朱愛洪，王 凱，于 輝，黃 浩

(常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213200)

腰痛是影響人類健康的重大疾病之一，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是腰痛患者最常見的病因[1-2]。除機械壓力外，炎癥也是導致腰痛的主要因素，因為神經(jīng)根如果沒有炎癥發(fā)展，疼痛不可能發(fā)生[3-5]。目前，硬膜外類固醇激素注射治療LDH引發(fā)腰痛的療效仍不明確。因此，本研究采用前瞻性、隨機對照研究，旨在探討多節(jié)段LDH引發(fā)腰痛患者椎板間隙入路進行類固醇激素類藥物甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合局部麻醉藥布比卡因治療的療效和安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年6月至2018年5月常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的由多節(jié)段LDH引發(fā)腰痛患者232例。納入標準：磁共振成像結果顯示有腰椎間盤突出或膨出疾?。荒挲g≥18歲；腰痛持續(xù)時間≥6個月，對物理治療、藥物治療等保守治療無反應；存在腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根癥狀；疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)>5分。排除標準：中度和重度椎管狹窄、椎體滑脫和神經(jīng)性疼痛者；既往脊柱感染者；既往腰椎或脊柱手術、微創(chuàng)手術者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署了知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組116例。觀察組患者中，男性41例，女性75例；平均年齡(51.8±9.3)歲；平均病程(14.6±4.8)個月。對照組患者中，男性35例，女性81例；平均年齡(53.7±10.2)歲；平均病程(13.8±4.8)個月。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均進行體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，按照正規(guī)的椎管內穿刺操作程序進行硬膜外穿刺注射藥物治療。對照組患者給予鹽酸布比卡因注射液(規(guī)格：5 ml∶25 mg)5 ml(0.125%)+0.9%氯化鈉注射液5 ml。觀察組患者在對照組的基礎上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(規(guī)格：以甲潑尼龍C22H30O5計，40 mg)40 mg。注射完畢后，患者如無足拇指無力、下肢感覺運動障礙等脊神經(jīng)阻滯麻醉現(xiàn)象和其他不良反應，則回病房休息。患者均住院1 d后出院。治療15 d后，VAS評分較治療前降低幅度<50%的患者，進行第2次硬膜外穿刺注射藥物治療，方法同前。

1.3 觀察指標

采用VAS評分與Oswestry殘疾指數(shù)(ODI)評價患者療效，在治療后第15 d，第1、3、6和12個月時隨訪，評定患者的VAS評分和ODI。采用線性相關性分析評價患者年齡、體質量指數(shù)(BMI)與病程、VAS評分、ODI等預后指標的相關性。隨訪期間，記錄患者血管栓塞、骨質流失、高血糖和感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS評分；測試者首先在白紙上畫一條10 cm的粗直線，直線的一端寫“最劇烈的疼痛”，另一端寫“無痛”；讓患者根據(jù)感受到的疼痛程度，在直線上某一點作標記，以表示疼痛對心理的沖擊和疼痛強度。起點至標記處的距離即為VAS評分，范圍為0～10分，分數(shù)越高則患者疼痛越嚴重。ODI分為10個條目，包括個人綜合功能(郊游、社會活動、性生活與日常生活能力)、單項功能(行走、站立、坐和提物)及疼痛(痛對睡眠的影響、疼痛程度)3個領域，每個條目分數(shù)范圍為0～5分，分數(shù)越高則患者功能障礙越重；10個條目評分累加，并計算其占總分(50分)的百分比，比值即為ODI，ODI越高表示患者功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分和ODI比較

治療后1、3、6及12個月，兩組患者VAS評分、ODI均較治療前明顯降低，且觀察組患者VAS評分、ODI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分和ODI比較Tab 1 Comparison of VAS score and ODI between two groups before and after treatment

注：與治療前比較，*P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05

2.2 兩組第2次注射患者治療前后VAS評分和ODI比較

觀察組、對照組分別有19、26例患者進行了第2次硬膜外穿刺注射藥物治療。第2次注射后，兩組患者的VAS評分、ODI變化趨勢與首次注射情況相似。第2次注射后1、3、6及12個月，兩組患者VAS評分、ODI均較治療前明顯降低，且觀察組患者VAS評分、ODI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)過1年隨訪，所有患者均順利完成了治療，均未發(fā)生血管栓塞、骨質流失、高血糖和感染等并發(fā)癥。

2.4 相關性分析

Spearman相關性檢驗表明，年齡與VAS評分、ODI不相關(P>0.05)；年齡與疾病持續(xù)時間呈負相關(P=0.028)；BMI與病程、VAS評分及ODI不相關(P均>0.05)；上述結果提示年齡、BMI與注射治療是否成功無關，見表3。

3 討論

目前，包括倍他米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉和曲安奈德等類固醇激素類藥物單獨應用或與不同劑量的局部麻醉藥聯(lián)合應用進行硬膜外注射的療效仍存在爭議[6-9]。本研究探討了多節(jié)段LDH引發(fā)腰痛患者椎板間隙入路進行硬膜外甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合布比卡因治療的療效和安全性。經(jīng)過1年的隨訪，治療后1、3、6及12個月，兩組患者VAS評分、ODI均較治療前明顯降低，且觀察組患者VAS評分、ODI明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);且兩組2次硬膜外注射治療患者的VAS評分、ODI變化趨勢與首次注射情況相似。提示多節(jié)段LDH引發(fā)腰痛患者應用甲潑尼龍與布比卡因聯(lián)合治療比布比卡因單獨治療的療效更高。

表2 兩組第2次注射患者治療前后VAS評分和ODI比較Tab 2 Comparison of VAS score and ODI of patients with the second injection between two groups before and after treatment

表3 年齡、BMI與病程、VAS評分、ODI的相關性Tab 3 Correlation between age, BMI and disease duration, VAS score, ODI

LDH是骨科常見病和多發(fā)病，同時也是腰腿痛的常見病因之一。1935年，Barr和Mixter提出LDH是患者發(fā)生腰腿痛的主要病因。該疾病在青壯年中多發(fā)，嚴重影響患者的工作和生活[1,10-12]。LDH的治療分為手術治療和非手術治療，硬膜外藥物注射治療是非手術治療的重要方法[13-14]。神經(jīng)根鞘膜與硬脊膜的表面含有較豐富的神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢主要來源于竇椎神經(jīng)。患者發(fā)生腰椎間盤髓核和纖維環(huán)突出后，產生修復損傷的炎癥反應，大量的炎癥介質作用于神經(jīng)根與竇椎神經(jīng)，導致腰腿痛[12-13]。類固醇激素能夠降低神經(jīng)根對炎癥介質敏感性、抑制炎癥，降低神經(jīng)根受到壓迫及脊髓損傷后的繼發(fā)性水腫，還能降低毛細血管通透性，抑制炎癥介質滲出和浸潤，抑制肉芽組織形成和纖維細胞增長，消退細胞間質水腫。在急性期，類固醇激素類藥物能夠控制受損細胞內兒茶酚胺的聚集和代謝，降低神經(jīng)根水腫和充血；抑制炎癥介質的產生、釋放，抑制免疫反應，降低神經(jīng)根對炎癥介質敏感性。甲潑尼龍琥珀酸鈉是用于治療LDH引發(fā)腰痛的類固醇激素類藥物之一，與其他激素類藥物一樣，該藥具有良好的免疫抑制、抗炎和消腫的作用[15-18]。

研究結果表明，多節(jié)段LDH患者進行多次椎間孔類固醇激素類藥物注射后不適感增加，并發(fā)癥發(fā)生風險更高。本研究采用經(jīng)椎板間隙入路進行藥物注射的方法，結果顯示，兩組患者均未發(fā)生血管栓塞、骨質流失、高血糖和感染等并發(fā)癥。此外，本研究還通過甲潑尼龍來減少如栓塞性神經(jīng)損傷和高血糖等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結果表明，年齡與VAS評分、ODI不相關(P>0.05)；年齡與疾病持續(xù)時間呈負相關(P=0.028)；BMI與病程、VAS評分及ODI不相關(P均>0.05)；提示BMI不是影響注射治療結果的決定因素。高BMI患者與低BMI患者的療效相同，這一結果也與國外的相關研究結果一致[17]。

綜上所述，甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合布比卡因可使多節(jié)段LDH引發(fā)腰痛患者的VAS評分與ODI評分顯著降低，療效確切，安全性高。