程 霞 許夢雅

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，病情變化快，病情重，機(jī)械通氣能夠有效改善肺通氣，達(dá)到治病救人的目的[1]。近年來無創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療已經(jīng)在臨床治療中達(dá)成一種共識，《中國社區(qū)心肺康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[2]亦提出：心肺康復(fù)成為改善心肺疾病患者心肺功能，提高活動能力和生活質(zhì)量的重要手段。我院自2016年1月起將無創(chuàng)—有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣技術(shù)結(jié)合肺康復(fù)應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療，取得滿意的臨床效果，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年12月收治的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時動脈血氣分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷，排除心腦血管疾病、呼吸道梗阻、畸形的患者共80例。將80例患者隨機(jī)分為對照組(38例)和試驗組(42例)，對照組中男性24例，女性14例，平均年齡68歲；試驗組中男性26例，女性16例，平均年齡69歲。兩組患者的年齡、性別、身高、體重、平均病程等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均給予低流量吸氧、抗感染、解痙平喘、化痰、呼吸興奮劑等常規(guī)治療，均依據(jù)患者格拉斯哥昏迷評分(GCS)適時應(yīng)用機(jī)械通氣。

1.2.1 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上當(dāng)GCS評分<8分時，行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，模式選用SIMV通氣模式，依據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)使SPO2>90%、PaO2>60mmHg，當(dāng)GCS≥8分時吸痰后拔出氣管插管，指導(dǎo)患者進(jìn)行8次/分鐘的深呼吸鍛煉2分鐘并做好解釋工作，然后連接無創(chuàng)通氣機(jī)行雙水平氣道正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣。取半臥位，固定口鼻面罩，模式采用S/T，呼吸頻率取12～20bpm,吸氣相壓力(IPAP)控制在10～20cmH2O,呼氣相壓力(EPAP)控制在4～8cmH2O,調(diào)節(jié)吸入氧濃度(Pio2)，維持使SPO2>90%、PaO2>60mmHg,逐步下調(diào)IPAP、EPAP、Pio2,當(dāng)下調(diào)至最低值且GCS評分≥12分時，停用無創(chuàng)通氣，繼續(xù)低流量吸氧。

1.2.2 試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，當(dāng)GCS評分<12分時即行雙水平氣道正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣，上機(jī)前指導(dǎo)患者進(jìn)行8次/分鐘的深呼吸鍛煉2分鐘并做好解釋工作，然后連接無創(chuàng)通氣機(jī)行雙水平氣道正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣。取半臥位，固定口鼻面罩，模式采用S/T，呼吸頻率取12～20bpm,吸氣相壓力(IPAP)控制在10～20cmH2O,呼氣相壓力(EPAP)控制在4～8cmH2O,調(diào)節(jié)吸入氧濃度(Pio2)使SPO2>90%，PaO2>60mmHg。IPAP與EPAP達(dá)最大值仍不能滿足SPO2>90%或PaO2>60mmHg時，或GCS評分<8分時，行氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，依據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使SPO2>90%，PaO2>60mmHg。當(dāng)GCS≥8分時吸痰后拔出氣管插管，換用有創(chuàng)機(jī)械通氣前的無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)維持，使SPO2>90%、PaO2>60mmHg,逐步下調(diào)IPAP、EPAP、Pio2,當(dāng)下調(diào)至最低值且GCS評分≥12分時，停用無創(chuàng)通氣，繼續(xù)低流量吸氧。

1.2.3 心肺康復(fù)方法：在患者停用無創(chuàng)呼吸機(jī)到出院前期間，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練，具體方法為：①呼吸肌訓(xùn)練：包括增強(qiáng)吸氣肌訓(xùn)練和增強(qiáng)腹肌肌力訓(xùn)練，5分鐘/次，2～3次/天；②縮唇呼吸；③緩慢呼吸；④有效咳嗽；2分鐘/次，間隔2小時訓(xùn)練1次；⑤物理因子治療：包括超聲霧化吸入療法和機(jī)械排痰訓(xùn)練。

1.3 觀察分析 有創(chuàng)通氣時間，總機(jī)械通氣時間，住院時間、呼吸機(jī)相關(guān)性損傷(VAP)發(fā)生率、死亡率和出院前吸室內(nèi)空氣情況下兩組血氣分析相關(guān)指標(biāo)。

2.結(jié)果

兩組相關(guān)指標(biāo)比較，試驗組有創(chuàng)機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生率、死亡率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，總機(jī)械通氣時間、住院時間與對照組比無明顯差異(P>0.05)，見表1。出院前在吸室內(nèi)空氣情況下試驗組血氣分析結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

表2 出院前吸室內(nèi)空氣情況下兩組血氣分析相關(guān)指標(biāo)

3.討論

COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均居高不下[3]。AECOPD患者常因急性炎癥使氣道分泌物增多和氣道痙攣、阻塞，影響肺通氣和肺換氣，導(dǎo)致二氧化碳潴留與缺氧，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸性衰竭。

機(jī)械通氣治療是臨床上治療急性呼吸衰竭的一種有效方法，有創(chuàng)機(jī)械通氣采用氣管插管通氣方式，雖可快速改善患者通氣狀態(tài)，加強(qiáng)患者呼吸，但是并發(fā)癥發(fā)生率較高，甚至可能會導(dǎo)致患者死亡[4]。無創(chuàng)機(jī)械通氣不僅能改善氣體交換，緩解呼吸窘迫，還能避免氣管插管，使有創(chuàng)氣道誘發(fā)的并發(fā)癥如氣壓傷、感染等減少，從而提高療效[5]。季炎、翟金健[6]研究資料表明，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在AECOPD合并Ⅱ呼吸衰竭的治療效果比單用有創(chuàng)機(jī)械通氣效果更佳。在臨床中機(jī)械通氣的介入時機(jī)與臨床預(yù)后有關(guān)，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者往往有意識改變。GCS評分是臨床常用的昏迷評分，本研究通過將GCS評分用于決定AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者機(jī)械通氣的啟動時機(jī)，對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的患者進(jìn)行無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣，并在患者停用無創(chuàng)呼吸機(jī)到出院前期間，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行心肺康復(fù)訓(xùn)練治療。研究結(jié)果顯示：試驗組的總通氣時間[(10.1±2.9)天]、住院天數(shù)(13.2±2.2)天與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而有創(chuàng)通氣時間[(3.2±1.5)天]、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VAP)的發(fā)生率(4.7%)、死亡率(2.4%)均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣結(jié)合心肺康復(fù)訓(xùn)練的方法，在不增加患者的機(jī)械通氣時長、住院時長和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的情況下，增加無創(chuàng)機(jī)械通氣時長，縮短有創(chuàng)通氣時長，有利于緩解呼吸肌疲勞，改善患者通氣功能，保護(hù)正常肺組織，有利于受損肺組織修復(fù)，減少肺部損傷發(fā)生，且降低了死亡率，提高了治療效果，增加了醫(yī)療安全。心肺康復(fù)可增加呼吸肌的肌力、耐力，并改善肺泡側(cè)支通氣，將小氣道分泌物向大氣道引流，有利于清除氣道分泌物[2]。研究結(jié)果顯示：相比較對照組而言，出院前在吸室內(nèi)空氣情況下試驗組血氣分析相關(guān)指標(biāo)結(jié)果明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明該方法可有效增加AECOPD合并Ⅱ型呼衰患者的呼吸功能，且有助于慢性肺疾病患者學(xué)會自我健康管理。

本研究觀察例數(shù)相對有限，希望有大規(guī)模研究進(jìn)一步探索無創(chuàng)-有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣結(jié)合心肺康復(fù)治療方法在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中的應(yīng)用，為臨床干預(yù)和康復(fù)治療提供參考。