李旭紅，王亞辰

(大連市第三人民醫(yī)院眼科，大連 116033)

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma)是我國最常見的眼瞼惡性上皮性腫瘤，占眼瞼惡性腫瘤的85%～95%[1]?；准?xì)胞癌有多種治療方法，但目前外科手術(shù)切除仍是徹底治療基底細(xì)胞癌的首選方案[2-3]。術(shù)中腫瘤完全切除與否直接影響患者的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及生存率，而腫瘤切除后的缺損影響眼瞼形態(tài)，嚴(yán)重的大面積缺損甚至影響眼瞼對(duì)眼球的正常保護(hù)功能。因此對(duì)基底細(xì)胞癌的治療應(yīng)在盡可能保留健康組織基礎(chǔ)上完整切除腫瘤并維持眼瞼功能和較滿意的外觀。本研究納入大連市第三人民醫(yī)院的47例眼瞼基底細(xì)胞癌患者，均行Mohs法(Mohs' micrographic surgery，MMS)腫瘤切除術(shù)聯(lián)合眼瞼缺損一期修復(fù)，術(shù)后隨訪4個(gè)月～10年，期間無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入2008年4月至2018年4月大連市第三人民醫(yī)院的47例眼瞼基底細(xì)胞癌患者，其中男26例，女21例，右眼27例，左眼20例；年齡45～84(平均69)歲。腫瘤發(fā)生于位于下瞼者29例(61.7%)，位于內(nèi)眥部者10例(21.2%)，位于上瞼者5例(10.6%)，位于外眥者3例(6.4%)。本研究經(jīng)大連市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

所有患者根據(jù)腫瘤部位及大小采用Mohs法手術(shù)切除聯(lián)合眼瞼缺損一期修復(fù)術(shù)。1)腫物切除。美蘭標(biāo)記腫瘤邊界，局部浸潤麻醉后，切除腫瘤組織；將超過病灶各側(cè)約1 mm寬的組織切下，標(biāo)上號(hào)碼并注明切取部位后，連同瘤體一并送冰凍切片病理檢查；如病理報(bào)告顯示病灶某一邊緣陽性，需再切除相應(yīng)部位組織，再做冰凍切片病理檢查，直至切緣陰性為止。

2)眼瞼缺損修復(fù)。根據(jù)缺損大小選擇不同修復(fù)方式，①小于瞼緣長度1/4的全層缺損，如果缺損區(qū)兩側(cè)對(duì)合時(shí)張力不太大，采用分層直接縫合法修復(fù)。②大于1/4而小于1/2眼瞼長度的上瞼全層缺損，如垂直向缺損較小(＜5 mm)，前層缺損可用各種滑行、轉(zhuǎn)位皮瓣重建，后層缺損則利用患者自體瞼板結(jié)膜層修復(fù)。如垂直向缺損較大(＞5 mm)的上瞼缺損，采用下瞼全層滑行組織瓣修復(fù)上瞼缺損(Cutler-Beard手術(shù))聯(lián)合口腔硬腭黏膜支撐。③大于1/4而小于1/2眼瞼長度的下瞼全層缺損，采用各種轉(zhuǎn)位皮瓣、滑行皮瓣聯(lián)合自體后層瞼板結(jié)膜層修復(fù)。④缺損橫徑大于眼瞼長度1/2者，上瞼缺損應(yīng)用Cutler-Beard聯(lián)合口腔硬腭黏膜支撐手術(shù)，下瞼缺損采用Hughes手術(shù)，即利用上瞼的瞼板結(jié)膜層向下滑行來修復(fù)下瞼缺損的瞼結(jié)膜層，利用滑行或轉(zhuǎn)位皮瓣修復(fù)下瞼缺損的皮膚肌肉層。Hughes手術(shù)和Cutler-Beard手術(shù)術(shù)后2～3個(gè)月局麻下參照對(duì)側(cè)瞼裂位置沿內(nèi)眥角切開，修復(fù)上下瞼緣。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及全身放射線檢查結(jié)果確定是否需要放療。

1.3 隨訪觀察

術(shù)后隔日打開包扎，清潔傷口換藥，觀察眼瞼外觀、皮瓣存活情況、傷口愈合情況，確診病例術(shù)后行顱腦、肺部CT檢查，腹部B超檢查明確是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；常規(guī)7 d拆線出院后門診隨訪眼瞼形態(tài)、功能，是否閉合完全，是否有腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。所有病例從術(shù)后隨訪至2018年4月，隨訪時(shí)長4個(gè)月～10年不等。

2 結(jié)果

47例術(shù)后病理診斷均為基底細(xì)胞癌，術(shù)中經(jīng)控制性切除直至冰凍切片結(jié)果回報(bào)均顯示切緣及基底部陰性無腫瘤殘留，術(shù)后影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移，故未予放療。隨訪期間無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例。皮膚對(duì)合良好，轉(zhuǎn)位、滑行皮瓣及游離皮瓣均成活，全層滑行組織瓣3個(gè)月后成活良好，瞼緣形成良好。全部病例術(shù)后外觀大致滿意，眼瞼功能自然，閉合完全無角膜暴露。

3 討論

在我國眼瞼惡性上皮性腫瘤中，基底細(xì)胞癌最為常見，發(fā)病原因多認(rèn)為與日光照射有關(guān)?；准?xì)胞癌好發(fā)于中年人，男性略多于女性。一般多發(fā)于下瞼(50%)，其次是內(nèi)眥(21.2%)，上瞼和外眥比較少見?；准?xì)胞癌很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移發(fā)生率為0.028%～0.55%[4]，轉(zhuǎn)移常見部位為肺、骨和淋巴結(jié)[5]。

作為國際上公認(rèn)的頭頸部惡性皮膚腫瘤的切除方法，Mohs手術(shù)法是在外科手術(shù)切除腫瘤組織的同時(shí)，結(jié)合術(shù)中冰凍切片觀察病理變化，確定切緣是否殘留腫瘤細(xì)胞，指導(dǎo)殘余腫瘤切除，在完全切除腫瘤部位的同時(shí)，盡可能地保留了正常的組織。Mohs手術(shù)方法具有較高的治愈率，初發(fā)的基底細(xì)胞癌應(yīng)用Mohs方法的治愈率可達(dá)到98%[6]。針對(duì)眼瞼組織的特殊解剖結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，Mohs手術(shù)法在完全、干凈切除腫瘤組織的同時(shí)，盡可能最大限度地保留正常眼瞼組織，為眼瞼缺損的一期修復(fù)提供了條件。本文47例患者均采用Mohs手術(shù)行腫瘤切除術(shù)，對(duì)切除的腫瘤組織四周做相應(yīng)標(biāo)記，術(shù)中送病理科做冰凍切片檢查，如某側(cè)有腫瘤殘留，則擴(kuò)大切除1 mm，直至切片回報(bào)無殘留為止。

腫瘤切除后會(huì)造成不同程度的眼瞼缺損，而眼瞼具有保護(hù)眼球、維持面部?jī)x容等重要功能，不同程度的眼瞼缺損不僅影響顏面部美觀，還可導(dǎo)致眼瞼閉合不全、流淚、暴露性角膜炎甚至角膜穿孔等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的視力和生活質(zhì)量，因而腫瘤切除后的眼瞼修復(fù)與腫瘤的徹底切除一樣，具有重要的治療意義。根據(jù)眼瞼缺損的面積大小，筆者采取相應(yīng)的修復(fù)方式，其中直接縫合5例，轉(zhuǎn)位皮瓣16例，滑行皮瓣14例，Hughes手術(shù)9例，下瞼全層滑行組織瓣修復(fù)上瞼缺損(Cutler-Beard手術(shù))3例，均達(dá)到滿意效果。特別是對(duì)皮膚松弛的老年患者，更易獲取足夠面積皮瓣，縫合張力較小，一期修復(fù)均可取得較為滿意外觀要求。

過去十年來，基底細(xì)胞癌的發(fā)病率逐年上升并有持續(xù)增加趨勢(shì)[7]，在大連市第三人民醫(yī)院臨床工作中所診治的基底細(xì)胞癌患者數(shù)目逐年遞增也進(jìn)一步印證了這一觀點(diǎn)。對(duì)于基底細(xì)胞癌的治療，要在保證完全根治腫瘤細(xì)胞的基礎(chǔ)上，充分保持患者眼瞼功能和視覺美觀。本文隨訪觀察的47例基底細(xì)胞癌患者在行腫瘤控制性切除聯(lián)合眼瞼缺損一期修復(fù)術(shù)后，均無復(fù)發(fā)，維持了眼瞼的正常功能，保護(hù)眼球，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，且基本達(dá)到滿意的外觀。

綜上，對(duì)于眼瞼部的基底細(xì)胞癌，采用顯微控制下切除腫瘤聯(lián)合一期修復(fù)的手術(shù)方法提高了患者的治愈率，同時(shí)最大限度地保留了眼瞼的正常組織，有利于缺損修復(fù)，在保持眼瞼功能的同時(shí)，又達(dá)到了美容的雙重目的。