1、2、3分。各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和為中醫(yī)癥狀積分。

1.8.4 ?血清腦利鈉肽及血清內(nèi)皮素

于治療前后清晨空腹抽取患者靜脈血3 mL，3500 r/min離心8 min取血清，-70 ℃冰箱保存。ELISA檢測(cè)血清腦利鈉肽（BNP）、內(nèi)皮素（ET）水平。嚴(yán)格按照試劑盒（杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司、深圳子科生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.8.5 ?安全性評(píng)價(jià)

監(jiān)測(cè)2組患者肝、腎功能，觀察治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.9 ?療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：主要癥狀和體征基本消失，心功能改善≥2級(jí);有效：臨床癥狀稍有緩解，心功能改善≥1級(jí);無(wú)效：臨床癥狀未改善或加重，心功能改善<1級(jí)或加重。

1.10 ?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以

±s表示，采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?2組臨床療效比較

聯(lián)合組總有效率為71.1%（32/45），西藥組為50.0%（22/44），聯(lián)合組明顯優(yōu)于西藥組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?2組治療前后6 min步行試驗(yàn)比較

與本組治療前比較，2組治療后6 min步行試驗(yàn)距離明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組治療后明顯優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 ?2組治療前后心功能比較

與本組治療前比較，2組治療后LVEF、LVEDD、LVESD明顯改善（P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組LVEF、LVEDD、LVESD明顯優(yōu)于西藥組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

x2.4 ?2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

與本組治療比較，2組治療后中醫(yī)癥狀積分明顯降低（P<0.05）;2組治療后比較，聯(lián)合組中醫(yī)癥狀積分明顯低于西藥組（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 ?2組治療前后血清腦利鈉肽、內(nèi)皮素水平比較

與本組治療前比較，2組治療后血清BNP、ET水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;2組治療后比較，聯(lián)合組血清BNP、ET水平明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表5。

2.6 ?安全性評(píng)價(jià)

聯(lián)合組未出現(xiàn)明顯肝、腎功能損害及嚴(yán)重不良反應(yīng)。西藥組出現(xiàn)明顯咳嗽9例、輕微皮疹6例、腎功能損害4例、心動(dòng)過(guò)速2例。

3 ?討論

CHF屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”等范疇?！妒?jì)總錄》有“心衰則健忘”。目前，醫(yī)家多認(rèn)為CHF多由心陰陽(yáng)兩虛，血脈運(yùn)行不暢，心脈瘀阻，夾雜痰、瘀、水、濕等病理產(chǎn)物。筆者認(rèn)為，CHF病位雖在心，但與五臟密切相關(guān)。肺氣虛弱，肺氣壅滯，無(wú)力助心行血，則心血瘀滯，出現(xiàn)心悸胸悶、氣短;脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾臟受損則脾失運(yùn)化功能受損，氣血生化不足，致心血虧虛;肝疏泄失常，脈道血量調(diào)節(jié)失常，心血運(yùn)行不暢，則心血瘀阻，導(dǎo)致胸悶痛;心腎“君相安位”關(guān)系在CHF發(fā)病過(guò)程尤為重要，腎之相火秘藏，則心之君火充足，心陽(yáng)盛則相火亦旺，心陽(yáng)虛則不能溫腎水，腎陽(yáng)虛不能溫化水液則心腎陽(yáng)虛、水氣凌心，出現(xiàn)心悸怔忡不能臥。CHF的病因多以陽(yáng)虛為主，陽(yáng)虛則無(wú)力推動(dòng)，無(wú)法溫通氣化，血液、津液運(yùn)行遲緩則瘀血、水飲內(nèi)生。因此，治療CHF應(yīng)注意兼顧調(diào)理其他臟腑，筆者以“陽(yáng)虛為本，瘀血水飲為標(biāo)”創(chuàng)立溫陽(yáng)利水化瘀方，方中桂枝溫心陽(yáng)為君藥;制附子、淫羊藿溫腎陽(yáng);巴戟溫肝陽(yáng);干姜溫脾肺之陽(yáng);茯苓利水滲濕，使水邪從小便去;白術(shù)燥濕健脾;白芍去水氣，利膀胱，緩附子之燥熱;川芎活血祛瘀止痛;人參補(bǔ)五臟、益氣?？v觀全方，標(biāo)本兼顧，以溫心陽(yáng)、利水化瘀為根本，兼顧他臟之陽(yáng)，溫中有泄。全方直中病機(jī)，通過(guò)溫陽(yáng)利水化瘀之法，使心陽(yáng)復(fù)，血?dú)馔?，瘀血痰飲祛，則病轉(zhuǎn)安矣。

CHF患病初期心臟負(fù)荷加重，LVEDD、LVESD升高，導(dǎo)致LVEF下降。在本研究中，聯(lián)合組改善CHF患者LVEF，縮短LVEDD、LVESD明顯優(yōu)于西藥組（P<0.01），說(shuō)明溫陽(yáng)利水化瘀方可改善患者的心功能。

6 min步行試驗(yàn)是評(píng)估CHF活動(dòng)耐量的較客觀的指標(biāo)[10]，可評(píng)估預(yù)后，價(jià)值高于NYHA分級(jí)等傳統(tǒng)指標(biāo)。本研究中，聯(lián)合組6 min步行試驗(yàn)距離顯著優(yōu)于西藥組（P<0.01），說(shuō)明溫陽(yáng)利水化瘀方聯(lián)合西藥可提高患者的活動(dòng)耐力。BNP是目前診斷心力衰竭及評(píng)估其預(yù)后的可靠指標(biāo)之一，主要由左心室合成，是反應(yīng)其收縮功能不全的指標(biāo)，BNP可使血管擴(kuò)張、抑制交感神經(jīng)，并調(diào)節(jié)心室收縮。當(dāng)心臟壓力負(fù)荷增加，BNP參與心室肌重構(gòu)，其含量也隨之增加。研究表明，血漿BNP濃度與6 min步行試驗(yàn)距離呈負(fù)相關(guān)，其濃度越高，步行距離越短[11]。因此，BNP和6 min步行試驗(yàn)?zāi)茌^好評(píng)估CHF的療效。ET作為心血管的重要調(diào)節(jié)因子，可調(diào)節(jié)血管張力，亦能抑制心率，造成心肌缺氧等[12]。研究顯示，血漿ET水平與心力衰竭程度具有相關(guān)性[13]，病情越重，人體血漿ET水平越高[14]。本研究中，2組患者血漿BNP、ET水平降低，聯(lián)合組療效較西藥組明顯（P<0.01），說(shuō)明2組雖均可下調(diào)患者血漿BNP、ET水平，但聯(lián)合組效果更顯著，表明溫陽(yáng)利水化瘀方能夠改善心肌重構(gòu)和血管張力。聯(lián)合組中醫(yī)癥狀積分優(yōu)于西藥組（P<0.01）。本研究中聯(lián)合組總有效率明顯高于單純西藥組（P<0.01），且無(wú)明顯不良反應(yīng)，提示溫陽(yáng)利水化瘀方有助于改善中醫(yī)癥狀及心功能，降低BNP、ET水平，進(jìn)而改善CHF患者的血管張力和心肌重構(gòu)功能，提高了臨床療效。

綜上所述，溫陽(yáng)利水化瘀方聯(lián)合西藥治療CHF陽(yáng)虛血瘀證療效顯著優(yōu)于單純西藥，安全性較高。其機(jī)制可能是通過(guò)下調(diào)血漿BNP和ET水平而使患者活動(dòng)耐力提高，從而提高臨床療效。但本研究樣本量較小，今后我們將進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究。

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（收稿日期：2019-04-23）

（修回日期：2019-05-14;編輯：季巍?。?/p>