(安徽省宿州市皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院急診科，安徽 宿州234000)

有機(jī)磷中毒具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速、死亡率高的特點(diǎn)，而急性重度有機(jī)磷中毒是臨床上救治的難點(diǎn)[1-2]。由于有機(jī)磷農(nóng)藥通過多種途徑進(jìn)入體內(nèi)，如消化道、皮膚和呼吸道，并與體內(nèi)的乙酰膽堿結(jié)合導(dǎo)致體內(nèi)大量的乙酰膽堿蓄積引發(fā)患者出現(xiàn)煙堿樣及中樞癥狀[3]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者通常接受洗胃和皮膚及毛發(fā)清洗的方法進(jìn)行治療，但這些手段無法清除進(jìn)入患者體內(nèi)的農(nóng)藥，而血漿置換和血液灌流能有效清除血液中的農(nóng)藥達(dá)到治療的效果[4]。肝臟是體內(nèi)的解毒功能器官：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后農(nóng)藥主要聚集于肝臟造成肝功能損傷[5]；腎臟也是有機(jī)磷中毒后的主要蓄積器官，常規(guī)的洗胃方式無法消除已經(jīng)被吸收的農(nóng)藥[6-7]。分析肝腎功能的變化有助于了解患者的病情進(jìn)展及臨床的治療效果。本文分析血漿置換聯(lián)合血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者肝腎功能及心肌酶指標(biāo)的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以本院2016年12月至2018年8月期間收治的急性重度有機(jī)磷中毒患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均為口服農(nóng)藥中毒，且發(fā)生胸悶、肌肉陣攣性收縮、呼吸衰竭；精神恍惚、呼吸麻痹；膽堿酯酶活力<30%，血壓迅速升高、昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能異?；颊?；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病或認(rèn)知功能障礙患者；臨床資料不完整或不同意本研究患者；有呼吸系統(tǒng)疾病患者。120例患者按治療方法分為兩組：對(duì)照組(n=60)給予常規(guī)治療，觀察組(n=60)患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予血漿置換聯(lián)合血液灌流治療。對(duì)照組中男性28例，女性32例，年齡20～68歲，平均48.0±15.5歲，觀察組中男性27例，女性33例，年齡21～66歲，平均48.6±15.9歲。兩組研究對(duì)象在性別比例、年齡分布等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有研究對(duì)象入院時(shí)均根據(jù)患者中毒的農(nóng)藥種類對(duì)患者進(jìn)行洗胃并導(dǎo)瀉治療，直至洗出液無異味、清亮為止。對(duì)照組(n=60)患者給予常規(guī)治療：肌肉注射長(zhǎng)托寧(首劑量2～4 mg，后續(xù)每次劑量為1～2 mg，給藥間隔時(shí)間為 4～6 h，維持治療，直至中毒癥狀消失)。觀察組(n=60)患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予血漿置換聯(lián)合血液灌流治療：選用珠海健帆有限公司HA230樹脂血液灌流器及日本可樂麗公司的KM8800型血漿交換機(jī)，首劑4 000 U肝素，并以1 000 U/h梯度進(jìn)行追加，總劑量為6 000～8 000 U，控制血流量為200 mL/min，灌流時(shí)間為2 h，每隔12 h灌流一次。兩組均持續(xù)治療，直至癥狀消失、ChE 活力恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

本文分析兩組患者的呼吸支持時(shí)間、昏迷時(shí)間、體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(Acetyl cholinesterase,AchE)恢復(fù)時(shí)間和阿托品用量，并檢測(cè)兩組患者治療前后急性生理與慢性健康評(píng)分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEII評(píng)分)變化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購(gòu)自南京建成生物工程研究所)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購(gòu)自南京建成生物工程研究所)和總膽紅素、尿素氮(全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑購(gòu)自羅氏公司)、血肌酐(全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑購(gòu)自羅氏公司)、尿酸(全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑購(gòu)自羅氏公司)和肌酸激酶(Creatine Kinase，CK)(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購(gòu)自南京建成生物工程研究所)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)(免疫抑制法，檢測(cè)試劑購(gòu)自R&D公司)及乳酸脫氫酶(Lactate dehydrogenase ，LDH)(比色法檢測(cè)，檢測(cè)試劑購(gòu)自南京建成生物工程研究所)水平變化。所有檢測(cè)均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果

與對(duì)照組相比，觀察組患者的呼吸支持時(shí)間、昏迷時(shí)間、體內(nèi)AchE恢復(fù)時(shí)間和阿托品用量均明顯降低(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療后APACHEII評(píng)分及ALT、AST和總膽紅素變化

兩組患者經(jīng)治療后APACHEII評(píng)分及ALT、AST和總膽紅素均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標(biāo)降低更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療后腎功能指標(biāo)變化

兩組患者經(jīng)治療后尿素氮、血肌酐均明顯降低(P<0.05)，而尿酸水平明顯升高(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標(biāo)變化更顯著(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療效果比較分析

表2 兩組患者治療后APACHEII評(píng)分及ALT、AST和總膽紅素變化

與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

表3 兩組患者治療后腎功能指標(biāo)變化分析

與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

2.4 兩組患者治療后心肌酶變化

兩組患者經(jīng)治療后CK、CK-MB及LDH水平均明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的上述指標(biāo)降低更顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后心肌酶變化分析 (U/L)

與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05(n=60)

2.5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (例)

(n=60)

2.6 兩組患者的治療成本比較

觀察組患者總的治療成本為(17 985.3±395.6)元，對(duì)照組患者總的治療成本為(17 896.8±256.3)元，兩組間比較，差異無顯著性(P>0.05)。

3 討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床上急診最常見的中毒癥狀，患者病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥多，而常規(guī)的治療方法僅能清除體表和消化道的殘留農(nóng)藥，而無法清除已經(jīng)被吸收的農(nóng)藥。血漿置換聯(lián)合血液灌流能夠有效清除患者血液中的農(nóng)藥，增加臨床治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的效果。血漿置換聯(lián)合血液灌流方案在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，如在治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[7]、印楝素致急性肝衰竭[8]、嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)MODS[9]、高脂血癥性重癥急性胰腺炎[10]以及脂肪肝合并高脂血癥[11]等反面均有較好的效果。

本文結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比，觀察組患者的呼吸支持時(shí)間、昏迷時(shí)間、體內(nèi)AchE恢復(fù)時(shí)間和阿托品用量均明顯降低；兩組患者經(jīng)治療后APACHEII評(píng)分及ALT、AST和總膽紅素均明顯降低，尿素氮、血肌酐、CK、CK-MB均明顯降低而尿酸水平明顯升高，且觀察組患者的上述指標(biāo)變化更顯著，提示血漿置換聯(lián)合血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者肝腎功能及心肌酶的指標(biāo)的異常有明顯的恢復(fù)作用。

急性有機(jī)磷中毒患者發(fā)病階段主要涉及急性膽堿能危象期、中間綜合征期和多發(fā)性神經(jīng)病變期[12]。這些階段隨著中毒時(shí)間的延長(zhǎng)而逐步出現(xiàn)。因此，在常規(guī)的清除消化道和皮膚及黏膜的中毒物時(shí)也應(yīng)及時(shí)清除已經(jīng)吸收入血液的有機(jī)磷農(nóng)藥。血漿置換和血液灌流是臨床上清除已經(jīng)吸收毒素的重要手段，且取得了較好的效果[13]。針對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)聯(lián)合血液灌流進(jìn)行治療，能夠取得較好效果，患者的昏迷時(shí)間較短，恢復(fù)快且病死率低[14]，且血液灌流治療老年重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床效果顯著，能有效改善血清膽堿酯酶(cholinesterase，CHE)、多巴胺(Dopamine，DA)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β，TGF-β1)及腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α)水平，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生[15]。在分析血漿置換+血液透析濾過治療重癥毒蕈中毒兒童的臨床效果時(shí)也證實(shí)經(jīng)過序貫血液凈化綜合治療后，生化指標(biāo)明顯下降，15例重癥毒蕈中毒兒童先后好轉(zhuǎn)出院，隨訪1月后,無任何并發(fā)癥及后遺癥，提示血液凈化技術(shù)治療急性中毒療效可靠，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救急性中毒的重要手段[16]。對(duì)百草枯中毒患者進(jìn)行早期、及時(shí)、多次的血液灌流治療，可有效地降低其血液中的濃度，是搶救急性中毒患者的有效方法[17]，參麥注射液聯(lián)合血液灌流對(duì)HOPP患者心肌損傷具有保護(hù)作用，提高搶救成功率[18]。急性有機(jī)磷中毒除了藥物本身的毒性之外，其引起的肝腎及心肌功能損傷也是臨床引起死亡的重要原因[19]。急性有機(jī)磷中毒患者發(fā)生AKI的預(yù)后相對(duì)較差，危險(xiǎn)因素可能是中毒時(shí)間長(zhǎng)、服毒至血液凈化時(shí)間長(zhǎng)與C反應(yīng)蛋白高，且還原型谷胱甘肽用于治療AOPP所致的心肌損傷，對(duì)心臟起到有效的保護(hù)作用[20]。在分析急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者外周血C反應(yīng)蛋白IL-18水平與肝損傷的相關(guān)性時(shí)也證實(shí)AOPP患者外周血CRP、IL-18水平與中毒程度、中毒時(shí)間和早期肝損傷密切相關(guān)，動(dòng)態(tài)觀察外周血CRP和IL-18水平變化有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者早期肝功能變化[21]。而本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)治療后APACHEII評(píng)分及ALT、AST和總膽紅素均明顯降低，尿素氮、血肌酐、CK、CK-MB及LDH均明顯降低而尿酸水平明顯升高，且觀察組患者的上述指標(biāo)變化更顯著，提示血漿置換聯(lián)合血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者肝腎功能及心肌酶指標(biāo)的異常有明顯的恢復(fù)作用。

因此，血漿置換聯(lián)合血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷中毒患者肝腎功能及心肌酶的指標(biāo)的異常有明顯的恢復(fù)作用。