李萍，李汶嘉，王小芹

慢性心力衰竭（CHF）為多種因素所致的心 排血量低于機體組織代謝需要的一種復(fù)雜臨床綜合征，是各種器質(zhì)性心血管疾病的終末階段，心臟在此階段中長期處于高壓力或高容量負(fù)荷狀態(tài)，心肌收縮力持續(xù)減退，導(dǎo)致心室射血分?jǐn)?shù)降低和（或）充盈功能下降[1]。CHF近年發(fā)病率為3%～5%，且因CHF疾病住院患者中，1年內(nèi)死亡率為20%～40%，5年死亡率高達(dá)5成，10年死亡率為90%，已成為了嚴(yán)重影響人類健康的主要問題之一[2]。血漿N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為一種半衰期長、體外穩(wěn)定性強以及測試時受干擾小的反應(yīng)心肌功能和損害程度的指標(biāo)，臨床大量研究證實其與心力衰竭（心衰）嚴(yán)重程度相關(guān)，作為心力衰竭診斷的特異性標(biāo)志物之一[3]。以往國內(nèi)關(guān)于NT-proBNP與心衰功能相關(guān)性的研究報道較多，但關(guān)于NT-proBNP用于指導(dǎo)CHF用藥的效果鮮有報道，本研究對CHF患者血漿NT-proBNP水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)用藥，觀察其近期預(yù)后和對患者心功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2017年2月至2019年2月收治的CHF患者96例作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院經(jīng)臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查確診，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[4]中對CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③年齡40～80歲；④認(rèn)識功能正常，配合本次研究，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、肺、腎、腦功能障礙患者；②研究期間自動退出或脫落者；③合并急性心肌梗死患者。按隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組48例中，男性27例，女性21例，年齡40～78歲，平均年齡（58.59±6.26）歲；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8例，擴張型心臟病10例，風(fēng)濕性心臟病10例，高血壓性心臟病8例，其他2例；病程2～13年，平均（4.68±2.13）年；NYHA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例。對照組48例中，男性29例，女性19例，年齡43～80歲，平均年齡（57.11±6.32）歲；基礎(chǔ)疾病：冠心病20例，擴張型心臟病8例，風(fēng)濕性心臟病11例，高血壓性心臟病6例，其他3例；病程3～12年，平均（4.55±2.25）年；NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例。兩組患者的一般臨床資料差異比較，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法兩組患者入院后均接受CHF常規(guī)治療，包括利尿、降壓、地高辛、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，并對患者每日的水鈉、尿潴留情況進(jìn)行監(jiān)測。對照組入院體檢時記錄血漿NT-proBNP水平，根據(jù)臨床癥狀和表現(xiàn)綜合判斷給予β受體阻滯劑（酒石酸美托洛爾片(倍他樂克)，阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391）治療，起始劑量6.25 mg，2/d，用藥期間動態(tài)監(jiān)測患者臨床癥狀，若患者心衰無加重，將劑量逐漸調(diào)整為12～25 mg，2/d。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[鹽酸貝那普利片（洛汀新），北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030514]初始劑量2.5 mg，1/d，用藥1周后若患者血壓穩(wěn)定，則可增加至10 mg/d。觀察組根據(jù)血漿NT-proBNP水平指導(dǎo)用藥，在患者入院當(dāng)天、入院第7 d分別監(jiān)測患者血漿NT-proBNP水平，若血漿NT-proBNP水平降低幅度≥30%，開始給予酒石酸美托洛爾片和鹽酸貝那普利片治療，起始劑量和用藥頻率同對照組，治療1～2周后，復(fù)查血漿NT-proBNP水平，若沒有上升或心衰無加重，則將酒石酸美托洛爾片劑量調(diào)整為12～25 mg，2/d，鹽酸貝那普利片則增加至10 mg/d。對照組患者醫(yī)師根據(jù)CHF住院指征，自行決定是否出院。觀察組則根據(jù)血漿NT-proBNP水平下降＞30%作為治療目標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者治療前和治療3個月后的心功能，采用超聲心動圖檢查，包括左室射血功能（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、心排血量（CO）、心臟每搏輸出量（SV）及心臟指數(shù)（CI），行6 min步行距離（6MWD）試驗；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者治療前及治療3個月后的血漿NT-proBNP水平；記錄患者出院后3個月內(nèi)再入院率和病死率。

1.4 臨床療效判定[5]用藥3個月后判斷療效。顯效：經(jīng)治療后患者心功能較治療前改善2級以上，患者臨床癥狀和體征較治療前顯著改善；有效：經(jīng)治療后患者心功能較治療前改善1級以上，且臨床癥狀和體征有所改善為有效；經(jīng)治療后患者心功能及癥狀、體征無改善或加重為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0版處理，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)干預(yù)前后比較經(jīng)配對t檢驗，組間比較經(jīng)獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較經(jīng)χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較治療后觀察組療效較對照組顯著提高（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療后療效比較（n，%）

2.2 干預(yù)前后兩組患者心功能比較兩組用藥前各項心功能指標(biāo)對比無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組LVEF、CO、SV、6MWS和CI水平均較治療前顯著上升（P＜0.05），LVESD水平較治療前顯著降低（P＜0.05，且兩組組間比較亦有顯著差異（P均＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者NT-proBNP水平兩組患者治療前血漿NT-proBNP水平相當(dāng)（P＞0.05），用藥后均較用藥前顯著降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s，n=48）

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較（±s，n=48）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；CO：心排血量；SV：心臟每搏輸出量；CI：心臟指數(shù)；6MWD：6分鐘步行距離；與本組治療前比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05

時間 組別 LVEF（%） LVESD（mm） CO（L/min） SV（ml） CI（L/min·m2） 6MWD（m）觀察組 治療前 39.36±4.79 42.13±5.29 5.73±1.87 72.18±6.45 3.39±1.05 320.58±21.86治療后 56.84±6.91ab 26.57±3.20ab 9.28±2.03ab 93.36±9.17ab 6.73±1.52ab 463.25±25.31ab對照組 治療前 40.01±5.13 41.96±5.65 5.80±1.79 71.79±7.02 3.46±1.13 323.61±22.08治療后 47.19±6.17a 30.96±4.15a 6.96±1.98a 80.83±8.25a 4.43±1.38a 408.91±23.35a

表3 兩組患者治療前、后血漿NT-proBNP水平比較（±s，ng/L）

表3 兩組患者治療前、后血漿NT-proBNP水平比較（±s，ng/L）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與同期對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 48 11296±412 3216±213ab對照組 48 11435±462 5752±258a

2.4 兩組患者出院后3個月內(nèi)再入院率和死亡率觀察組患者出院后3個月內(nèi)再入院率為8.33%，死亡率0，對照組再入院率為18.75%，死亡率6.25%，觀察組再入院率及死亡率均較對照組顯著降低（P＜0.05）。

3 討論

心衰是血流動力學(xué)負(fù)荷過重、心肌梗死、炎癥及心肌病等因素造成的心肌損傷，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體正常代謝需求，器官和組織在長期血液灌溉不足的情況下，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，造成患者體液潴留、乏力及呼吸困難等癥狀[6]，是當(dāng)前我國心血管疾病領(lǐng)域重要的公共衛(wèi)生問題[7]。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，CHF的患病率也越來越高，如何采取有效的治療措施降低患者死亡率和改善預(yù)后尤為重要。

當(dāng)前臨床多以NYHA心功能分級結(jié)合患者臨床癥狀、病史、體征及影像學(xué)和超聲心動圖檢查等確診心衰，但NYHA心功能分級存在干擾因素多及主觀性強的缺點，對有活動障礙的CHF患者無法進(jìn)行評估[8]。NT-proBNP是診斷心力衰竭的指標(biāo)之一，在心衰發(fā)生時，血漿NT-proBNP水平較腦鈉肽（BNP）高2～10倍，且半衰期也長于BNP[9]，體外穩(wěn)定性強，在體外4℃環(huán)境下可保存6 d，在20℃環(huán)境下可保存10 d，且測定過程中不受干擾，因此廣泛應(yīng)用于心衰的診斷、鑒別診斷、臨床治療指導(dǎo)、危險分層及預(yù)后評估[10]。臨床多項研究顯示，NT-proBNP對患者住院和死亡均具有很好的預(yù)測性，可根據(jù)血漿NT-proBNP水平診斷CHF，且其水平與NT-proBNP心功能分級呈線性相關(guān)[11,12]。且美國心臟病學(xué)院/美國心臟協(xié)會公布關(guān)于NT-proBNP協(xié)助診斷心衰的專家共識中，推薦將NT-proBNP作為指導(dǎo)治療急性失代償性心衰的指標(biāo)[13]。在急性心衰患者住院期間，應(yīng)將治療后的血漿NT-proBNP水平較住院前下降＞30%作為治療目標(biāo)，若未取得患者入院時的NT-proBNP值，則應(yīng)將血漿NT-proBNP水平控制在4000 nf/L作為治療目標(biāo)。Sanders-Van等[14]在NT-proBNP水平指導(dǎo)下用藥研究對左室射血分?jǐn)?shù)下降的CHF患者預(yù)后的改善作用，在NT-proBNP引導(dǎo)下，CHF藥物治療有較大程度的強化，在長期治療中，NT-ProBNP可顯著改善CHF患者的住院生存率（危險比率，0.70；95%Cl：0.55～0.90；P=0.005），提示在心衰患者治療中，動態(tài)監(jiān)測血漿NT-proBNP水平變化達(dá)到NT-proBNP靶目標(biāo)，可減少住院率和死亡率，且該效果沒有在停止血漿NT-proBNP指導(dǎo)后消失。

本研究中，對照組根據(jù)臨床醫(yī)師用藥經(jīng)驗確定患者是否出院，觀察組則將血漿NT-proBNP水平下降30%以上作為指導(dǎo)目標(biāo)，動態(tài)監(jiān)測血漿NT-proBNP水平來指導(dǎo)用藥，結(jié)果顯示，治療3個月后，觀察組治療總有效率為87.50%，顯著高于對照組的75.00%，且觀察組治療后的LVEF、CO、SV、6MWS和CI水平均較對照組顯著上升，LVESD水平較對照組顯著降低，提示觀察組心功能改善效果優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果還顯示，觀察組用藥3個月后的血漿NT-proBNP水平顯著低于對照組，且出院后3個月內(nèi)再入院率和死亡率也較對照組顯著降低，與既往研究[15]相符。

綜上所述，對CHF患者的血漿NT-proBNP水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)用藥，提高近期療效，顯著改善心功能，降低血漿NT-proBNP水平，減少再入院率和病死率。