雷倩，魏寶柱

心房顫動（房顫）是臨床常見的快速型心律失常，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還會引起腦卒中、心力衰竭和心動過速性心肌病等嚴重并發(fā)癥。近年來以肺靜脈電隔離為主的導(dǎo)管消融術(shù)已成為治療房顫的主要手段，尤其適用于藥物療效差、癥狀反復(fù)發(fā)作者[1]。導(dǎo)管消融技術(shù)雖然日趨完善，但房顫復(fù)發(fā)率仍較高，其中遠期復(fù)發(fā)率約20%～60%[2]。因此，房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率及其預(yù)測因素受到越來越多學者的關(guān)注。單核細胞/高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）比值（MHR）是一種新型心血管生物標志物，已被報道與冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化相關(guān)，且可預(yù)測急性心肌梗死患者的預(yù)后[3,4]。MHR綜合反映了炎癥和氧化應(yīng)激的信息[5]，而后兩者在房顫的發(fā)生、維持和復(fù)發(fā)中扮演了重要角色[6]，但目前仍不明確MHR能否預(yù)測導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)。本研究通過分析164例患者的隨訪資料，擬探討MHR對陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象連續(xù)選取2014年1月至2015年12月于武漢大學中南醫(yī)院行導(dǎo)管消融術(shù)的陣發(fā)性房顫患者為研究對象，其定義為持續(xù)時間≤7 d的房顫。所有患者均自愿簽署心臟電生理檢查及導(dǎo)管消融術(shù)知情同意書。排除標準：①既往接受房顫導(dǎo)管消融治療或其他心臟手術(shù)者；②左房內(nèi)徑＞50 mm；③術(shù)前經(jīng)食道超聲提示存在心房血栓；④伴心臟瓣膜病、先天性心臟病或心肌梗死病史者；⑤合并甲狀腺功能亢進、感染、炎癥免疫性疾病或嚴重心肝腎功能不全者。最終納入患者164例，其中男性93例（56.7%），平均年齡（56.1±10.4）歲。

1.2 資料收集記錄患者各項臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心血管疾病史、藥物使用情況（他汀類、ACEI/ARB類）、房顫病程及類型等，計算CHADS2評分。收集患者心臟超聲參數(shù)，包括左房內(nèi)徑和左室射血分數(shù)（LVEF）。所有患者均于導(dǎo)管消融術(shù)當日抽取空腹靜脈血，檢測血常規(guī)、血脂、肌酐及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），根據(jù)檢測結(jié)果計算MHR值。

1.3 導(dǎo)管消融患者消融前均行經(jīng)食道超聲排除心房血栓，口服華法令者于術(shù)前5 d停用，改用低分子肝素抗凝治療至術(shù)前1 d。在肺靜脈造影后，于CARTO三維標測系統(tǒng)指導(dǎo)下行左房三維重建及環(huán)肺靜脈線性消融。術(shù)中房顫消融后未恢復(fù)竇性心律者，行左房線性消融。若房顫仍未終止，再行左房碎裂電位消融。所有患者手術(shù)結(jié)束前均應(yīng)用Lasso導(dǎo)管再次驗證肺靜脈消融情況，手術(shù)成功指征為肺靜脈電位完全消失或僅能記錄到與心房無關(guān)的肺靜脈電位。

1.4 消融術(shù)后隨訪所有患者于消融術(shù)后第1、3、6、9、12個月時門診復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24 h動態(tài)心電圖，此后每6個月復(fù)查一次。整個隨訪期間，囑患者若出現(xiàn)心悸等癥狀應(yīng)立即就診并記錄心電圖。房顫復(fù)發(fā)定義為消融術(shù)3個月后出現(xiàn)持續(xù)30 s以上的房性心律失常（包括房顫、心房撲動和房性心動過速）。術(shù)后3個月為空白期，期間發(fā)作的快速房性心律失常視作早期復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；而計數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)系檢驗分析兩類計量資料間的相關(guān)性。采用Kaplan-Meier曲線描述不同MHR水平組患者房顫的復(fù)發(fā)情況，并通過Log-rank檢驗進行比較。根據(jù)單因素和多因素Cox回歸進行逐步分析，以探究房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素。當P＜0.05時，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征納入的164例患者中，合并高血壓、糖尿病和冠心病患者分別占42.1%（69例）、23.2%（38例）、11.6%（19例），房顫病程為（6.4±4.5）年?；颊咂骄w質(zhì)指數(shù)為（24.5±3.7）kg/m2，左房內(nèi)徑為（37.5±5.1）mm，LVEF為（62.7±5.2）%，CHADS2評分為（1.8±1.0）分。

2.2 不同MHR水平組的資料比較根據(jù)MHR水平的中位值將患者分為MHR≤0.54組（n=82）和MHR＞0.54組（n=82）。MHR＞0.54組患者的左房內(nèi)徑、房顫病程、早期復(fù)發(fā)比例、白細胞計數(shù)和hs-CRP水平均高于MHR≤0.54組，而其陣發(fā)性房顫比例和HDL-C水平低于MHR≤0.54組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析表明，MHR水平與左房內(nèi)徑（r=0.31，P＜0.01）、房顫病程（r=0.24，P=0.028）和hs-CRP水平（r=0.27，P=0.040）間均存在相關(guān)性，而與其他臨床指標無關(guān)（表1）。

表1 不同MHR水平組的臨床資料比較

圖1 不同MHR水平組患者房顫復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier曲線

表2 影響房顫復(fù)發(fā)的Cox回歸分析

2.3 房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因素平均隨訪時間為（18.9±7.7）月，期間共53例（32.3%）患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)。其中，MHR≥0.54組患者的房顫復(fù)發(fā)率為43.9%（36/82），而MHR＜0.54組患者為20.7%（17/82），差異有統(tǒng)計學意義（Log-rankP＜0.01，圖1）。單因素Cox回歸分析表明，年齡、體質(zhì)指數(shù)、左房內(nèi)徑、房顫病程、早期復(fù)發(fā)和MHR水平均與陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)相關(guān)。進一步行多因素Cox回歸分析，結(jié)果提示左房內(nèi)徑（HR=1.40，95%CI：1.05～1.86；P=0.021）、早期復(fù)發(fā)（HR=2.13，95%CI：1.25～3.63；P＜0.01）和MHR（HR=1.62，95%CI：1.13～2.13；P≤0.01）水平是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素（表2）。

3 討論

導(dǎo)管消融是房顫安全有效的治療手段之一，在改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療[7,8]。隨著導(dǎo)管消融在房顫治療中的普及，其術(shù)后復(fù)發(fā)率也日益受到重視。本研究對164例陣發(fā)性房顫患者進行（18.9±7.7）個月的隨訪，最終53例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率與既往報道相近。同時發(fā)現(xiàn)，不同MHR水平組患者的復(fù)發(fā)率存在明顯差異，通過Cox回歸進一步證實高MHR水平是導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。本研究中左房內(nèi)徑和早期復(fù)發(fā)也與房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)，這些結(jié)果與其他學者報道一致[9-11]。

心房的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)在房顫的發(fā)生和維持中扮演了重要角色，炎癥和氧化應(yīng)激相互作用使心房肌細胞變性和纖維化，引起心房上述的兩種重構(gòu)[12]，促進房顫的發(fā)生發(fā)展。既往研究表明，循環(huán)中的單核細胞可粘附于內(nèi)皮細胞并滲入受損組織，誘導(dǎo)白介素-1、白介素-6和腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的表達[13]。單核細胞在細胞外基質(zhì)中可分化成熟為巨噬細胞，后者分泌白介素-1β和基質(zhì)金屬蛋白酶-9，促進炎癥反應(yīng)并刺激成纖維細胞增殖[13]。有報道指出，房顫患者的心房肌中存在巨噬細胞浸潤，且其浸潤程度與心房擴大明顯相關(guān)[14]。HDL-C主要參與膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，但與單核細胞不同的是其可發(fā)揮抗炎、抗氧化和抗血栓形成等多種效應(yīng)[15]。Alonso等通過調(diào)查普通人群中血脂與房顫發(fā)生間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，HDL-C水平是房顫發(fā)生的獨立預(yù)測因素[16]。Watanabe等研究指出，低HDL-C水平的女性患房顫的風險比高HDL-C水平的女性增加1.86倍[17]。據(jù)此推測，低水平的HDL-C可能通過減少膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運引起心房肌細胞異常，間接降低抗炎和抗氧化作用，導(dǎo)致房顫發(fā)生。因此，MHR綜合反映了單核細胞和HDL-C的以上作用，從而可預(yù)測導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的發(fā)生。本研究中，MHR與左房內(nèi)徑和房顫病程存在明顯相關(guān)性，進一步支持MHR這一標記物在房顫發(fā)生發(fā)展中的作用。

目前國內(nèi)外關(guān)于MHR與房顫發(fā)生間關(guān)系的研究相對較少。Saskin等研究表明，冠脈旁路移植術(shù)前的MHR水平是術(shù)后房顫發(fā)生密切相關(guān)[18]。胡曉等的一項回顧性分析[19]指出，伴MHR升高的陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率更高，但MHR并不是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測指標，推測可能與其樣本量較小有關(guān)。本研究采用前瞻性設(shè)計，發(fā)現(xiàn)MHR可作房顫復(fù)發(fā)的一個獨立預(yù)測指標。但需注意的是準確判斷患者房顫的復(fù)發(fā)情況相對困難，故本研究可能低估了患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

總之，本研究結(jié)果提示導(dǎo)管消融術(shù)前的MHR水平可獨立預(yù)測術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)，MHR僅需檢測血常規(guī)和血脂即可獲得，兩者均為常規(guī)檢查項目，相對容易獲取且經(jīng)濟，因此可作為預(yù)測導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的一個簡單有效的指標。