林 健

(上海市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心，上海 201620)

2019年8月，國產(chǎn)動畫電影《哪吒：魔童降世》橫空出世，觀影人次超過1.25億，許多師生一定都看過。其廣受歡迎的根本原因，在于價值內(nèi)核的真實。電影中有一段模擬教學(xué)的橋段令人印象深刻：哪吒的老師太乙真人利用其法寶“江山社稷圖“的虛擬現(xiàn)實功能，來訓(xùn)練哪吒斬妖除魔、拯救百姓的技能。太乙真人創(chuàng)建了白骨精為害百姓的模擬場景，哪吒在該場景里一頓廝殺，擊殺白骨精及其嘍啰，但同時卻絲毫不顧及對百姓的誤傷。太乙真人通過錄像回放，嚴(yán)肅地點評道：“看這邊！這邊！再看這邊！你看看你，為了消滅個白骨精，你誤傷了多少無辜百姓？”而哪吒卻對此一臉不屑，回道“反正又不是真人！”

這雖是動畫電影的橋段，但嚴(yán)厲而又恨鐵不成鋼的老師、粗心同時還有點叛逆的學(xué)生，卻像極了不少我們真實的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)課堂。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，既古老又年輕。言其古老，上可追溯至一千多年前，北宋仁宗時期我國研制“天圣銅人”，用于針灸技能的模擬教學(xué)，奉為國寶。言其年輕，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)真正形成科學(xué)的理論和實踐體系僅是現(xiàn)代的成果。近年來，我國各大醫(yī)學(xué)院校紛紛表現(xiàn)出對其極大的熱情，越來越多的臨床教師投身到這一新興領(lǐng)域中來。然而，在具體的教學(xué)實踐中，教師的理念、策略、方法難免受到既往經(jīng)驗和傳統(tǒng)思維的牽絆，很容易錯踏誤區(qū)，出現(xiàn)一些變形和走樣。本文以專注于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的臨床教師的視角，從這一段橋段入手，分析模擬教學(xué)的常見誤區(qū)和對策，既有趣又有針對性，能對相關(guān)的教學(xué)工作者帶來一定的啟發(fā)。

1 醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)中存在的誤區(qū)

1.1 忽視為學(xué)生創(chuàng)建安全的心理環(huán)境

影片中，太乙真人與現(xiàn)實中的很多老師一樣，是一位很有喜感且疼愛學(xué)生的師長。可是，一走進(jìn)模擬教學(xué)的課堂，他卻立刻橫眉立目、不茍言笑。這樣的誤區(qū)在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的課堂中非常常見。這也許與根植于我們傳統(tǒng)文化中的“師道尊嚴(yán)”有關(guān)，然而，這卻不利于為學(xué)生創(chuàng)建安全的心理環(huán)境。

安全的心理環(huán)境，對于學(xué)生通過醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)進(jìn)行學(xué)習(xí)而言是前提[1]。因為，害怕出錯、害怕被評頭論足是人之常情。學(xué)生如果不敢在模擬場景中犯錯，便無從發(fā)現(xiàn)錯誤；如果不敢在Debriefing中表達(dá)自己的想法，便無從獲得知識的內(nèi)化；如果不敢在教學(xué)中展現(xiàn)自己真實的狀態(tài)，便無從談起對這門課的喜愛[2]。

1.2 不重視對模擬場景的簡介和對情境的掌控

在剛剛開始進(jìn)行醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的時候，我們不少人和太乙真人一樣，常常是精心設(shè)定一個場景，便讓學(xué)生直接來模擬場景里操練一番，很有考驗學(xué)生一把的意味。然而，卻忽略了，在這之前應(yīng)該細(xì)致地向?qū)W生介紹一下模擬場景，并且在情境的運行過程中還要加以掌控。

學(xué)生在進(jìn)行模擬教學(xué)的學(xué)習(xí)之前，需要知道老師營造的是怎樣的模擬場景，這個場景主要針對什么內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，場景里有什么，如何取用，會有哪些人物出現(xiàn)，將有哪些人對他們的表現(xiàn)來組織Debriefing。缺少了這些最基本的簡介，學(xué)生進(jìn)入場景后很容易出現(xiàn)理解偏差或者出現(xiàn)困擾，從而背離教學(xué)初衷[3]。而在情境運行的過程中，我們時常會發(fā)現(xiàn)這個場景對于某些具體的學(xué)生而言太難了或者太簡單了，這時應(yīng)根據(jù)預(yù)案進(jìn)行有計劃地調(diào)整。對模擬情境進(jìn)行適度掌控是教學(xué)成功的保障[4]。

1.3 錯把結(jié)構(gòu)化的Debriefing當(dāng)成直白的反饋甚至粗暴的詰問

Debriefing環(huán)節(jié)是模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，是幫助學(xué)生實現(xiàn)認(rèn)知轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵所在，所占時間一般是情境運行時間的三倍。Debriefing之所以在很多文獻(xiàn)中保留英文表述而不作翻譯，就是因為其獨特的方法和豐富的內(nèi)涵不能簡單理解為“反饋”或“點評”[5-7]。不幸的是，不少剛剛接觸模擬教學(xué)的老師不由自主地在這個環(huán)節(jié)指責(zé)起學(xué)生的錯誤來。正如太乙真人這樣，他不無諷刺地詰問道：“你看看你，為了消滅個白骨精，你誤傷了多少無辜百姓？”這樣的發(fā)問看似語氣強烈，拷問靈魂，但是教學(xué)效果好不好呢？正如哪吒所表現(xiàn)的，他首先是對整個教學(xué)方法進(jìn)行否定，不屑地說：“反正又不是真人”；而其后在追擊海夜叉的時候，他也完全不記得老師的教誨，一樣燒毀民宅、傷人無數(shù)?？梢哉f這次模擬教學(xué)的失敗，最大的問題要歸結(jié)于不正確的Debriefing。

1.4 不重視對做對的部分也要進(jìn)行肯定和強化

謙虛謹(jǐn)慎是中華民族優(yōu)秀的品質(zhì)和民族個性。我們很容易理解對表現(xiàn)不足的部分進(jìn)行重點的分析和討論；而對做對的部分，很多時候我們不習(xí)慣去多談。但事實上卻不應(yīng)該這樣；對做對的部分，我們應(yīng)該給予充分的肯定和強化。這是因為，首先，對成績的肯定可以幫助學(xué)生建立信心，奠定良好的討論氛圍；其次，模擬教學(xué)中往往不同的學(xué)生扮演著不同的角色，對某一學(xué)生的優(yōu)秀表現(xiàn)進(jìn)行肯定和表揚，正是對其他學(xué)生的正向引導(dǎo)；第三，學(xué)生表現(xiàn)正確并不能代表其知道為什么應(yīng)該這樣做，通過對其優(yōu)秀表現(xiàn)的肯定與討論，可以幫助學(xué)生知其然、知其所以然，并在以后的行動中強化、保持。

1.5 對高新技術(shù)(如虛擬現(xiàn)實等)的應(yīng)用舍本求末

隨著信息技術(shù)的突飛猛進(jìn)，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的手段得到了空前的擴(kuò)充和豐富[8-10]。然而，面對眼花繚亂的新技術(shù)，諸如虛擬現(xiàn)實、增強現(xiàn)實、人工智能，一個比一個高精尖，很多老師都陷入了困惑。似乎不用上這些新技術(shù)，便不堪為現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)；似乎一旦用上了這些新技術(shù)，就夠格一場優(yōu)秀的模擬教學(xué)。其實這是時代的焦慮帶給我們的誤區(qū)。新技術(shù)無論如何新奇，只是一種教學(xué)手段。教學(xué)手段是否得當(dāng)，不是看應(yīng)用的高科技如何吸睛，而是看是否貫徹以正確的教學(xué)理念，是否服從于明確的教學(xué)目標(biāo)，是否服務(wù)于恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)對象，是否依托于成熟而充分的技術(shù)支持。如果脫離了這些，神奇如太乙真人的《江山社稷圖》，最終也只能得到一場失敗的模擬教學(xué)。

2 改進(jìn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的對策

2.1 永遠(yuǎn)、時刻牢記學(xué)生的心理安全

醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)與傳統(tǒng)課堂在組織形式上具有根本性的不同，它以學(xué)生的自我表現(xiàn)以及師生間的討論為主體。因此，心理安全是學(xué)生愿意沉浸到有限真實的模擬場景的前提，是他們發(fā)表意見、陳述看法的基礎(chǔ)，是學(xué)有所獲的保障[11]。為學(xué)生創(chuàng)建安全的心理環(huán)境，要從細(xì)節(jié)入手，要貫穿整個模擬教學(xué)的過程。教師的語氣、眼神、肢體動作，都可以成為著力之處；師生間的相互介紹、互動都可以成為拉近情感的機遇。我們應(yīng)該注意，教師應(yīng)展現(xiàn)出的是平和而不是冒犯，是欣賞而不是挑剔，是引導(dǎo)而不是驅(qū)使。善用幽默也是為學(xué)生營造舒適的心理環(huán)境的好方法。一句自我解嘲，一則機智的笑話，一個滑稽的動作或者裝束，都可以成為放松氣氛的妙招。當(dāng)然，幽默要注意適度和恰如其分，不可弄巧成拙。

2.2 學(xué)會設(shè)立“救生圈”和“升級梯”

在對學(xué)生詳細(xì)介紹了模擬場景之后，我們可以按照計劃運行場景。為了在場景的運行過程中更好地根據(jù)學(xué)生的反應(yīng)進(jìn)行掌控，我們需要至少設(shè)定救生圈(life saver)和升級梯(escalate)各一個。當(dāng)學(xué)生在情境的運行中怎么也摸不著方向的時候，需要適時拋出救生圈。比如，電影橋段中，哪吒完全意識不到在消滅妖怪的同時必須要以保護(hù)百姓的生命安全為前提，而這恰恰又是教學(xué)的重點。我們可以在虛擬現(xiàn)實場景的百姓中增加一位模擬百姓的演員，作為“救生圈”。他可以在情境中向哪吒呼救甚至質(zhì)問，這樣既不中斷情境運行，又提醒了哪吒要注意保護(hù)百姓。又如，在利用模擬人進(jìn)行骨盆骨折現(xiàn)場急救技能的訓(xùn)練中，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生從傷情評估到利用三角巾進(jìn)行現(xiàn)場的骨盆固定非常流暢、毫無難度；這時我們可以利用場景中模擬患者家屬的演員作為“升級梯”，將情境推進(jìn)到患者面色蒼白、滿頭大汗的情節(jié)， 訓(xùn)練學(xué)生是否意識到患者已出現(xiàn)休克，需要根據(jù)現(xiàn)場條件快速擴(kuò)容、立即轉(zhuǎn)運。

2.3 立足基本原理、基本方法，注意苦練基本功

通過基于反思的深度討論，學(xué)生逐步明白哪些做對了，為什么這么做；哪些要改變，為什么這么改；從而強化和固定做對的部分，改變和修訂需要改變的部分，最終達(dá)到完美實踐。這是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的基本原理。通過一定的手段創(chuàng)建模擬場景，與學(xué)生達(dá)成有限真實的契約，學(xué)生沉浸該場景中練習(xí)并根據(jù)他們的表現(xiàn)來進(jìn)行反思和討論，這是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的基本方法?；驹砗突痉椒ㄈf變不離其宗，不論模擬手段如何的紛繁復(fù)雜，我們應(yīng)牢記立足此處。

Debriefing技能是醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的基本功，要遵循專業(yè)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。結(jié)構(gòu)化的Debriefing的方法有很多，其中最常用的是GAS工具，即包括收集(Gather)、分析(Analysis)、總結(jié)(Summary)三個部分[12]。在這個環(huán)節(jié)，教師是引導(dǎo)者，不是主導(dǎo)者，學(xué)生才是Debriefing的主體。我們要擅于利用開放性的問題來進(jìn)行引導(dǎo)。例如，“你覺得剛才自己表現(xiàn)得怎么樣？”“我剛才注意到……，你能談一談你是怎么考慮的嗎？”“如果你重新做一遍的話，你覺得哪些地方你會做出改變？”等。國際上，最常用哈弗大學(xué)開發(fā)的DASH評分表來評價Debriefing的質(zhì)量[13]。DASH評分表按照角色視角不同，分有評價者版本、學(xué)員版本、導(dǎo)師版本。對照評分表，我們可以對照評分表有意識地改進(jìn)自己在Debriefing過程中的表現(xiàn)，提高Debriefing技能。要注意表現(xiàn)出對學(xué)生的尊重，保障其心理安全，引導(dǎo)學(xué)生融入情境，組織條理清晰并且引人入勝的討論；要幫助學(xué)生探尋表現(xiàn)差距的來源，要善于通過討論和講解來幫助彌補表現(xiàn)上的不足。

綜上所述，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)不是簡單的在教學(xué)過程中加入模擬的元素。太乙真人式的模擬教學(xué)不因模擬手段的新奇而出彩，反因教學(xué)理念的陳舊而失色。教學(xué)過程中，受既往經(jīng)驗和傳統(tǒng)文化的牽絆，常出現(xiàn)一些誤區(qū)。他們主要表現(xiàn)在：不注意維護(hù)學(xué)生的心理安全；模擬場景介紹不充分、掌控不靈活；錯把結(jié)構(gòu)化的Debriefing當(dāng)成直白的反饋甚至粗暴的詰問；不懂得對做對的部分也要進(jìn)行肯定和強化；以及對高新技術(shù)的應(yīng)用舍本求末。我們只要立足醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的基本原理、基本方法，苦練基本功，便可撥云見日，避開這些誤區(qū)，為醫(yī)學(xué)生提供更精彩的模擬教學(xué)課程。