徐謙 趙楓 程興旺

摘要：目的 ?研究國人后穩(wěn)定型全膝關節(jié)置換術(shù)（PS-TKA）后交叉韌帶（PCL）殘留量及其影響因素，探討國人行CR型TKA的可行性及術(shù)中技術(shù)要領。方法 ?選取2016年5月～2018年8月行PS-TKA患者52例，比較不同性別、身高患者PCL保留比例;收集患者脛骨平臺截骨前后徑、內(nèi)外徑、PCL保留比例、脛骨長度，分析其影響因素及相關性。結(jié)果 ?所有患者均完成手術(shù)，獲得定期隨訪，平均隨訪時間（12.00±0.50）個月;不同性別患者的PCL保留量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;不同身高患者的PCL保留量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;PCL保留比例與身高存在線性關系，直線回歸方程y=6.32+0.43x，回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義（P=0.003），其中身高為171 cm，PCL保留比例50%;身高157 cm，PCL保留比例30%;PCL保留比例與脛骨平臺前后徑、內(nèi)外徑、脛骨長度呈正相關（P<0.05）。結(jié)論 ?國人行TKA中，身高對于PCL保留比例有影響，對于身高低于171 cm的患者，PCL保留比例在50%以下，普遍偏低，術(shù)后殘留PCL不能發(fā)揮其正常生理功能，臨床醫(yī)師應充分掌握針對此類患者的截骨技術(shù)，以提高手術(shù)效果。

關鍵詞：TKA;PS型TKA;CR型TKA;脛骨截骨;身高

中圖分類號：R687.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.21.018

文章編號：1006-1959（2019）21-0052-05

Abstract：Objective ?To investigate the residual amount of posterior cruciate ligament （PCL） and its influencing factors after stable total knee arthroplasty （PS-TKA） in Chinese， and to explore the feasibility and technical essentials of CR-type TKA. Methods ?A total of 52 patients with PS-TKA from May 2016 to August 2018 were enrolled. The proportion of PCL retention in patients with different genders and heights was compared. The diameters of the tibiofibular anterior and posterior humerus， the percentage of PCL retention， and the length of the tibia were collected factors and relevance. Results ?All patients underwent surgery and received regular follow-up. The average follow-up time was （12.00±0.50） months. There was no significant difference in PCL retention between different genders （P>0.05）.The PCL retention of patients with different heights was statistically significant （P<0.05）. There was a linear relationship between PCL retention and height. The linear regression equation was y=6.32+0.43x， and the regression coefficient was statistically significant （P=0.003）， in which the height was 171cm， the PCL retention ratio was 50%， the height was 157cm， and the PCL retention ratio was 30%. The PCL retention ratio was positively correlated with the anteroposterior diameter， inner and outer diameter， and tibia length of the tibial plateau （P<0.05）. Conclusion ?In the TKA of Chinese people， the height has an effect on the retention ratio of PCL. For patients with height less than 171 cm， the retention rate of PCL is below 50%， which is generally low. Postoperative residual PCL can not exert its normal physiological function. Clinicians should fully Master the osteotomy technique for such patients to improve the operation effect.

Key words：TKA;PS type TKA;CR type TKA;Tibia osteotomy;Height

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關節(jié)病中最為常見的疾病，尤其好發(fā)于老年患者，可引起嚴重膝關節(jié)功能障礙[1]。隨著社會經(jīng)濟不斷發(fā)展進步，人均壽命得到了顯著提高，KOA患者也逐年增多[2]。KOA可稱為膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病，是一種關節(jié)軟骨變性，以關節(jié)軟骨破壞、軟骨下骨質(zhì)再生為特點的慢性膝關節(jié)疾病[3，4]，其已成為老年患者生活質(zhì)量降低的重要因素，受到國內(nèi)外廣大骨科醫(yī)師的廣泛重視[5]。目前膝關節(jié)假體類型繁多，不同的膝關節(jié)病變使用針對性假體，其中后交叉韌帶保留（CR）型全膝關節(jié)置換術(shù)（TKA）與后交叉韌帶替代（PS）型TKA應用最為普遍。CR型TKA與PS型TKA最大區(qū)別是膝關節(jié)是否完整保留后交叉韌帶（PCL）。其中CR型假體較多的保留了人體生物結(jié)構(gòu)，患者本體感覺明顯加強，盡量多的保留了骨量，為下一步可能行膝關節(jié)翻修術(shù)提供了骨量條件。Vaishya R[6]等研究認為，保留PCL的膝關節(jié)運動范圍更廣，可以使患者術(shù)后更易恢復到正常的步態(tài)。Andriacchi TP等[7]側(cè)重于對CR型TKA與PS型TKA術(shù)后功能、步態(tài)的研究，認為CR型TKA對患者術(shù)后遠期步態(tài)自然對稱的作用較好，特別是在上樓梯、爬山等大幅度動作時尤為明顯。本研究在相關研究[8-10]的基礎上進行更加實際的探索：在國人保留型TKA中，能否具備完整保留PCL的可行性?，F(xiàn)將研究情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2016年5月～2018年8月在陸軍軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院骨科接受單側(cè)PS-TKA的患者52例，共52膝，其中女性25例，男性27例， 年齡52～75歲，平均年齡（67.25±5.12）歲。身高145～173 cm，平均身高（157.83±8.12）cm。體重43.70～60.80 kg，平均體重（50.62±4.35）kg，BMI 19.52～29.85 kg/m2，平均BMI（22.35±5.54）kg/m2。所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間57.20～85.50 min，平均手術(shù)時間（70.25±10.64）min。

1.2方法

1.2.1 TKA中保留PCL技術(shù) ?手術(shù)入路采用標準內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路。內(nèi)側(cè)關節(jié)囊切開后，清除膝關節(jié)纖維性黏連組織、增生骨贅組織，暴露脛骨近端。脛骨截骨以腓骨線作為截骨參考線，采取9 mm高度、后傾0°截骨，見圖1。在脛骨截骨過程中，為防止脛骨后緣PCL附著骨島撕脫性骨折，在PCL脛骨附著處邊緣預置3枚細克氏針，保護PCL及其附著骨島，見圖2。脛骨平臺截骨塊取出后，取出細釘，仔細用往復鋸、咬骨鉗反復清除多余骨贅及軟組織，盡量使骨島呈一斜坡面，利于防止PCL斷裂及附著骨島撕脫性骨折。獲得完整截除的脛骨骨塊后，術(shù)中測量前后徑、內(nèi)外徑，見圖3、圖4。手術(shù)時軟組織清理與韌帶平衡在CR型TKA中尤為重要，也是TKA中難度高、風險大的手術(shù)環(huán)節(jié)，需要借助椎板撐開器暴露后方關節(jié)囊，術(shù)中徹底清除股骨后髁增生骨贅、殘余半月板、增生軟組織，見圖5。手術(shù)完整保留PCL，術(shù)中測試PCL緊張度良好后，見圖6。通過屈伸間隙技術(shù)、關節(jié)線技術(shù)、導向器使用，植入脛骨股骨假體，安置引流，關閉切口。

1.2.2免疫組化法測量PCL保留比例 ?術(shù)中取下脛骨平臺截骨標本，用組織剪修剪多余脂肪軟組織，分別在截除PCL、殘余PCL的腱骨面仔細縱行切開，用10%福爾馬林液固定，再將固定好的兩部分標本投入脫鈣液內(nèi)脫鈣，切片，天狼星染色。標本染色前見圖7，圖中分別顯示保留PCL及截除PCL。染色后見圖8，其中S1為保留PCL，S2為截除PCL;標準化處理后保留PCL比例=S1/（S1+S2），見圖9。

1.3評價方法 ?比較不同性別、身高患者PCL保留比例;實測截除脛骨平臺前后徑、內(nèi)外徑、脛骨長度。通過CAD軟件測量保留PCL、截除PCL面積，計算PCL保留比例，分析PCL保留比例的影響因素及其相關性。

1.4統(tǒng)計學方法 ?實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，比較采用成組t檢驗。采用一元線性回歸分析PCL保留比例與身高、脛骨平臺前后徑、內(nèi)外徑、脛骨長度相關性。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1不同性別、身高患者PCL保留比例比較 ?不同性別患者PCL保留比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;不同身高患者PCL保留比例比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 PCL保留比例的影響因素及其相關性分析 ?PCL保留比例與身高存在線性關系，直線回歸方程y=6.32+0.43x，回歸系數(shù)有統(tǒng)計學意義（t=2.635，P=0.003），見圖10。身高為171 cm，PCL保留比例50%;身高157 cm，PCL保留比例30%。另外，PCL保留比例與脛骨平臺內(nèi)外徑、前后徑、脛骨長度呈正相關（r=0.710、0.681、0.653，P=0.002、0.003、0.002）。

3討論

3.1 PCL解剖特點 ?在膝關節(jié)所有韌帶中，PCL發(fā)揮著至關重要作用[11]。PCL主要作用是限制脛骨后移、過伸、膝外展內(nèi)收、小腿過度內(nèi)旋、穩(wěn)定膝關節(jié)功能。PCL起于股骨髁間窩內(nèi)側(cè)面，止于內(nèi)、外側(cè)半月板后角之間、脛骨關節(jié)線下方的脛骨后窩處。從矢狀位觀察，PCL與脛骨后緣緊密附著相連，形成腱骨交界部位。正常生理情況下脛骨平臺在矢狀面上存在一定后傾角度，一般為5°～6°，同時脛骨平臺后緣存在一斜坡，PCL附著于這一斜坡區(qū)。有研究通過脛骨近端三維重建后截骨測量分析，顯示國人脛骨平臺后傾角度及脛骨后緣坡度較歐美人群大，呈線性關系，認為中西方人脛骨近端的形態(tài)學存在差異。研究報道[12]，身高與脛骨長度之間的關系符合切比雪夫曲線擬合。本研究通過多元回歸分析顯示，身高與脛骨截骨內(nèi)外徑、前后徑、脛骨長度呈正相關，與PCL保留比例呈正相關。身高較大者，其后交叉韌帶脛骨止點距脛骨平臺后緣最高點垂直距離更遠，脛骨后緣PCL截除部分相對少;身高較小者，脛骨后緣PCL截除部分較多[13，14]。Hitt K等[15]研究報道，歐美人群身高較高，與國人脛骨近端形態(tài)學存在差異，目前廣泛應用的CR假體大多根據(jù)歐美人群膝關節(jié)形態(tài)設計，歐美人群行保留PCL型TKA可行性更高，故國外保留PCL型TKA使用較廣泛，而國內(nèi)相關研究較少。

[10]Zingde SM，Leszko F，Sharma A，et al.In vivo determination of cam-post engagement in fixed and mobile-bearing TKA[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472（1）：254-262.

[11]Deshpande BR，Katz JN，Solomon DH，et al.Number of persons with symptomatic knee osteoarthritis in the US：impact of race and ethnicity，age，sex，and obesity[J].Arthritis Care Res，2016，68（12）：1743-1750.

[12]相淑珍.論脛骨-身高的切比雪夫曲線擬合[J].刑事技術(shù)，1999（3）：20-21.

[13]王新光，史占軍，郭漢明，等.膝關節(jié)置換術(shù)髓外定位系統(tǒng)中三種脛骨遠端解剖標志物的對比研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17（5）：390-394.

[14]嚴建鋒，李強，楊宗華，等.單髁置換術(shù)與全膝關節(jié)置換術(shù)治療膝關節(jié)單純內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎近期療效的對比研究[J].組織工程與重建外科，2017，13（5）：296-298.

[15]Hitt K，Shurman JR，Greene K，et al.Anthropometric measurements of the human knee：correlation to the sizing of current knee arthroplasty systems[J].J Bone Joint Surg Am，2003，85（4）：115-122.

[16]Maderbacher G，Baier C，Springorum HR，et al.Lower Limb Anatomy and Alignment Affect Natural Tibiofemoral Knee Kinematics：A Cadaveric Investigation[J].J Arthroplasty，2016，31（9）：2038-2042.

[17]Blanke F，Kiapour AM，Haenle M，et al.Risk of Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries Is Not Associated With Slope and Concavity of the Tibial Plateau in Recreational Alpine Skiers： A Magnetic Resonance Imaging-Based Case-Control Study of 121 Patients[J].Am J Sports Med，2016，44（6）：1508-1514.

[18]Totlis T，Iosifidis M，Melas I，et al.Cruciate-retaining total knee arthroplasty： How much of the PCL is really retained[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2017，25（11）：3556-3560.

收稿日期：2019-8-29;修回日期：2019-9-16

編輯/成森