管勇

[摘? ? 要] 介紹“點數(shù)法”薪酬模式原理，剖析其解決公立醫(yī)院改革面臨的癥結(jié)的機理，探索一種推進公立醫(yī)院改革的方法途徑。方法：分析了當前公立醫(yī)院綜合改革面臨的癥結(jié)和難點，介紹了工作量貢獻點數(shù)、成本支出點數(shù)等“點數(shù)法”薪酬模式的基本框架、原理，并從其有利于降低逐利傾向、規(guī)范醫(yī)務人員診療行為、推進實施醫(yī)院先進管理理念、科學評價比較醫(yī)務人員的勞動貢獻等角度，剖析其對公立醫(yī)院綜合改革難點問題的解決機理，并做了前景展望。結(jié)論：“點數(shù)法”薪酬模式方法科學，可落實，有效果，是一種有益探索，可助推公立醫(yī)院綜合改革。

[關(guān)鍵詞] 點數(shù)法;薪酬模式;促進

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 21. 053

[中圖分類號] R197.3? ? [文獻標識碼]? A? ? ? [文章編號]? 1673 - 0194（2019）21- 0134- 03

1? ? ? 公立醫(yī)院綜合改革的問題及分析

1.1? ?改革面臨的問題

《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出了建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制，形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標要求。公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)進行了幾年，已經(jīng)取得了較大的成效，但是公益性仍然不夠彰顯，離百姓的期待尚有很大的距離。醫(yī)療人員的工作積極性也依舊維持在原來相對較好的水平，并沒有因為改革的措施帶來明顯的提升。因此如何切實提升公立醫(yī)院的公益性、提高員工的積極性，從而給患者帶來更加優(yōu)質(zhì)、更加實惠的醫(yī)療健康服務，將是公立醫(yī)院綜合改革需要重點突破的問題。

當前公立醫(yī)院醫(yī)療費用總量增長較快、藥品材料占比較大、大型醫(yī)用設備檢查占比增速較快、不合理就醫(yī)等現(xiàn)象仍然不同程度地存在，這些都在抵消著改革的成果。因此繼續(xù)弱化逐利傾向、控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長仍然是深化醫(yī)改的重要目標和任務。

1.2? ?癥結(jié)分析

公立醫(yī)院的問題體現(xiàn)了改革的階段性特征，表現(xiàn)為改革舉措沒有全部落實到位、措施的效果也沒有得以完全顯現(xiàn)。例如政府財政補助政策落實不到位、三醫(yī)聯(lián)動機制沒有完全有效運轉(zhuǎn)、分級診療政策推行不到位等等，都是導致公立醫(yī)院過于追逐經(jīng)濟利益、弱化公益性的外部誘導因素[1]。

但是公立醫(yī)院內(nèi)部原因也不容忽視，相對于醫(yī)改的要求，公立醫(yī)院自身的改變也明顯不到位，管理方式過于粗放而失精細、過于表面化而忽視實效。醫(yī)療服務理念基本上沿襲原來的發(fā)展方向，改善服務、增加服務量的落腳點仍然是創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益。醫(yī)院管理理念相對陳舊，對于一些運行效率不高、效果不好的領(lǐng)域，仍然呈現(xiàn)在原來的軌跡上慣性運行的狀態(tài)。精細化管理在方法學上缺乏突破，沒有和醫(yī)院的日常管理行為緊密結(jié)合，對癥結(jié)的改造效果不理想。改革舉措呈現(xiàn)“上熱下冷”的狀態(tài)，廣大基層員工不同程度地存在對改革的認知度低、對改革措施的接受度差的現(xiàn)象，改革舉措缺乏群眾基礎(chǔ)，得不到應有的響應，改革和激勵體系呼應度不高是影響改革效果的癥結(jié)之一，如何激發(fā)員工積極性、引導員工的行為是較為突出的問題。

2? ? ? “點數(shù)法”薪酬模式原理介紹

2.1? ?“點數(shù)法”的方法理念

“點數(shù)法”薪酬模式致力于建立一種全新的衡量方法和標準，對員工的工作貢獻和對應的消耗進行更為準確的計量，從而更加科學地反映員工的貢獻業(yè)績，并基于此建立薪酬分配體系，達到客觀上更為公平、主觀上更為員工所認可的效果，從而使激勵效果更為科學，促進實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略管理目標。

“點數(shù)法”薪酬模式有別于以業(yè)務收入或者是收支結(jié)余為計酬依據(jù)的傳統(tǒng)分配方法，直接以臨床、醫(yī)技等臨床醫(yī)療業(yè)務和其對應的人力物耗為計量對象，按照設立的方法和標準予以衡量，能夠更加科學公允。然后輔之以醫(yī)院的單項或者特色的管理考核成績作為調(diào)節(jié)因素，最終得出員工的貢獻績效，以此作為依據(jù)，計算各級各類員工的薪酬。

2.2? ?以“工作量貢獻點數(shù)”反映業(yè)績貢獻

首先，選取計量對象：以最能夠反映臨床醫(yī)療人員工作實況的醫(yī)囑記錄為計量對象。

其次，進行單項賦值：綜合考慮為完成每條醫(yī)囑所需要的勞動量、技術(shù)含量、成本消耗和風險等因素，為每一條醫(yī)囑服務項目逐一賦予“工作量貢獻點數(shù)”標準值。

再次，統(tǒng)計工作量：從醫(yī)院的信息系統(tǒng)里提取各級各類人員的醫(yī)囑記錄，根據(jù)管理細則進行過濾、權(quán)重調(diào)整，得出最終的工作量。

最后，計算“工作量貢獻點數(shù)”：根據(jù)各級各類醫(yī)務人員的工作量和其對應的工作量貢獻點數(shù)標準值，計算得出最終“工作量貢獻點數(shù)”。

2.3? ?以“成本支出點數(shù)”反映成本消耗

首先，對人員進行定崗定編：不同的臨床醫(yī)技崗位設定編制人數(shù)標準，編制內(nèi)的人員支出按照設定的標準計算“成本支出點數(shù)”;超出編制的人員支出，按照更大的比例換算“成本支出點數(shù)”。

其次，對成本消耗進行定律、定階、定額：根據(jù)醫(yī)療業(yè)務種類的不同、消耗的衛(wèi)生材料的差異，對于不同的材料消耗設定不同的比率，將成本消耗轉(zhuǎn)化為“成本支出點數(shù)”;為了體現(xiàn)獎勵節(jié)約、懲罰浪費的成本控制原則，設定各種成本的階次標準，逐階逐級加大換算成“成本支出點數(shù)”的比率，增加浪費成本，體現(xiàn)的是允許正常消耗、嚴控浪費的成本管理理念。對于情況特殊的成本消耗可以靈活采取定額控制的方式計算“成本支出點數(shù)”以此來控制成本。

再次，進行計量：根據(jù)不同的成本支出的種類，從相應的業(yè)務系統(tǒng)里提取成本支出發(fā)生的數(shù)量或者金額。

最后，計算“成本支出點數(shù)”：根據(jù)成本支出的類別和相應的比率、階次標準、定額標準，對統(tǒng)計出來的成本支出數(shù)量或者金額，進行對應的計算、換算、調(diào)整，從而計算出各級各類人員、各種項目的“成本支出點數(shù)”。

2.4? ?“點數(shù)法”薪酬模式的意義

“點數(shù)法”薪酬模式致力于切斷醫(yī)務人員和業(yè)務收入的直接聯(lián)系，尤其是藥品、衛(wèi)生材料等敏感領(lǐng)域的聯(lián)系，有助于弱化逐利傾向[2];更有利于借助“點數(shù)法”薪酬模式將國家的管理政策、融入醫(yī)院的日常管理之中，引導員工的行為。

3? ? ? “點數(shù)法”薪酬模式的實現(xiàn)要點

（1）對醫(yī)囑的賦值是否科學是“點數(shù)法”薪酬體系的關(guān)鍵所在。盡管醫(yī)療服務項目定價同樣考慮了技術(shù)含量、成本消耗等因素，但是醫(yī)療價格畢竟涵蓋區(qū)域較廣泛，為了考慮廣泛適應性，無法對各個醫(yī)療機構(gòu)、各個醫(yī)療專業(yè)的差異性給予充分的對待，而“點數(shù)法”賦值時可以對醫(yī)院內(nèi)部不同專業(yè)的差異性給予充分的區(qū)別對待，充分考慮各專業(yè)不同的技術(shù)含量、不同的成本消耗、不同的風險等等因素，提高了靈活性、針對性，可以做到精準對待，科學性較大提高。

（2）成本控制的思想糅合進“點數(shù)法”體系之中。當前成本管理與薪酬管理兩張皮的現(xiàn)象比較普遍，利用“點數(shù)法”將成本管理思想與薪酬體系科學緊密地結(jié)合成一體，讓員工開展醫(yī)療業(yè)務和成本節(jié)約行為一體運行，盡可能地降低割裂度，讓成本節(jié)約成為自覺，這對醫(yī)院保持正常暈著的基礎(chǔ)上降低運行成本有較高的意義。

（3）充分利用信息化手段。無論是對醫(yī)囑的賦值和統(tǒng)計計量，還是對成本支出的定律、定額和計量計算，都是大數(shù)據(jù)量的處理，離不開信息技術(shù)手段。

4? ? ? 對公立醫(yī)院綜合改革的促進機理分析及效果

4.1? ?有利于降低逐利傾向，倡導公益性

設置“工作量貢獻點數(shù)”時，對于體現(xiàn)更多醫(yī)學技術(shù)含量、風險較高、勞動量較大、能使患者更多受益的醫(yī)療服務項目，賦予更高的點數(shù)值;對于屬于簡單重復勞動類別的項目，賦予相對較低的點數(shù)值。以此來激勵醫(yī)務人員為患者提供更多更好、有益于患者的服務，而不是根據(jù)經(jīng)濟收入的高低來做取舍，有利于切斷薪酬和醫(yī)療收入的直接聯(lián)系，在醫(yī)務人員這一基礎(chǔ)環(huán)節(jié)弱化逐利傾向，有利于建立起體現(xiàn)公益性、調(diào)動積極性的運行新機制。

4.2? ?有利于規(guī)范醫(yī)務人員診療行為

推行以臨床路徑管理為核心的綜合醫(yī)療質(zhì)量控制體系，體現(xiàn)的是源頭治理的思想[3]，是當前醫(yī)院管理的前沿做法，但是在落實時困難較多、阻力較大，“點數(shù)法”薪酬模式有助于推進落實。對于符合臨床路徑的診療行為，計算“點數(shù)”貢獻時，通過加大比率的方法提高點數(shù)計量值;對于無故脫離臨床路徑的診療行為，在設置“點數(shù)”時予以壓低或者取消計算，這樣能夠?qū)σ恍┎涣夹袨楫a(chǎn)生較強的抑制作用，能夠在較大程度上規(guī)范醫(yī)務人員的診療行為。

4.3? ?有利于促進醫(yī)改頑疾的解決

大型醫(yī)用設備檢查治療和醫(yī)用耗材收入占比增加較快一直是公立醫(yī)院綜合改革的頑疾，根源在于這部分業(yè)務收入能給醫(yī)務人員帶來可觀的經(jīng)濟回報?！包c數(shù)法”薪酬方案對于大型檢查、耗材治療類項目，采取抑制性的賦值策略，給予較低的點數(shù)，以此降低對醫(yī)務人員的吸引力，從而引導他們理性行醫(yī)、規(guī)范施治。而之前的金額計酬法，對于相同金額的業(yè)務收入，采取某些方法差異對待，往往面臨說服力不強的窘境，“點數(shù)法”薪酬模式巧妙地解決了這一難題，為落實一部分醫(yī)改政策提供了一條實現(xiàn)路徑。

4.4? ?有利于醫(yī)院先進管理理念的推行

公立醫(yī)院要充分利用基于行業(yè)大數(shù)據(jù)產(chǎn)生的行業(yè)標準數(shù)據(jù)實行精準控制，走精細化管理的道路，和“點數(shù)法”薪酬模式結(jié)合起來，能夠發(fā)揮兩者的疊加效應。如成本控制定額或定率是實行成本控制的標準線，和“點數(shù)法”結(jié)合使用，對于定額以內(nèi)的成本支出計以較低的支出點數(shù)、超出定額的成本支出計以較高的支出點數(shù)，通過薪酬分配的激勵機制實現(xiàn)獎優(yōu)罰劣，比單純成本核算的獎罰，效果要好得多。

4.5? ?有利于科學評價比較醫(yī)務人員的勞動貢獻

醫(yī)院內(nèi)部崗位不同、分工不同、勞動內(nèi)容不同，無論是用數(shù)量還是金額，都無法準確地反映出不同崗位醫(yī)務人員的勞動貢獻大小及其差異，引發(fā)不公平，損壞工作積極性，進而影響醫(yī)院的良性發(fā)展、甚至殃及患者?！包c數(shù)法”相當于找到了一種新的計量單位，解決了不同科室、不同崗位的服務業(yè)務量無法換算、不能比較的問題，又杜絕了簡單使用經(jīng)濟收入比較帶來的弊端，創(chuàng)造了一個公平合理的媒介，有利于科學評價員工的貢獻、改革職稱體系，有利于激勵積極性，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[4]。

5? ? ? “點數(shù)法”薪酬模式的前景展望

5.1? ?順應國家政策方向

公立醫(yī)院綜合改革和國家人事制度改革都致力于建立一種能夠準確評價醫(yī)務人員貢獻和水平的評價體系，淡化論文要求，弱化論資排輩，注重實踐能力和業(yè)績貢獻。“點數(shù)法”準確地衡量了醫(yī)療服務的含金量水平，結(jié)合醫(yī)務人員的工作量，即可得出醫(yī)務人員的業(yè)績貢獻，是一種較為科學、且容易實現(xiàn)的評價體系。

5.2? ?順應醫(yī)院管理需要

公立醫(yī)院致力于激勵員工工作積極性、調(diào)動人力資源活力，既是為了履行公立醫(yī)院為患者提供更多更好的醫(yī)療服務的公益職能，也是出于節(jié)省人力、發(fā)掘潛力的考慮。“點數(shù)法”擯棄了廣受詬病的以收入計酬的方式，更加科學合理，為醫(yī)務人員所樂于接受，發(fā)揮了正向引導作用，能夠提高醫(yī)院管理水平。

“點數(shù)法”計酬模式作為公立醫(yī)院的一種微觀管理方法，于落實國家醫(yī)改政策有利、于提高醫(yī)院管理內(nèi)涵有利，能夠激勵醫(yī)務人員工作積極性，并能夠規(guī)范醫(yī)療行為，為患者帶來實際利益。易操作、可落實，方法科學，效果明顯，是一種有益的探索。

主要參考文獻

[1]李玲，陳劍鋒.財政補償方式、公立醫(yī)院運行機制和政府保障經(jīng)費測算：基于G省縣級公立醫(yī)院數(shù)據(jù)的分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014（7）：5-8.

[2]岑鈺，李磊，金超，等.醫(yī)院工作量換算和獎金計算問題的方法：價值點數(shù)法[J].中國醫(yī)院管理，2014（8）：8-9.

[3]于德志.臨床路徑管理助力公立醫(yī)院改革[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012（30）：348.

[4]歐陽明，李虹，王冬.基于醫(yī)療服務項目的醫(yī)師勞務價值評價指標體系的構(gòu)建及初步應用[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（3）：164-166.