譚均蓮，蔣招信，何惠玲

(中山大學(xué)中山眼科中心眼外傷科，國家眼科學(xué)重點實驗室，廣州 510060)

嚴(yán)重眼外傷之后的復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離是眼科常見的難治性視網(wǎng)膜脫離之一。這類患者雖然經(jīng)過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)聯(lián)合硅油眼內(nèi)填充術(shù)治療，在硅油依然填充在眼內(nèi)的情況下，仍有可能復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生率高達(dá)20%[1]。中山眼科中心針對這類患者的特殊眼底病情，提出了自主創(chuàng)新的手術(shù)方式，即多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)。傳統(tǒng)的松解性視網(wǎng)膜切開術(shù)是用顯微剪以徹底切開皺縮視網(wǎng)膜的方式，容易造成術(shù)中眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜大面積缺損、術(shù)后低眼壓等手術(shù)并發(fā)癥[2]。改良的多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)則采用電凝刀做點狀切開皺縮的視網(wǎng)膜，具備切開范圍少、視網(wǎng)膜缺損面積小、術(shù)后眼壓維持較好的優(yōu)點。

中山眼科中心開展了探索性的臨床試驗，應(yīng)用這種創(chuàng)新的手術(shù)方式治療眼外傷復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者。新的手術(shù)方式的臨床應(yīng)用要求我們護理工作進行及時的配合和更新。本文將詳細(xì)介紹在2014年1月至2016年12月對9例難治性視網(wǎng)膜脫離患者行新式的多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)圍手術(shù)期的護理情況。

1 一般資料

本組入組病例9例9只眼，其中男6例，女3例，年齡6～48歲。其中眼球穿通傷5例，眼球鈍挫傷4例。術(shù)前視力0.01～0.1，術(shù)前眼壓6～10 mmHg。其中硅油填充時間：5個月。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～65歲均可，男女不限?；颊咝杞?jīng)歷嚴(yán)重的眼外傷，經(jīng)過硅油填充手術(shù)治療后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：獨眼的患者、角膜混濁影響觀察眼底的患者、嚴(yán)重心肺功能障礙的患者。

主要觀察指標(biāo)：患者術(shù)后6個月的視網(wǎng)膜復(fù)位情況。次要觀察指標(biāo)：術(shù)后視力、眼壓、眼內(nèi)出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

本組病例入組9例患者共9只眼。其中成年人共6例6只眼，在術(shù)后6個月均保持視網(wǎng)膜復(fù)位；兒童共3例3只眼，1只眼在術(shù)后6個月保持視網(wǎng)膜復(fù)位?？傮w視網(wǎng)膜復(fù)位率為78%。手術(shù)時間從硅油取出到新的硅油植入平均耗時28 min?；颊咝g(shù)后視力方面，6例患者視力得到提高，1位保持不變，2位視網(wǎng)膜再次脫離患者表現(xiàn)視力下降?；颊咝g(shù)后眼壓平穩(wěn)，波動于15～19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中與術(shù)后未觀察到明顯的視網(wǎng)膜出血。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理

由于患者反復(fù)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，需要多次接受手術(shù)，而且手術(shù)難度大、術(shù)后反應(yīng)重、恢復(fù)慢，以及術(shù)后要保持被動體位等，患者往往會感到身體和精神上極大的痛苦，表現(xiàn)為焦慮、恐懼心理，故做好心理護理非常重要[3]。護理上多安慰患者，耐心的介紹手術(shù)方法和目的，使患者感受到在接受最好的治療和護理，從而減輕緊張情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。說明此手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離的優(yōu)點給患者，消除患者的顧慮，使患者配合治療。對于小兒患者，做好患兒家長的安撫工作。

3.1.2 健康指導(dǎo)

多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)是由中山眼科中心原創(chuàng)的手術(shù)方式，具有新穎性，因此，術(shù)前向患者詳細(xì)介紹手術(shù)目的、手術(shù)方式與手術(shù)特點，手術(shù)的療效與風(fēng)險，尤為重要。本研究組依據(jù)具體手術(shù)操作特征，設(shè)計并繪制了手術(shù)示意圖。通過利用圖片宣教及視頻的形式讓患者清晰、具體地了解多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)的情況。此外，術(shù)前需做好患者預(yù)防呼吸道疾病方面的宣教，要求患者術(shù)前戒煙，向患者說明術(shù)中、術(shù)后應(yīng)避免咳嗽、打噴嚏，向家屬講解該手術(shù)的目的取得家人的配合。

3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助做好眼部及全身檢查，如眼壓測量、眼前段照相、眼底照相、眼部OCT檢查以了解眼部情況。做好心電圖，胸片、血常規(guī)、實驗室檢查了解患者全身情況。注意觀察血壓，血糖情況，如患者有高血壓，高血糖應(yīng)注意觀察和控制。術(shù)前予點抗生素眼液，剪術(shù)眼睫毛，沖洗淚道，目的是預(yù)防手術(shù)感染。

3.1.4 手術(shù)日準(zhǔn)備

遵醫(yī)囑局部使用散瞳藥物，術(shù)前30 min予結(jié)膜囊沖洗，使用鎮(zhèn)靜劑及止血藥物，對需要全身麻醉的患者禁食8 h，注意觀察有無感冒咳嗽癥狀，排除麻醉禁忌證。

3.2 手術(shù)配合

多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)的手術(shù)的配合，需注重3項特點。首先，該手術(shù)使用的器械與常規(guī)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)一致，不要求特殊器械，這為手術(shù)室護士的工作、患者手術(shù)耗材的經(jīng)濟支出都減輕了負(fù)擔(dān)。其次，該手術(shù)的另一個特點是較多地使用眼內(nèi)電凝器，因此，眼內(nèi)電凝器的術(shù)前準(zhǔn)備與儀器檢查、手術(shù)室備用電凝器的數(shù)量保證尤為重要。第三，由于患者存在復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的病史，術(shù)中常需要行360°激光光凝周邊部視網(wǎng)膜，以預(yù)防術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的再次復(fù)發(fā)。因此，眼內(nèi)激光設(shè)備的提早準(zhǔn)備到位與調(diào)試，是護士配合手術(shù)順利完成的重要步驟之一。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 飲食護理

患者術(shù)眼予眼包包眼，囑注意多臥床休息，減少頭部活動，飲食上半流飲食1天，勿進食過硬的食物，避免用力咀嚼牽拉影響傷口的愈合。

3.3.2 病情觀察

術(shù)后觀察眼部敷料的干燥清潔情況，發(fā)現(xiàn)有滲血滲液及時更換；密切觀察眼壓，視力的變化，每天在裂隙燈下檢查前房，眼底情況；術(shù)后注意觀察術(shù)眼有無眼內(nèi)畏光、流淚、結(jié)膜充血、角膜透明度等情況。

3.3.3 體位護理

術(shù)后特殊的體位要求，是多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)相關(guān)術(shù)后護理的一項重要特征。術(shù)后體位的宣教與維持，對硅油填充眼的患者尤為重要。術(shù)后特殊體位有助于手術(shù)成功、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進視網(wǎng)膜復(fù)位及視功能恢復(fù)[4]。而本研究的術(shù)后體位與常規(guī)硅油填充術(shù)后體位具有明顯的不同。硅油是目前眼科臨床治療復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離最常用的眼內(nèi)填充物，具有密度比水輕的特點，因此患者術(shù)后常規(guī)需面向下體位[5]。面向下俯臥位時利于硅油的表面張力及其在眼內(nèi)向上的浮力頂壓封閉視網(wǎng)膜裂孔，同時促進視網(wǎng)膜下液體的吸收[6]。而本研究入組的患者的一項特殊疾病特點，是下方視網(wǎng)膜的脫離，即3～9鐘點位的視網(wǎng)膜脫離。若患者采用常規(guī)的面向下體位，硅油的頂壓效果局限于后極部視網(wǎng)膜，對下方的視網(wǎng)膜頂壓效果較差，將嚴(yán)重影響患者術(shù)后手術(shù)成功率。因此，針對3～9點位下方及周邊部視網(wǎng)膜脫離的特點，護理上指導(dǎo)患者需頭低俯臥位，患者俯臥并胸部墊高，呈胸高頭低位，盡量使下方周邊部視網(wǎng)膜處于最高位置的體位，以達(dá)到下方周邊部視網(wǎng)膜被硅油充分頂壓的效果。因此，術(shù)后特殊體位的宣教及嚴(yán)格的維持，是關(guān)系手術(shù)長期成功率的關(guān)鍵點之一。

3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥觀察及護理

3.3.4.1 高眼壓的觀察

每日檢查視功能，測眼壓，并觀察患者有無頭痛、眼脹、惡心嘔吐等眼壓增高癥狀，以便及時采取一定的措施，防止視力永久喪失[7]。本組病例無發(fā)生高眼壓。

3.3.4.2 眼內(nèi)出血的觀察

術(shù)后應(yīng)每日使用裂隙燈行眼前段及眼底檢查，及時發(fā)現(xiàn)并處理；少量出血時患者無感覺或僅有飛蚊癥，較多出血時患者可自覺眼前暗影飄動，或似有紅玻璃片遮擋，視力明顯下降，眼壓增高[8]。根據(jù)出血量不同，遵醫(yī)囑予相應(yīng)的處理措施?？芍笇?dǎo)患者減少活動，避免進食過硬食物，減少眼球運動，減少活動性出血。本組病例無發(fā)生眼內(nèi)出血。

3.4 出院指導(dǎo)及隨訪

出院指導(dǎo)也是護理的重要組成部分，告知患者出院后需堅持面向下俯臥位并告知體位的重要性；為患者及家屬指導(dǎo)正確的滴眼液、涂眼膏方法，并告知相關(guān)注意事項，避免眼部感染，如果患者眼部有不適感，如紅腫、流淚等，應(yīng)及時到醫(yī)院做詳細(xì)檢查，告知患者避免頭部劇烈運動，避免眼部受傷，切怠眼部過度勞累，定期到醫(yī)院復(fù)查[9]。由于患者具有反復(fù)發(fā)作視網(wǎng)膜脫離的特殊病史，因此，患者出院后密切隨訪尤為重要。出院后隨訪時間為出院后1周，2周，1個月，3個月，6個月。術(shù)后隨訪需行間接眼底鏡、九方位視網(wǎng)膜照相，以觀察下方視網(wǎng)膜復(fù)位情況。特別是盡早發(fā)現(xiàn)早期可能存在的下方周邊部復(fù)發(fā)小范圍的視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)當(dāng)行門診視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，以預(yù)防視網(wǎng)膜脫離范圍的進一步擴大[10]。

4 討論

眼外傷復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者的手術(shù)治療和圍手術(shù)期護理是臨床工作的難點之一。首先，患者經(jīng)過多次手術(shù)治療，存在預(yù)期手術(shù)療效不佳的悲觀心理。但患者又想要通過手術(shù)做最后的嘗試，因此存在患得患失矛盾心理。另外，患者經(jīng)過多次手術(shù)，存在經(jīng)濟壓力大，工作脫崗時間長的特點，這個特點在以從事體力勞動的眼外傷患者中尤為多見[11]。因此圍手術(shù)期的護理工作要求護士不僅要考慮患者的眼部情況，也需要關(guān)注患者的心理負(fù)擔(dān)和健康。其次，多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)的手術(shù)位置特殊。常規(guī)的硅油填充手術(shù)后，患者需行面向下俯臥位，使硅油上浮頂壓眼底的視網(wǎng)膜。而多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)的切開位置通常位于6點位下方視網(wǎng)膜，因此，患者術(shù)后早期盡量采取更加嚴(yán)格的面向下俯臥位，抑制視網(wǎng)膜的收縮、保持視網(wǎng)膜復(fù)位。再次，手術(shù)結(jié)果顯示成人均獲得視網(wǎng)膜復(fù)位、而3例兒童僅1例獲得復(fù)位，因此認(rèn)為兒童可能不是這項新手術(shù)的適宜人群。最后，多點電凝視網(wǎng)膜切開術(shù)是新的手術(shù)方式，它的術(shù)后短期、長期并發(fā)癥并不明確。因此，患者每次檢查都需再次強調(diào)術(shù)后按期隨訪的重要性。