何偉 佟雅婧 胡勇

摘要：伏毒特指具有伏邪致病性質(zhì)的一類毒邪，主要包括煙毒、燥毒、火毒、痰毒、瘀毒、濁毒、風(fēng)毒等，具有伏邪的隱匿性及暗耗性、毒邪的暴戾性、六淫的相兼性、風(fēng)邪的善變性等致病特性。本文基于肺朝百脈的結(jié)構(gòu)及功能基礎(chǔ)、久病入絡(luò)及久痛入絡(luò)的絡(luò)病理論、腫瘤新生血管依賴性的絡(luò)病機(jī)制等，提出伏毒是肺癌發(fā)病的主要病因，伏毒入絡(luò)是中晚期肺癌的核心病機(jī)，具有“經(jīng)脈入絡(luò)脈-氣絡(luò)入血絡(luò)-血絡(luò)入髓絡(luò)”的病機(jī)演變特點(diǎn)?！胺救虢j(luò)”對(duì)豐富中醫(yī)腫瘤學(xué)病因病機(jī)創(chuàng)新理論，提高中醫(yī)辨治腫瘤的準(zhǔn)確性及有效性，具有一定的臨床實(shí)踐價(jià)值。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)學(xué);肺癌;伏毒;病因;病機(jī)

中圖分類號(hào)：R273.42 ???文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ???文章編號(hào)：1005-5304（2019）11-0005-04

Abstract： Latent toxin refers to all kinds of hidden and pathogenic toxin， which mainly includes toxin caused by smoking， dryness， heat， phlegm， blood stasis， turbidity and cold. Latent toxin has many compound features such as the latency and secret consumption of latent factor， the ruthlessness of toxic factor， the coexistence of the six internal factors， and the caprice of cold factor. Based on the structural and functional basis of “l(fā)ung connecting to hundred collaterals”， the collateral pathology theory of long-term illness and pain， and the collateral disease mechanism of neovascularization dependence of tumors， this article put forward that latent toxin was the main cause of lung cancer， and latent toxin into collaterals was the core pathogenesis of middle and advanced lung cancer， which had the pathogenesis evolution characteristics of from meridians into collateral-qi into blood collaterals-blood collaterals into marrow collaterals. “Latent toxin into collaterals” has certain clinical value in enriching the innovative theory of TCM oncology etiology and pathogenesis， improving the accuracy and effectiveness of TCM differentiation and treatment of tumors， with certain clinical practical value.

Keywords： TCM; lung cancer; latent toxin; etiology; pathogenesis

雖然近年來(lái)肺癌治療手段有很大進(jìn)步，如質(zhì)子/重離子放療技術(shù)、細(xì)胞生物免疫療法，尤其基因靶向藥物研發(fā)及應(yīng)用，有效延長(zhǎng)中晚期肺癌患者無(wú)進(jìn)展生存期，取得階段性成果，但整體療效仍不理想。中醫(yī)藥治療中晚期肺癌具有一定優(yōu)勢(shì)，但尚未得到最大程度發(fā)揮，其根本原因是缺乏核心病因病機(jī)理論支撐。通過(guò)綜合中晚期肺癌的病理演變機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)理論等，筆者提出伏毒是肺癌主要病因，而伏毒入絡(luò)是中晚期肺癌的核心病機(jī)，希冀以此豐富肺癌中醫(yī)辨治方法，完善辨治理論體系，最大限度提高中晚期肺癌患者的生存質(zhì)量。

1 ?伏毒概念、特征及臨床應(yīng)用

伏毒是由伏邪及毒邪組成的復(fù)合病因概念，其致病的伏邪特征為伏毒定義的種差項(xiàng)[1]，而毒邪為其臨近屬概念，故伏毒概念應(yīng)定義為具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變等特點(diǎn)的一類毒邪。歷史上，伏毒概念首先被應(yīng)用于外感溫病病機(jī)闡述，如晉·王叔和序《傷寒論》曰：“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈??！敝赋龊痉八聹夭　Ｇ濉だ咨僖荨稌r(shí)病論》“溫毒者，由于冬令過(guò)暖，人感疫戾之氣，至春夏之交，更感溫?zé)?，伏毒自?nèi)而出，表里皆熱”，已明確提出“伏毒”一詞，認(rèn)為溫?zé)岫拘岸陌l(fā)可致溫病。近現(xiàn)代以來(lái)，伏毒被用于多種疑難雜癥病因病機(jī)闡發(fā)，如伏毒積蓄是白血病復(fù)發(fā)的根本原因[2]，臟腑積熱、內(nèi)蘊(yùn)伏毒是活動(dòng)期強(qiáng)直性脊柱炎的主要病因[3]等。周仲瑛教授系統(tǒng)總結(jié)了伏毒的病因分類、病機(jī)要點(diǎn)、致病特點(diǎn)及辨治方法[4]，并提出伏毒學(xué)說(shuō)[5]，認(rèn)為伏毒具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合、多變等特點(diǎn)[6]，因具備陰陽(yáng)邪氣特性，交錯(cuò)混處，膠著難解，毒留難凈，決定了伏毒的難治性，以升清陽(yáng)、降濁陰之升降散化裁治療伏毒類病證，具拔寨截營(yíng)之效[7]。在腫瘤病因病機(jī)理論領(lǐng)域，伏毒參與多種腫瘤的發(fā)病及演變過(guò)程，如六淫伏毒是乳腺癌發(fā)生的主要外因[8]、正虛伏毒為肺癌發(fā)病的核心病機(jī)[9]、腫瘤干細(xì)胞病理特性符合伏毒特點(diǎn)[10]等，這些認(rèn)識(shí)為中醫(yī)藥辨治腫瘤病證取得療效突破提供了創(chuàng)見性理論指導(dǎo)。

2 ?肺癌伏毒病因特性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡明肺癌的發(fā)病原因及病理機(jī)制，已知的因素有吸煙、電離輻射、空氣污染、石棉、氡、鎳、砷等致癌物質(zhì)，也與慢性肺部疾病、基因遺傳易感性等有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正虛毒侵為肺癌發(fā)病的主要病機(jī)，其中伏毒為主要病因，伏毒與正氣的邪正消長(zhǎng)變化貫穿病變發(fā)展全過(guò)程，決定疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的方向。

2.1 ?伏邪的隱匿性

首先是發(fā)病過(guò)程上具有隱襲起病特點(diǎn)。外感或內(nèi)生之伏毒潛匿日久，蘊(yùn)積成形已著，值機(jī)體正氣內(nèi)虛，暴戾之性盡顯，雖外部癥狀體征始現(xiàn)，實(shí)則病至深重，已屬肺癌中晚期階段。其次，癥狀表現(xiàn)上具有隱匿性。腫瘤患者多以咳嗽為首發(fā)癥狀，特異性不明顯，而且部分腫瘤是由原肺部慢性疾病演化而來(lái)，長(zhǎng)期慢性咳嗽也容易忽視疾病性質(zhì)改變。另外，不明原因的消瘦常于咳嗽等癥狀前出現(xiàn)，而輕度消瘦往往不易發(fā)現(xiàn)。

2.2 ?毒邪的暴戾性

伏毒積蓄日久，邪毒日盛，暴戾日顯?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤細(xì)胞具有無(wú)限增長(zhǎng)繁殖、破壞周圍組織結(jié)構(gòu)、脫離轉(zhuǎn)移增殖等生物學(xué)特性，極具侵襲性、破壞性、兇險(xiǎn)性，尤其是中晚期肺癌，5年生存率低于18%[11]。

2.3 ?六淫的相兼性

伏毒侵襲致病隨著病變發(fā)展、病程演變，常數(shù)種伏毒相兼為患，并發(fā)生伏毒數(shù)量及性質(zhì)變化，如煙毒可與痰毒、瘀毒、火毒、濁毒等相兼雜，或煙、痰、瘀相兼，或煙、瘀、濁并患，或全部兼而有之。而由瘀毒至濁毒，則是血液性質(zhì)產(chǎn)生本質(zhì)變化的結(jié)果。

2.4 ?風(fēng)邪的善變性

中晚期肺癌，伏毒極盛，正氣虛極，臟腑衰微，伏毒侵襲或走竄至其他臟腑組織，可表現(xiàn)為繼發(fā)臟腑病變特點(diǎn)，呈現(xiàn)病機(jī)及癥狀的多變性。

2.5 ?伏邪的暗耗性

燥毒、火毒、熱毒等隱匿于體內(nèi)日久，暗耗消灼氣血、津液、精微、肌肉、膏脂等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，逐漸出現(xiàn)消瘦、貧血、乏力、枯槁等類似虛勞病證表現(xiàn)。

3 ?肺癌伏毒主要類型

肺癌伏毒主要包括煙毒、燥毒、火毒、痰毒、瘀毒、濁毒、風(fēng)毒等，在肺癌發(fā)病、演變、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，占據(jù)主導(dǎo)地位的伏毒種類差異明顯，如發(fā)病以煙毒最為主要，演變以痰毒、瘀毒為關(guān)鍵，轉(zhuǎn)歸以風(fēng)毒為樞機(jī)，隨著機(jī)體免疫力低下，肺部感染易于頻繁發(fā)生，以及臟腑功能衰竭，代謝產(chǎn)生毒素蓄積，導(dǎo)致外感及內(nèi)生毒邪不斷化生，加之治療毒副損害的持續(xù)作用，機(jī)體正氣逐漸衰減，往往呈現(xiàn)多種伏毒相兼為患的復(fù)雜多變病機(jī)。

3.1 ?煙毒

吸煙是肺癌主要危險(xiǎn)因素。在肺癌死亡環(huán)境因素中，絕大多數(shù)可歸因于吸煙?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，煙毒浸淫是肺癌高發(fā)的主要原因之一[12]。煙毒具辛燥之性，最易克伐肺金清潤(rùn)之體，若正氣不足，煙毒侵肺日久，直損肺絡(luò)，耗氣傷陰，煉津?yàn)樘?，爍血為瘀，礙氣為滯，痰氣瘀毒膠結(jié)，蘊(yùn)積成結(jié)而發(fā)病。

3.2 ?燥毒

燥毒可由外感或內(nèi)生所致，經(jīng)久不愈，損傷陰血、津液、膏脂、精髓等，引起肺臟發(fā)生變性、壞死、異變、增生等改變，滯留演變?yōu)榉伟?，表現(xiàn)為咳嗽、消瘦、枯槁、皮膚干燥、五心煩熱、口渴、大便秘結(jié)等陰虛燥熱證。其中，咳嗽是肺癌最常見的首發(fā)癥狀，大部分表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性嗆咳，多無(wú)痰，或僅有少量黏痰，符合中醫(yī)學(xué)燥邪致病特點(diǎn)。

3.3 ?火毒

火毒為陽(yáng)邪，其性最為燔灼熾焰，火毒伏匿于肺，易致肺金有形之體腐蝕潰爛而出血，產(chǎn)生變性、壞死、增生等惡性異變，漸積生長(zhǎng)為癌瘤。

3.4 ?痰毒

痰毒是誘導(dǎo)肺癌病變的重要因素，其產(chǎn)生與痰濁內(nèi)生、異化關(guān)系密切，因肺有宿疾，宣降失常，水道不通，痰濁內(nèi)生，瘀積化毒，或痰濁與火毒、燥毒、瘀毒等相合而類化。具有頑固性、流竄性、消耗性，形成了腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)微環(huán)境，促進(jìn)了惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移進(jìn)程[13]。

3.5 ?瘀毒

瘀毒多由各種伏毒瘀滯而產(chǎn)生，伏毒入肺，損傷肺氣，阻滯氣機(jī)，肺失治節(jié)，百脈失和，血脈瘀滯，毒瘀互結(jié)，漸成癌腫;也可由肺病日久，肺絡(luò)血瘀，瘀從毒化所致。從瘀毒論治肺熱血瘀型肺癌，可提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間[14]。

3.6 ?濁毒

濁毒既是嚴(yán)重?fù)p害人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的致病因素，又是機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出、蘊(yùn)積體內(nèi)而化生的病理產(chǎn)物[15]。李佃貴等[16]指出，濁毒深伏血分，敗壞形體，甚至發(fā)展成為癌癥。濁毒膠著壅滯于肺，循經(jīng)入絡(luò)，易入難出，耗傷絡(luò)氣，絡(luò)氣郁滯，氣化不利，津凝為痰，血滯為瘀，濁毒痰瘀蘊(yùn)積成結(jié)而發(fā)為肺癌。

3.7 ?風(fēng)毒

風(fēng)毒多見中晚期肺癌腦轉(zhuǎn)移患者。肺癌病變窮極，累及腎元，金不生水，腎陰暗耗，水不涵木，肝陽(yáng)化風(fēng)，反侮肺金，肝風(fēng)挾肺之痰、瘀、火等伏毒，循肺絡(luò)通達(dá)頭面，直襲腦竅，徑入腦髓，發(fā)為腦轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、肢體震顫等風(fēng)邪為患表現(xiàn)，臨床以平肝熄風(fēng)法治療，能有效改善肺癌腦轉(zhuǎn)移患者癥狀表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量[17]。

4 ?中晚期肺癌伏毒入絡(luò)病機(jī)理論構(gòu)建

4.1 ?以“肺朝百脈”為結(jié)構(gòu)及功能基礎(chǔ)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精”，指出肺通過(guò)經(jīng)絡(luò)的溝通連接作用，在心氣激發(fā)推動(dòng)下，宣發(fā)肅降周身氣機(jī)，使氣血精微通過(guò)百脈布散至周身上下內(nèi)外，又通過(guò)百脈將機(jī)體代謝產(chǎn)生的濁氣匯聚于肺，并排出體外。因此，肺臟與經(jīng)絡(luò)構(gòu)成了密閉的網(wǎng)狀通道結(jié)構(gòu)，發(fā)揮其敷布及代謝氣血津精的生理功能。其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)實(shí)質(zhì)與毛細(xì)血管內(nèi)皮、基底膜、肺泡Ⅰ型細(xì)胞、薄層結(jié)締組織等肺泡隔內(nèi)形成密集的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成肺泡的氣血屏障有關(guān)，而肺癌伏毒可通過(guò)肺朝百脈的生理結(jié)構(gòu)，借助氣血運(yùn)行通道功能，實(shí)現(xiàn)癌毒入絡(luò)播散轉(zhuǎn)移。

4.2 ?以絡(luò)病學(xué)說(shuō)為病機(jī)演變理論基礎(chǔ)

鑒于伏毒是肺癌的主要病因，而肺癌進(jìn)展至中晚期，往往是久病失治或療效不顯著的結(jié)果，常發(fā)生腫瘤的局部侵襲及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，多伴隨不同程度的癌性疼痛，符合葉天士“久病入絡(luò)”及“久痛入絡(luò)”絡(luò)病理論。①久病入絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，奠定了絡(luò)病學(xué)說(shuō)的理論基礎(chǔ)。肺癌毒邪伏匿日久，伏毒由經(jīng)脈入絡(luò)脈，由氣入血，呈現(xiàn)由輕淺至深重的遞進(jìn)傳變過(guò)程，符合葉天士“久病入絡(luò)”理論。②久痛入絡(luò)。葉天士在久病入絡(luò)基礎(chǔ)上，又提出“病久痛久則入血絡(luò)”的絡(luò)病理論。疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，絡(luò)脈氣滯血瘀、營(yíng)血虧虛是其主要病因。流行病學(xué)調(diào)查顯示，75%～90%轉(zhuǎn)移性和晚期腫瘤患者可發(fā)生不同程度疼痛[18]。頻繁而嚴(yán)重的癌性疼痛，不僅引起血脈拘急，絡(luò)脈氣滯血瘀，還可導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)周流循行障礙，絡(luò)脈失于營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)煦，產(chǎn)生“不通則痛”及“不榮則痛”，使疼痛發(fā)作頻率增高，程度加劇，為惡性因果循環(huán)過(guò)程。

4.3 ?以新生血管依賴性為生物學(xué)基礎(chǔ)

腫瘤為新生血管依賴性疾病，其生長(zhǎng)、侵襲與轉(zhuǎn)移高度依賴新生血管形成，阻斷新生血管形成可促使腫瘤組織休眠或退化，因此，新生血管形成是腫瘤絡(luò)脈病變的主要病理機(jī)制。在中晚期腫瘤進(jìn)展期，腫瘤通過(guò)分泌多種細(xì)胞因子、毒素，剌激新生血管形成，導(dǎo)致代謝紊亂，免疫功能下降，表現(xiàn)出典型的毒邪致病特征[19];而以絡(luò)脈病變能概括癌毒傳舍、耗散病機(jī)、痰毒流注、轉(zhuǎn)移前環(huán)境、內(nèi)風(fēng)等惡性腫瘤轉(zhuǎn)移假說(shuō)，采用通絡(luò)治療可有效減少轉(zhuǎn)移的發(fā)生[20]，抑制血管內(nèi)皮分裂和遷移，干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，防止形成新生血管吻合支，阻斷血管生成正向調(diào)控因子或受體，抑制釋放血管生成調(diào)控因子[21]。

5 ?中晚期肺癌的伏毒入絡(luò)病機(jī)演變特征

5.1 ?由經(jīng)脈入絡(luò)脈

吳以嶺[22]在提出絡(luò)病學(xué)說(shuō)時(shí)指出，絡(luò)脈是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，具有細(xì)化分層及空間分布規(guī)律，按一定時(shí)速與常度，運(yùn)行輸布經(jīng)脈的氣血津液。絡(luò)脈承接并延續(xù)經(jīng)脈結(jié)構(gòu)，增加體內(nèi)外分布的廣度及深度;同時(shí)，絡(luò)脈也完善并加強(qiáng)經(jīng)脈功能，促進(jìn)臟腑聯(lián)系的緊密及協(xié)調(diào)。因此，伏毒潛積于肺，至肺癌中晚期，正虛毒盛，可循肺臟經(jīng)脈轉(zhuǎn)入肺臟陰絡(luò)，發(fā)生深層次傳變。

5.2 ?由氣絡(luò)入血絡(luò)

絡(luò)脈分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)及脈絡(luò)之絡(luò)。經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，稱為氣絡(luò);脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液，稱為血絡(luò)。氣絡(luò)調(diào)節(jié)與控制人體內(nèi)部臟腑組織與外界環(huán)境的生命活動(dòng)，涵蓋了神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能，而血絡(luò)相當(dāng)于血管，主要指中小動(dòng)脈和微循環(huán)。絡(luò)脈相當(dāng)于人體自穩(wěn)調(diào)節(jié)的微生態(tài)系統(tǒng)，腫瘤形成由致病因素破壞絡(luò)脈的微生態(tài)系統(tǒng)功能開始[23]，肺癌伏毒首先影響氣絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣的功能，經(jīng)氣不利，氣血津液輸布失常，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而功能失調(diào)，正氣虧虛，機(jī)體免疫力異常。繼而伏毒瘀積，氣絡(luò)經(jīng)氣郁阻日甚，血行遲滯，津液停留，漸致血絡(luò)痰氣瘀交阻，結(jié)聚成有形之癥瘕積塊。

5.3 ?由血絡(luò)入髓絡(luò)

髓深藏于骨內(nèi)，由腎精所化，亦有賴精血滋養(yǎng)。血絡(luò)延伸至骨髓而為髓絡(luò)，精血通過(guò)髓絡(luò)滲透、布達(dá)、潤(rùn)養(yǎng)于髓。若絡(luò)氣虛滯，伏毒流竄轉(zhuǎn)移，由血絡(luò)入髓絡(luò)，形成繼發(fā)腫瘤病灶。如轉(zhuǎn)入腦髓，發(fā)生“真頭痛”“頭風(fēng)”“厥逆”“癲癇”等病證，因腦為髓海，真元所聚，元神之府，受邪則神識(shí)不清，病情危急;若轉(zhuǎn)入椎骨、肋骨、骨盆等，蝕骨傷髓，產(chǎn)生劇烈難忍疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓神經(jīng)壓迫等表現(xiàn)?？傊居山j(luò)入髓是中晚期肺癌發(fā)展的末期病理階段，生命危害極大，患者生活質(zhì)量低下。

6 ?小結(jié)

臨床上，中晚期肺癌患者因喪失手術(shù)根治機(jī)會(huì)，轉(zhuǎn)而采取放射療法、化學(xué)療法、基因靶向治療藥物、生物免疫療法等綜合保守治療，以期最大程度延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間，但實(shí)際療效不佳。目前中醫(yī)藥療法大多用于中晚期肺癌，主要具有提高機(jī)體免疫力、改善臨床癥狀、減少放化療不良反應(yīng)、抑制或延緩腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等作用。隨著技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從基因、分子、蛋白、代謝物等微觀水平不斷揭示肺癌發(fā)生、發(fā)展、演變、轉(zhuǎn)移等機(jī)制，這對(duì)促進(jìn)中醫(yī)腫瘤學(xué)病因病機(jī)理論發(fā)展有一定借鑒作用。但整體而言，缺乏中西醫(yī)融匯的病機(jī)層次理論支撐，以至目前中醫(yī)腫瘤學(xué)理論的發(fā)展缺少創(chuàng)新，臨床療效因而也難以突破。因此，深入挖掘中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍肺癌相關(guān)病證的病因病機(jī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肺癌病理、藥理、生物研究成果，完善肺癌病因病機(jī)理論體系結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)創(chuàng)新理論的臨床實(shí)踐及評(píng)價(jià)，才是真正提高中晚期肺癌療效、延長(zhǎng)生存時(shí)間的有力保障。

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（收稿日期：2018-07-06）

（修回日期：2019-02-15;編輯：梅智勝）