任雪英 占建華 孟建鳳

[摘要] 目的 改善精神分裂癥患者的自我管理能力，提高精神分裂癥的康復(fù)效果。 方法 隨機將我院精神分裂癥患者分為觀察組和對照組。對照組住院期間進行藥物維持治療、心理支持、健康教育、病情觀察的干預(yù)，出院后實施以健康教育為主導(dǎo)的QQ、微信、電話的互聯(lián)網(wǎng)+模式和家庭隨訪的院外康復(fù)護理。觀察組住院期間在對照組干預(yù)方法基礎(chǔ)上，加以自我決定理論為指導(dǎo)的自我管理理念教育和實踐訓(xùn)練，出院后實施微信咨詢和家庭隨訪。用PANSS、PSP、SSMIS測評分析兩組干預(yù)前后的康復(fù)效果。 結(jié)果 精神癥狀：干預(yù)末，兩組PANSS的總分及各因子分值均下降，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.99、3.93、2.17、3.16，P均<0.05）;社會功能：干預(yù)末，兩組PSP分值均升高，但觀察組比對照組升高快，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.71，P<0.05）。自我管理：干預(yù)末，兩組SSMIS分值均升高，但觀察組比對照組升高快，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.65，P<0.05）。 結(jié)論 自我決定理論能讓患者了解并接受自我管理是改善精神分裂癥疾病的需要，是改善患者社會功能的需求，在這種認知的基礎(chǔ)上，能夠促使患者自覺接受自我管理理念教育和實踐訓(xùn)練。研究結(jié)果證明基于自我決定理論下的自我管理能夠幫助患者改善精神分裂癥自我管理能力，促進康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 自我決定理論;自我管理;精神分裂癥;康復(fù)

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）26-0153-05

[Abstract] Objective To improve the self-management ability of patients with schizophrenia and to improve the rehabilitation effect of schizophrenia. Methods The patients with schizophrenia in our hospital were randomly divided into observation group and control group. During the hospitalization period， the control group was treated with drug maintenance treatment， psychological support， health education， and condition observation. After discharge， the control group was treated with outpatient rehabilitation care including the health education-led QQ， WeChat， telephone Internet+ model and home follow-up. On the basis of the intervention method of the control group， the observation group was treated with self-determination theory-guided self-management concept education and practical training， and implemented WeChat consultation and family follow-up after discharge. The rehabilitation effects of the two groups before and after intervention were analyzed by PANSS， PSP and SSMIS. Results In the aspect of psychiatric symptoms， the total scores of PANSS and the score of each factor in two groups decreased at the end of the intervention. The difference between the two groups was statistically significant（t=2.99， 3.93， 2.17， 3.16， P<0.05）. In the aspect of social function， the PSP scores of both groups increased at the end of intervention， but the increase of the observation group was faster than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant（t=5.71， P<0.05）. In the aspect of self-management， the SSMIS scores of both groups increased at the end of the intervention， but the increase of the observation group was faster than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant（t=4.65， P<0.05）. Conclusion Self-determination theory enables patients to understand and accept that self-management is the need to improve schizophrenia disease and the social function of patients. On the basis of this cognition， self-determination theory can encourage patients consciously accept self-management concept education and practice training. The results of the study demonstrate that self-management based on self-determination theory can help patients improve their self-management ability in schizophrenia and promote rehabilitation.

[Key words] Self-determination theory; Self-management; Schizophrenia; Rehabilitation

精神分裂癥患者自我管理是指精神分裂癥患者在醫(yī)務(wù)人員及其主要照顧者的協(xié)助下，應(yīng)對自身的精神疾病并照顧自己的能力[1]。包括服藥依從性、藥物的管理、精神癥狀的管理、維持日常生活及社會功能、利用資源及支持、自我效能等六個因子[2]。有研究證明，精神分裂癥的全面康復(fù)與患者的自我管理能力關(guān)系密切[3-5]，且患者的性別、年齡、婚姻、受教育程度、是否首次發(fā)病對自我管理能力均有影響[3]。為增強精神分裂癥患者的自我管理能力，提高精神分裂癥的康復(fù)效果，本研究進行基于自我決定理論下的精神分裂癥自我管理行為干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自于2017年1～12月入住我院精神科的精神分裂癥患者。納入標準[6]：①符合ICD-10精神分裂癥診斷標準[7];②病程≤5年;③文化程度為初中以上;④患者或監(jiān)護人知情同意，醫(yī)院倫理委員會審核通過;⑤出院時達到臨床痊愈標準，即臨床癥狀消失，陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[8-9]測評總分<70分，減分率≥75%。排除標準[6]：有明顯軀體疾病以及慢性器質(zhì)性疾病患者。將199例患者應(yīng)用隨機數(shù)表法分為觀察組（98例）和對照組（101例）。至研究結(jié)束，觀察組脫落2例（2.04%），脫落原因：研究中途自動出院2例。完成干預(yù)96例，男47例，女49例，年齡18～60（39.0±2.5）歲，總病程3～5（3.9±1.0）年;對照組脫落3例（2.97%）;脫落原因：研究中途自動退出1例，出院失訪2例。完成干預(yù)的98例，男50例，女48例，年齡18～60（37.9±3.1）歲，總病程2～5（3.8±1.4）年。兩組患者在年齡、性別、病程、用藥及劑量等一般資料上差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 問卷評估? 所有患者入組時進行自制一般情況問卷和PANSS量表、個人和社會功能量表（Personal and social performance，PSP）[10]、精神分裂癥患者自我管理問卷（Schizophrenia Self-Management Instrument Scale，SSMIS）[2]測評。

1.2.2 干預(yù)方法? 對照組：①住院期間：予藥物維持治療、心理支持、健康教育、病情觀察;②院外康復(fù)：予以健康教育為主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)+家庭訪視相結(jié)合的康復(fù)干預(yù)，家庭隨訪每隔4周上門1次，共6次。互聯(lián)網(wǎng)隨訪工具有QQ、微信、電話。

觀察組：住院期間干預(yù)措施是在對照組基礎(chǔ)上，再施以自我管理理念教育及實踐訓(xùn)練：①集中教育：時間2周，內(nèi)容根據(jù)自我決定理論原則，闡述精神分裂癥疾病康復(fù)需求，包括精神疾病的康復(fù)需求、回歸社會的適應(yīng)需求、生存能力的提升需求。闡述自我管理理論概念、精神分裂癥患者實現(xiàn)自我管理目的、方法、意義;掌握精神分裂癥患者自我管理的內(nèi)容、目標和要求：a藥物的自我管理：掌握藥物管理、了解與藥物相關(guān)的基本知識，能按時按量服藥，識別并處理藥物所致的不良反應(yīng);b癥狀的自我管理：識別并處理復(fù)發(fā)的早期信號，監(jiān)測并應(yīng)對殘存的精神癥狀;c維持日常生活及社會功能的管理：生活自理，具有溝通、表達的能力，堅持學習或工作，能夠維持一些社會關(guān)系;d懂得利用醫(yī)療資源及支持：利用可及的醫(yī)療資源并主動尋求支持;e自我效能管理：建立并持續(xù)擁有藥物、癥狀、日常生活及社會功能的自我管理能力，能夠自覺利用醫(yī)療資源，提高自信心。學習結(jié)束進行理論考試，考試結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員給精神病患者實施自我管理鞏固教育的依據(jù)，成績不公開。②管理訓(xùn)練：時間8周，a藥物自我管理訓(xùn)練：患者掌握并熟記服用的藥物作用、副作用，自我處理藥物副反應(yīng)，求助可及的醫(yī)療資源（面對面咨詢、微信咨詢、電話咨詢）;b日常生活能力訓(xùn)練：關(guān)注自身的形象，保持儀容儀表整潔，訓(xùn)練其穿衣、疊被，遵守醫(yī)院作息時間，作息規(guī)律，戒煙戒酒;c社會功能管理訓(xùn)練，讓患者了解人既是自然人，又是社會人，社交是人生的重要組成部分，是提高自身生活質(zhì)量的重要途徑之一。根據(jù)患者的愛好，組織其學習繪畫、書法、唱歌、跳舞、打羽毛（乒乓）球、手工折紙等技能訓(xùn)練，開展作品展會、技能交流、假日晚會等活動。鼓勵患者參加多種形式的集體活動，鍛煉其主動交往的膽量、提升溝通能力和尋求醫(yī)療資源的能力。每次活動后，讓患者暢談感悟，減輕其因患病而產(chǎn)生的自卑心理，增強其自信心。③跟蹤隨訪：時間24周，建立微信、電話通訊，接受每一位患者及其家屬的咨詢，每隔4周行上門家庭隨訪，跟進所有研究對象實際情況，共6次。

兩組住院干預(yù)10周，隨訪觀察24周，總研究觀察時間34周。

1.3 效果評價

1.3.1 評價工具? （1）精神癥狀評定：采用PANSS量表測評：該量表由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項及3個補充評定攻擊危險性項目組成。按精神病理水平遞增的7級評分為：無（1分）、很輕（2分）、輕度（3分）、中度（4分）、偏重（5分）、重度（6分）、極重度（7分）。（2）社會功能評定：采用PSP量表測評，該量表主要評估患者4方面的功能，即社會中有用的活動、個人關(guān)系和社會關(guān)系、自我照料、擾亂及攻擊行為。前3項共用一個評分標準，第4項擾亂及攻擊行為單獨的一個評分標準。分別完成這4項的評分后，依據(jù)評分標準，評出一個總分?？偡值姆秶?～100分，分為10個等級。總分71～100分表示患者社會功能和人際交往無困難或有輕微困難;總分31～70分表示有不同程度的能力缺陷;30分以下表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護。分數(shù)越高，表示個人關(guān)系和社會關(guān)系越好。（3）自我管理評定：采用SSMIS問卷測評，此問卷是了解精神分裂癥患者的日常應(yīng)對及管理能力，包含藥物的自我管理、癥狀的自我管理、維持日常生活及社會功能的管理、尋求醫(yī)療資源及支持、自信心，共計33個條目，其中，1～27的計分方法： 0=從不;1=偶爾;2=有時;3=經(jīng)常;4=總是。條目28～33的計分方法：0=完全沒信心;1=沒信心;2=一些信心;3=有信心;4=非常有信心。分數(shù)越高，表示自我管理能力越強。（4）復(fù)發(fā)評定：目前尚無統(tǒng)一的評定標準，本研究的評定標準采用張明園[11]之“精神分裂癥的復(fù)發(fā)及其評估”即癥狀緩解后又重新出現(xiàn)具有臨床意義的精神分裂癥核心癥狀（Ⅰ型復(fù)發(fā)）或在不完全緩解后發(fā)生復(fù)發(fā)（Ⅱ型復(fù)發(fā)）或再次出現(xiàn)的癥狀及其嚴重程度達到臨床意義程度而再入院。

1.3.2 評價方法? 問卷和量表測評，由兩名主管護師負責，測評前進行培訓(xùn)，掌握量表及問卷使用的注意事項和規(guī)范性，統(tǒng)一指導(dǎo)語，并進行一致性檢測（Kappa=0.835），以確保評估準確性以及評估師之間的一致性。分別于入組時、干預(yù)結(jié)束時進行測評。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后精神癥狀（PANSS）比較

干預(yù)前兩組PANSS總分和各因子分分值經(jīng)統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組的PANSS總分和各因子分均有下降，但觀察組分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;同組間干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組干預(yù)前后社會功能（PSP）比較

干預(yù)前兩組PSP總分分值經(jīng)統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組的PSP總分均升高，但觀察組分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;同組間干預(yù)后與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組干預(yù)前后自我管理（SSMIS）分值比較

干預(yù)前兩組SSMIS總分分值經(jīng)統(tǒng)計，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預(yù)末，兩組的SSMIS總分均升高，但觀察組分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;同組間干預(yù)后與干預(yù)前比較，觀察組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組干預(yù)前后復(fù)發(fā)率比較

從入組到干預(yù)結(jié)束34周中，觀察組96例無復(fù)發(fā)患者;對照組98例復(fù)發(fā)5例，兩組間經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有顯著性（χ2=4.78，P<0.05）。

3 討論

精神分裂癥是一種以思維、情感、意志和行為障礙等不協(xié)調(diào)為主要表現(xiàn)的重性精神疾病，占我國精神病人的50%左右，是精神疾病中患病率最高的一種[12]。臨床上盡管對精神分裂癥患者實施院內(nèi)、院外健康教育、微信、QQ、電話咨詢、家庭訪談等的防治，措施成熟，運用已久，在一定程度上改善了患者康復(fù)效果。但是，很多患者在疾病康復(fù)過程中，仍需依靠醫(yī)護人員或家庭成員管理。何秀枝[13]對91例精神分裂癥復(fù)發(fā)原因進行分析，發(fā)現(xiàn)缺乏對疾病的認知占16.48%，自我控制與管理能力不佳占29.67%，家庭和社會支持不足占20.87%。從自我管理內(nèi)涵分析，所發(fā)現(xiàn)的這些因素實際與患者的自我管理密切相關(guān)。有專家指出，精神分裂癥的防治及管理不僅要依靠醫(yī)院、社會及家人，其個人在自我管理其疾病及康復(fù)的過程中負有重要的責任[3]。由此可見，加強精神分裂癥患者的自我管理訓(xùn)練，提升患者自我管理能力，是防治精神分裂癥患者出院回歸家庭和社會以后，因缺乏有效管理，致病情復(fù)發(fā)、遷延不愈，社會功能缺損、生活質(zhì)量差[14]的重要舉措之一。本研究，觀察組患者通過2周時間的自我管理理念教育，8周時間的自我管理技能訓(xùn)練，在24周的隨訪中，96例無復(fù)發(fā)。而對照組患者雖然進行了相同的藥物治療、心理支持、健康教育和院外家庭隨訪，在24周隨訪中，復(fù)發(fā)5例。結(jié)果提示精神分裂癥自我管理能力的提升，能夠有效減少精神分裂癥的復(fù)發(fā)率。觀察兩組患者的精神癥狀康復(fù)、社會功能康復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），這一結(jié)果與相關(guān)文獻研究結(jié)果呈一致性[15-19]。

自我決定理論（Self-Determination Theory，SDT）由美國心理學家Deci和Ryan提出，是一種關(guān)于個體自我決定行為的動機過程理論，強調(diào)人類行為的自我決定程度，將動機按自我決定程度看成是一個從無動機、外部動機到內(nèi)部動機的連續(xù)體[20]。它把人類行為的動機按照自我決定程度的高低劃分為自主性動機和控制性動機，在自主性動機驅(qū)使下人們會體驗到高的自我決定感，并且行為的堅持性更長[21-22]。該理論從80年代提出至今，已經(jīng)形成了非常完整的理論框架和研究模型，被廣泛應(yīng)用于教育、管理、心理咨詢與心理治療等領(lǐng)域[23-25]。本研究的精神分裂癥自我管理理念的教育和訓(xùn)練就是基于滿足SDT框架下的心理需求——即自主需要、歸屬需要、能力需要。組織患者通過學習和培訓(xùn)，滿足其疾病康復(fù)的需要，增強患者內(nèi)在動機，促進外部動機的內(nèi)化，從而保證了患者自我管理理念的建立，行為轉(zhuǎn)化，最終使個體習慣并堅持自我管理，提升身心康復(fù)。從本研究結(jié)果可以看出，通過自我管理理論教育和實踐訓(xùn)練，觀察組患者在藥物自我管理、癥狀自我管理、尋求資源和社會關(guān)系自我管理的能力均優(yōu)于干預(yù)前，而對照組的自我管理能力雖然也有所提高，但與干預(yù)前相比，無明顯改善（P>0.05）。研究結(jié)果同時也證實，基于自我決定理論框架下的自我管理行為干預(yù)，能夠使精神分裂癥患者需求動機得到激發(fā)，自覺維持并堅持正確的管理行為，從而達到提高康復(fù)效果的目的。分析這一干預(yù)結(jié)果，認為本研究在理論教育中，首先改變患者認知理念：讓患者接受自我管理是改善精神分裂癥疾病的需要，是改善患者社會關(guān)系提高生活質(zhì)量的需求，在此基礎(chǔ)上，讓患者自覺接受自我管理理念教育和實踐訓(xùn)練，改善并提升患者自我管理能力，從而促進疾病的康復(fù)。

本研究樣本小、人力少、隨訪間隔時間長、家庭參與機會少。在今后的延續(xù)研究中，需進一步探索。

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（收稿日期：2018-12-10）