賀明軼，王晶，翟文亮，王濤，王征，王長遠(yuǎn)

心力衰竭（心衰）是各種心血管疾病的終末階段，急性心力衰竭（AHF）起病急，病情進(jìn)展迅速，具有較高病死率[1]。因而對患者病情的準(zhǔn)確判斷和預(yù)后評估直接關(guān)系治療方案的制定。D-二聚體（D-D）是由纖維蛋白單體水解后產(chǎn)生的特異性纖溶過程標(biāo)記物，既往報道顯示血清D-D參與慢性心衰的發(fā)生及發(fā)展[2,3]，而有關(guān)其在AHF患者病情和預(yù)后評估中的報道較少見，本研究旨在對比不同預(yù)后患者血清D-D水平，并分析其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年4月至2018年10月間于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院就診的86例AHF患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)： AHF均符合2016年歐洲心臟病學(xué)會推薦AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均在我院接受規(guī)范抗心衰治療；臨床病歷資料完整；年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性腦血管病、主動脈夾層及彌散性血管內(nèi)凝血者；合并惡性腫瘤疾病者；入院時已伴感染者；入院前4周內(nèi)有活動性出血或有外傷病史者。86例患者中男性54例，女性32例；年齡（47.31±12.25）歲；體質(zhì)指數(shù)（20.19±2.61）kg/m2；糖尿病史45例；病因：冠心病71例，心肌病10例，風(fēng)濕性心臟病5例。出院后隨訪，每周電話聯(lián)系1次，以患者死亡或心衰再入院為隨訪終點，根據(jù)患者預(yù)后差異不同將86例患者分為觀察組和對照組，觀察組患者為入院至出院后6個月內(nèi)發(fā)生心血管死亡或因AHF再次入院者，心血管死亡包括心衰、卒中、缺血性心臟病和心臟性猝死[5]，其余患者納入對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 血清指標(biāo)檢測在患者入院24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血3～5 ml，經(jīng)抗凝處理后，3000 r/min離心15 min，取上清液送檢。采用乳膠免疫比濁法檢測患者血清D-D和Cys C水平。血清D-D試劑盒由北京萬泰德瑞診斷技術(shù)有限公司提供，批號：京藥監(jiān)械準(zhǔn)字2011第2400363號；血清Cys C試劑盒由廈門海菲生物技術(shù)有限公司提供，批號：粵食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第2400830號，嚴(yán)格按試劑盒說明操作。

1.2.2 觀察指標(biāo)比較兩組患者基本資料和血清D-D和Cys C水平，根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級記錄86例患者心功能水平[6]，比較不同心功能分級患者血清D-D和Cys C水平。采用受試者工作曲線（ROC）分析血清D-D和Cys C水平判斷AHF患者短期預(yù)后不良的應(yīng)用價值。計算血清D-D和Cys C聯(lián)合檢測判斷AHF患者短期不良預(yù)后的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確度，聯(lián)合檢測采用并聯(lián)診斷試驗方法，即滿足任意一項結(jié)果陽性即可判斷結(jié)果陽性[7]。短期不良預(yù)后即入院至出院后6個月內(nèi)發(fā)生心血管死亡或因AHF再次入院者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 22.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計量資料（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗，血清D-D和Cys C判斷不良預(yù)后的價值采用ROC分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為預(yù)測價值較高，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較86例患者自入院至出院隨訪后6個月，共26例短期預(yù)后不良，為觀察組；其中3例住院期間因心力衰竭搶救無效死亡，出院隨訪期間5例因卒中死亡，2例因缺血性心臟病死亡，16例因心力衰竭再次入院。對照組60例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史及AHF病因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

項目 觀察組（n=26） 對照組（n=60） P值年齡（歲） 45.89±10.65 47.02±11.47 0.669性別（n，%） - - 0.416男18（69.23） 36（60.00） -女8（30.77） 24（40.00） -體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 20.32±2.51 20.08±2.34 0.670糖尿病史（n，%） 12（46.15） 33（55.00） 0.451病因（n，%） - - 0.663冠心病 20（76.92） 51（85.00） -心肌病 4（15.38） 6（10.00） -風(fēng)濕性心臟病 2（7.69） 3（5.00） -

2.2 兩組患者血清D-D和Cys C水平比較觀察組血清D-D和Cys C顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者血清D-D和Cys C水平比較

2.3 不同心功能分級患者的血清D-D和Cys C水平比較86例患者按NYHA心功能標(biāo)準(zhǔn)分級，其中Ⅱ級14例，Ⅲ級55例，Ⅵ級17例。不同NYHY心功能患者血清D-D和Cys C水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅲ級患者血清D-D和Cys C水平顯著高于Ⅱ級患者，Ⅳ級患者血清D-D和Cys C顯著高于Ⅱ、Ⅲ級患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.4 血清D-D和Cys C判斷預(yù)后不良的價值分析以血清D-D和Cys C水平為檢驗變量，以短期預(yù)后為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示血清D-D判斷AHF短期不良預(yù)后的AUC為0.751（SE=0.056，P=0.000，95%CI：0.640～0.862）。靈敏度為0.808，特異度為0.683，最佳截斷值為1.61 mg/L。血清Cys C判斷AHF患者短期不良預(yù)后的AUC為0.693（SE=0.059，P=0.005，95%CI：0.577～0.808）。靈敏度為0.823，特異度為0.517，最佳截斷值為1.77 mg/L（圖1）。以血清D-D和Cys C最佳截斷值為界，行并聯(lián)診斷，以超過最佳截斷值為結(jié)果陽性，研究顯示其預(yù)測患者短期不良預(yù)后的靈敏度為0.885，特異度為0.817，準(zhǔn)確度為0.837（表4）。

表3 不同心功能分級患者的血清D-D和Cys C水平比較

圖1 血清D-D與Cys C判斷AHF患者近期不良預(yù)后ROC分析

表4 血清D-D與Cys C聯(lián)合預(yù)測AHF患者近期不良預(yù)后的結(jié)果

3 討論

AHF是臨床嚴(yán)重的心血管疾病，病死率高，預(yù)后差，患者左室射血功能急劇下降，心臟負(fù)荷增加，且常伴發(fā)心房顫動，誘發(fā)血栓栓塞，增加卒中等心血管事件風(fēng)險[8]。因而，部分AHF患者短期內(nèi)可能發(fā)生心血管事件或因心衰再次入院。目前臨床有關(guān)AHF預(yù)后標(biāo)記物的研究較多，涉及N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、Cys C及心肌肌鈣蛋白T/I等，但單一血清學(xué)實驗指標(biāo)受多種因素影響[9,10]。本研究發(fā)現(xiàn)血清D-D在不同預(yù)后和HYHE心功能分級患者中水平差異顯著，提示血清D-D可能有助于判斷AHF患者病情和預(yù)后，可成為今后預(yù)測AHF患者短期預(yù)后新的標(biāo)記物，并為臨床治療提供更多參考。

既往認(rèn)為血清D-D作為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，參與血栓形成和溶解過程，成為評估凝血狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)水平的標(biāo)記物[11,12]。AHF患者心房損害嚴(yán)重，血流瘀滯，增加血液凝固性，使內(nèi)皮細(xì)胞和纖溶系統(tǒng)功能紊亂[13]，導(dǎo)致D-D水平顯著升高。張加良等[14]認(rèn)為血清D-D與心衰患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險具有顯著相關(guān)性，血清D-D升高是心衰患者發(fā)生栓塞和不良預(yù)后的高危因素。本研究同時發(fā)現(xiàn)，不同心功能分級患者血清D-D水平差異顯著，提示D-D水平隨心功能惡化而升高，檢測血清D-D有助于評估心衰患者心功能水平，與既往報道相符[15,16]。隨著病情進(jìn)展，AHF患者心房收縮功能持續(xù)降低，血流瘀滯程度逐漸增加，增加卒中和缺血性心臟病風(fēng)險，D-D水平也異常升高。本研究采用ROC分析，結(jié)果顯示血清D-D判斷不良預(yù)后的AUC達(dá)0.751，提示血清D-D有助于評估患者近期不良預(yù)后。

Cys C是參與細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解的重要的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，既往研究證實Cys C與心衰嚴(yán)重程度和心功能分級相關(guān)[17,18]。劉冰等[19]認(rèn)為血清Cys C聯(lián)合NT-proBNP提高了急性心衰的風(fēng)險分層。但NT-proBNP缺乏早期預(yù)測意義，本研究以患者入院24 h內(nèi)血清Cys C和D-D水平作為實驗標(biāo)本，以此作為判斷患者預(yù)后的早期依據(jù)，提高早期判斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示血清Cys C與D-D聯(lián)合檢測的靈敏度達(dá)0.885，可為近期預(yù)后判斷和臨床干預(yù)方案的制定提供依據(jù)，改善預(yù)后，降低病死率[20]。

綜上所述，血清D-D、Cys C與AHF患者心功能分級相關(guān)，血清D-D輔助Cys C有助于早期預(yù)測短期不良預(yù)后。