張繼琛 王坤宇 葉克平

[摘要] 目的 探討胸腔鏡肺切除術(shù)后留置胸管與否對患者應(yīng)激程度的影響。 方法 選取60例擇期肺切除手術(shù)患者，隨機分為胸管組和無胸管組，每組30例。每例患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、7天空腹抽取靜脈血，用ELISA方法測量血中白介素（IL-2、4、6、10）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和血清淀粉樣蛋白A（SAA）的濃度。采用SPSS 22.0比較術(shù)前和術(shù)后兩組患者的炎性因子濃度的變化。 結(jié)果 兩組患者術(shù)后的炎性因子除TNF-α均較術(shù)前升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后第3天無胸管組中IL-4、IL-10的濃度比胸管組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。無胸管組術(shù)后第1、3、7天CRP、PCT、SAA的濃度比胸管組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 從術(shù)后機體應(yīng)激的角度來看，無胸管留置在胸腔鏡肺切除術(shù)中表現(xiàn)出一定優(yōu)勢，對機體造成的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)應(yīng)激;胸腔鏡;胸管引流

[中圖分類號] R655? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0092-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of postoperative chest tube indwelling on the degree of stress in the patients undergoing thoracoscopic lung resection. Methods 60 patients undergoing elective lung resection were selected and randomly divided into the chest tube group and the chestless tube group， with 30 cases in each group. Fasting venous blood of each patient was collected 1 day before surgery and 1 day， 3 days， and 7 days after surgery. The concentrations of blood interleukin（IL-2， 4， 6， 10）， tumor necrosis factor（TNF-α）， hypersensitive C-reactive protein（CRP）， procalcitonin（PCT）， and serum amyloid protein A（SAA） were measured by ELISA. SPSS22.0 was used to compare changes in inflammatory factor concentrations before and after surgery in both groups. Results The inflammatory factors after surgery in the two groups of patients were higher than those before surgery except TNF-α， and the difference was statistically significant compared with that before surgery（P<0.05）. The concentration of IL-4 and IL-10 in the chestless tube group was lower than that in the chest tube group on day 3 after the surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The concentration of CRP， PCT and SAA on day 1， day 3 and day 7 after the surgery in the chestless tube group were lower that those in the chest tube group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion From the perspective of postoperative body stress， no chest tube indwelling has certain advantages in thoracoscopic lung resection， and the traumatic stress response to the body is small.

[Key words] Surgical stress; Thoracoscopy; Chest tube drainage

心胸外科正步入微創(chuàng)時代，術(shù)后快速康復也越來越重要，在傳統(tǒng)胸腔鏡肺切除術(shù)中留置胸管是胸外科的基本操作，術(shù)后留置胸管給患者帶來疼痛、咳嗽咳痰不利、術(shù)后呼吸道管理難等不良后果，阻礙了患者快速康復。近期有很多研究已經(jīng)證明接受胸腔鏡肺切除術(shù)的患者術(shù)后不留置胸腔引流管是安全可行的。而且減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，有利于患者快速康復[1，2] 。有學者[1]研究表明術(shù)后疼痛主要來源于留置的胸管，而早期拔除胸管或不留置胸管，可縮短患者的住院天數(shù)及減少其住院費用，促進患者快速康復。眾所周知，機體內(nèi)IL-2、4、6、10、TNF-α、CRP、PCT和SAA等參與應(yīng)激過程，并能反映創(chuàng)傷應(yīng)激嚴重程度[3-5]。所以本研究從應(yīng)激反應(yīng)角度證明不留置胸管對患者創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取我院2017年12月～2018年12月收治的行肺切除術(shù)患者60例作為研究對象，并采用單中心、雙盲實驗隨機分為30例胸管組和30例無胸管組。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)后病理、術(shù)后TNM分期組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。本研究方案經(jīng)我院倫理學委員會批準，研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均靜脈麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，健側(cè)單肺通氣。取健側(cè)臥位，手術(shù)切口均選擇在腋中或腋前線第4或第5肋間，切口長約2～3 cm完成肺切除術(shù)。肺切除后通過無菌生理鹽水試漏，對肉眼可疑肺泡漏氣處使用聚乙醇酸網(wǎng)和纖維蛋白膠封閉。無漏氣后，術(shù)畢拔除氣管插管，胸管組常規(guī)留置胸管，無胸管組不留置胸管。

1.3 觀察指標

清晨空腹抽取所有患者術(shù)前1天、術(shù)后第1、3、7天的靜脈血液 3～5 mL，行離心操作（3 000 r/min），然后用 ELISA 方法測定血清中（IL-2、4、6、10）、TNF-α、CRP、PCT和SAA的濃度。相關(guān) ELISA 試劑盒購自上海紀寧生物公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗，兩組間不同時間點炎癥因子濃度差異采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料之間差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。兩組患者中術(shù)后胸管組1例予以胸穿。無胸管組2例術(shù)后予以胸穿，兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者炎癥因子濃度變化

兩組患者術(shù)前術(shù)后炎癥因子的濃度變化見表2。兩組患者術(shù)前各項指標基本正常，無明顯差異。TNF-α術(shù)后無明顯變化，（IL-2、4、6、10）、CRP、PCT和SAA術(shù)后均明顯升高。而在無胸管組中術(shù)后CRP、PCT和SAA濃度在第1、3、7天明顯較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術(shù)后第3天無胸管組中IL-4、IL-10濃度比胸管組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)（VATS）術(shù)后不留置胸腔引流管也是近年來為實現(xiàn)快速康復而采取的一項技術(shù)革新，并運用于肺葉或肺部分切除術(shù)（包括肺段切除術(shù)）、手汗癥患者交感神經(jīng)鏈的離斷術(shù)以及縱隔腫瘤切除等手術(shù)中[2-4]。理論上，VATS術(shù)后無胸管留置可以大大減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛，Ueda等[5]研究術(shù)后不留置胸管對術(shù)后早期通氣換氣功能和運動功能的影響，該研究表明在接受胸腔鏡肺切除術(shù)的患者中，術(shù)后不留置胸管可減少患者術(shù)后早期疼痛，提高通氣換氣功能，從而改善術(shù)后肺功能及運動能力。Murakami等[1]研究解剖性肺切除的術(shù)后疼痛主要來源于留置的胸管，因此導致術(shù)后肺功能和運動耐量的下降。而早期拔除胸管后，可縮短患者的住院天數(shù)及減少其住院費用。多數(shù)患者經(jīng)胸腔鏡肺切除術(shù)后，不留置胸管有助于患者的早期快速康復。以上研究充分驗證胸腔鏡肺切除術(shù)后不留置胸管可行，而且減少了術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，促進快速康復。但從創(chuàng)傷應(yīng)激角度未能說明。細胞因子在誘導急性炎癥反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)中扮演著關(guān)鍵的角色。由于術(shù)后不同處置會產(chǎn)生不同程度的細胞因子反應(yīng)，炎性因子介導的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮著重要的作用[6-9]。CRP是在感染、創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病等多種疾病中均可增高[10]。而當機體處于應(yīng)激狀態(tài)下，肺臟、肝臟和甲狀腺 PCT 分泌量明顯增加，同時 PCT 穩(wěn)定性較強，激素水平變化或免疫功能調(diào)整不會影響患者機體 PCT 水平，抗干擾性較強，且能預測各種疾病的預后[11-14]。術(shù)后CRP、PCT濃度在無胸管組明顯較低在本研究中已經(jīng)體現(xiàn)，說明無胸管組創(chuàng)傷應(yīng)激程度較輕，而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)輕帶來的損傷小，恢復更快。SAA與CRP、PCT相仿，但其在診斷應(yīng)激炎性反應(yīng)中具有更優(yōu)越的靈敏度及客觀性，在細胞應(yīng)激、腫瘤發(fā)生中SAA發(fā)揮極其重要作用，既往研究已經(jīng)證明SAA具有抑制應(yīng)激反應(yīng)，抑制細胞黏附、侵襲、浸潤、轉(zhuǎn)移，參與內(nèi)毒素的解毒等功能等[15-20]。本研究中SAA的結(jié)果無胸管組中明顯較低，術(shù)后兩組中均有降低趨勢，但無胸管組中降低的多，且明顯低于胸管組，也說明無胸管組較胸管組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)更小，對腫瘤患者帶來的副反應(yīng)少，更有利于減少術(shù)后患者疼痛應(yīng)激，加速患者快速康復。IL-2、4、6、10主要由活化 T 淋巴細胞產(chǎn)生，參與急性應(yīng)激反應(yīng)，是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的重要細胞因子，并在創(chuàng)傷早期產(chǎn)生且相互之間形成復雜的免疫調(diào)節(jié)細胞因子網(wǎng)絡(luò)，彼此間相互作用，互為調(diào)節(jié)[21-24]。本次研究中無胸管組術(shù)后IL-2、4、6、10升高幅度明顯小于胸管組，且相比胸管組，無胸管組術(shù)后第3天IL-4、IL-10濃度較低，差異有統(tǒng)計學意義。更進一步證明白介素參與了一定的創(chuàng)傷應(yīng)激調(diào)節(jié)作用，且在無胸管組中體現(xiàn)的更明顯，帶來的術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激副作用可能更少。TNF-α可誘導細胞發(fā)生凋亡和壞死，且調(diào)節(jié)細胞活性、增殖、遷移、凋亡、血管生成和炎癥等生物學效應(yīng)， 與其他生物因子具有重要的協(xié)同作用，是人體重要的免疫遞質(zhì)[25]。但本研究兩組患者術(shù)前術(shù)后TNF-α的濃度無明顯差別，可能與本次研究所選手術(shù)患者有關(guān)。通過本研究可以看出無胸管組患者術(shù)后幾種炎性及炎癥因子升高水平較胸管組患者低，術(shù)后不留置胸管可以減輕機體損害。炎癥因子的減少，某種程度上也減輕了炎癥因子帶來的損傷。因此，患者恢復狀況可以從炎癥因子的變化上有一定體現(xiàn)。

綜上所述，從外科創(chuàng)傷應(yīng)激情況分析來看無胸管較留置胸管創(chuàng)傷小，減少應(yīng)激反應(yīng)，利于減輕患者痛苦，促進術(shù)后快速康復。本研究在創(chuàng)傷應(yīng)激角度進一步證明：在某種程度上，術(shù)后不留置胸管胸腔鏡手術(shù)在肺切除術(shù)中可以削弱應(yīng)激反應(yīng)、減少損傷，從而給腫瘤患者手術(shù)帶來更長的生存期及術(shù)后更好的生活質(zhì)量。但不能忽略在部分患者中不留置胸管可能會帶來一些不良后果，我們還需不斷改進手術(shù)操作，盡量減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，給患者術(shù)后快速康復提供更多幫助。

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（收稿日期：2019-05-09）