李方蕓，鄒永光

子宮切除術(shù)是目前僅次于剖宮產(chǎn)的排名第二的婦產(chǎn)科手術(shù)。關(guān)于子宮切除術(shù)與冠心病的相關(guān)性這一問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議[1,2]。早在1978年，F(xiàn)ramingham等[3]研究發(fā)現(xiàn)子宮切除術(shù)會(huì)增加女性冠心病發(fā)病率，之后的許多相關(guān)研究也證實(shí)了這一觀(guān)點(diǎn)[4]，相較于自然絕經(jīng)，無(wú)論是否同時(shí)切除卵巢，絕經(jīng)前切除子宮均會(huì)增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[5,6]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，相較于單純的子宮切除術(shù)，同時(shí)切除雙側(cè)卵巢的患者冠心病的發(fā)病率及死亡率更高[7]，甚至有研究指出，保留雙側(cè)卵巢的子宮切除術(shù)并不增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。然而，這些研究大多未考慮傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素的影響。由美國(guó)馬里蘭州Medstar研究所組織的“婦女健康倡議（WHI）觀(guān)察研究”發(fā)現(xiàn)，與普通女性相比，曾行子宮切除術(shù)的女性心血管疾病的患病率增加26%，而對(duì)高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等基礎(chǔ)心血管疾病高危因素進(jìn)行調(diào)整之后，兩組人群的心血管疾病患病率差異不再顯著[9]。因此，目前關(guān)于絕經(jīng)前子宮切除術(shù)與冠心病之間的相關(guān)性這一問(wèn)題仍是疑問(wèn)重重，且國(guó)內(nèi)此類(lèi)相關(guān)研究較少。本研究收集并回顧性分析近三年于孝感市中心醫(yī)院行冠脈造影檢查的患者資料，旨在進(jìn)一步了解絕經(jīng)前子宮切除術(shù)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象連續(xù)收集2015年1月至2018年7月于孝感市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查的所有女性患者病例1542例，按以下排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的病例：①曾行卵巢切除術(shù)者；②子宮切除術(shù)后接受激素替代治療者；③關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息（年齡、血壓、血糖、血脂、吸煙史、體質(zhì)指數(shù)、冠脈造影結(jié)果）丟失者；④曾服用抗血小板聚集藥物和（或）調(diào)脂藥物1周以上者；⑤曾行冠脈溶栓、冠脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠脈搭橋等冠脈血運(yùn)重建治療者。得到符合要求的病例1485例，其中冠脈造影結(jié)果完全正常553例，冠脈造影顯示有冠脈粥樣硬化的有932例，將這932例病例按是否于絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)分為兩組，其中曾于絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)的為子宮切除組（n=74），未行絕經(jīng)前子宮切除術(shù)的為非子宮切除組（n=858）。以是否行絕經(jīng)前子宮切除術(shù)作為分組變量，以年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖作為協(xié)變量，通過(guò)傾向性評(píng)分匹配將兩組病例中冠心病危險(xiǎn)因素基線(xiàn)水平相一致的病例進(jìn)行1:3匹配（卡鉗值為0.04），得到63組病例，其中精確匹配18組，模糊匹配45組，將匹配成功的63組病例分成研究組（絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)）和對(duì)照組（未行子宮切除術(shù)）（圖1）。

圖1 研究人群納入流程圖

1.2 方法收集入組患者病例資料，包括年齡及傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖）。傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素判定標(biāo)準(zhǔn)為：①高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；②糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L伴典型癥狀；③高血脂：總膽固醇（TC）≥6.2 mmol/L；三酰甘油（TG）≥2.3 mmol/L；低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）≥4.1 mmol/L；高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）＜1.0 mmol/L；④吸煙：每日吸煙≥2支，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月；⑤肥胖：BMI（體質(zhì)指數(shù)）≥28 kg/m2。冠脈粥樣硬化病變程度以Gensini評(píng)分定量表示，收集入組的患者冠脈造影結(jié)果，各支血管的狹窄程度以最嚴(yán)重處作為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)每支血管的狹窄程度，狹窄程度評(píng)分（表1）乘以所在部位評(píng)分系數(shù)（表2）即為各病變支得分，得分總和即為冠脈病變總積分，即每名患者的Gensini評(píng)分。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變Gensini評(píng)分值按三分位數(shù)分為3組：1組≤5分組（冠脈輕度狹窄組），2組6-9分組（冠脈中度狹窄組），3組≥10分組（冠脈重度狹窄組）。

表1 各狹窄程度對(duì)應(yīng)分值

表2 各段血管對(duì)應(yīng)的評(píng)分系數(shù)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后，兩組間各個(gè)協(xié)變量的均衡性以標(biāo)準(zhǔn)差異絕對(duì)值（d）表示，d＜10%時(shí)，可認(rèn)為組間均衡性較好。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 匹配前冠心病危險(xiǎn)因素基線(xiàn)水平比較未行傾向性評(píng)分匹配之前，子宮切除組與非子宮切除組的傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素中，年齡（P=0.003）、高血壓（P=0.016）、糖尿?。≒=0.005）、高血脂（P=0.008）、肥胖（P=0.016）的頻率分布有顯著性差異，吸煙（P=1.000）的頻率分布無(wú)差異（表3）。子宮切除組中患者合并有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖的比例明顯高于非子宮切除組。

2.2 協(xié)變量的均衡性評(píng)估進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后，研究組和對(duì)照組在年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖等的標(biāo)準(zhǔn)差異絕對(duì)值均小于10%，即經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配，研究組與對(duì)照組中各個(gè)協(xié)變量的均衡性均較好（表4）。

2.3 匹配后冠心病危險(xiǎn)因素基線(xiàn)水平比較進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配后，研究組與對(duì)照組的年齡（P=0.349）、高血壓（P=0.591）、糖尿病（P=0.259）、高血脂（P=0.879）、吸煙（P=1.000）、肥胖（P=0.742）的頻率分布均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）。表明，研究組與對(duì)照組間傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素的差異被消除，兩組病例中冠心病危險(xiǎn)因素基線(xiàn)水平一致。

表3 傾向性評(píng)分匹配前兩組病例傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素基線(xiàn)水平比較

表4 各個(gè)協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)差異

表5 傾向性評(píng)分匹配后兩組間傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素基線(xiàn)水平比較

2.4 Gensini評(píng)分比較研究組與對(duì)照組在冠脈狹窄程度各個(gè)分組中的頻率分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.049）。研究組中，冠脈重度狹窄組比例最高，輕度狹窄組比例最低；對(duì)照組中，冠脈輕度狹窄組比例最高，冠脈中度度狹窄組比例最低（表6）。

表6 兩組病例Gensini評(píng)分比較

2.5 兩組病例Gensini評(píng)分均數(shù)比較研究組的Gensini評(píng)分為15.63±22.30，對(duì)照組的Gensini評(píng)分為7.23±6.51，研究組的Gensini評(píng)分高于對(duì)照組，且兩組間Gensini評(píng)分均數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004）（表7）。

表7 兩組間Gensini評(píng)分比較

3 討論

本研究通過(guò)分析絕經(jīng)前行子宮切除的女性與絕經(jīng)前未行子宮切除術(shù)的女性的冠脈粥樣硬化病變程度發(fā)現(xiàn)，在對(duì)傳統(tǒng)冠心病危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)整之后，冠脈粥樣硬化病變程度與絕經(jīng)前子宮切除術(shù)間存在相關(guān)性。曾于絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)的女性，冠脈粥樣硬化病變程度明顯重于絕經(jīng)前未行子宮切除術(shù)的女性。這與既往研究一致，可能原因有：行子宮切除術(shù)時(shí)會(huì)離斷卵巢固有動(dòng)脈及部分卵巢動(dòng)脈分支，從而減少卵巢血供，導(dǎo)致卵巢功能提前衰竭，即形成人為的絕經(jīng)期提前，雌激素水平下降[10]。而雌激素對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用是多方面的：雌激素可促進(jìn)一氧化氮合成，抑制血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，從而減輕ET-1的縮血管效應(yīng)及反射性心率抑制效應(yīng)[11]；雌激素能維持血管內(nèi)皮細(xì)胞低水平的抗氧化活性，減少低密度脂蛋白在血管內(nèi)膜的合成從而保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集、延緩動(dòng)脈粥樣硬化[12]；雌激素可將內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）從骨髓中動(dòng)員至外周血從而參與外周血管及梗死心肌的修復(fù)[13]；雌激素可抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的纖維化進(jìn)展，使粥樣硬化斑塊更加穩(wěn)定，減少易損斑塊的形成，減少急性心肌梗死事件的發(fā)生。

既往研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)前子宮切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者的血脂代謝異常、血糖調(diào)節(jié)紊亂、血液流變學(xué)改變以及鹽敏感性增加[14,15]。也就是說(shuō)相對(duì)于普通女性，于絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)的女性患有高血壓、糖尿病、高血脂的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這與本研究的結(jié)果是一致的，這也部分解釋了絕經(jīng)前行子宮切除術(shù)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度增加的原因。除此之外，有研究指出，子宮切除后，女性患者的焦慮、抑郁發(fā)生率明顯增高[16]，這也部分增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，絕經(jīng)前子宮切除術(shù)后，卵巢功能早衰導(dǎo)致的雌激素水平下降，高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病高危因素的患病率升高，以及焦慮、抑郁等心理狀態(tài)的改變共同作用導(dǎo)致了冠心病的發(fā)病率升高、冠脈病變程度加重。

基于以上結(jié)論，臨床醫(yī)生應(yīng)更加慎重選擇行子宮切除術(shù)，在不影響原發(fā)疾病治療效果的基礎(chǔ)上，合理選擇術(shù)式，如對(duì)于子宮肌瘤患者可考慮肌瘤剔除術(shù)以替代子宮切除；需行子宮切除者，可盡量選擇對(duì)卵巢血供無(wú)影響的子宮次全切除術(shù)；對(duì)于已行子宮切除術(shù)的患者密切關(guān)注血壓、血糖及血脂情況，盡量做到早期干預(yù)，且需注重患者術(shù)后的心理疏導(dǎo)。既往有不少研究提出，子宮切除術(shù)后行激素替代治療（HRT）外源性補(bǔ)充雌激素可降低冠心病的死亡率[17]，但也有研究發(fā)現(xiàn)HRT可導(dǎo)致乳腺癌、腦卒中、肺栓塞、靜脈血栓形成、心房纖顫、結(jié)直腸癌等多種疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[18]，因此關(guān)于HRT的應(yīng)用目前仍有待討論。