龐振文 郭鵬 何東生 楊愛芳黃愉峰 曾先捷

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院1頭頸外科，2實驗研究部

喉鱗狀細胞癌（laryngeal squamous cell carcinoma，LSCC）是最常見的頭頸部鱗狀細胞癌，死亡率位居耳鼻喉腫瘤第3位［1-2］。LSCC具有浸潤性強、頸部淋巴結易轉移、預后差等特征［3］。以手術為主的綜合治療是LSCC的主要治療模式，但5年生存率不理想［4］。因此，尋找敏感的預后評估指標具有重要意義。研究表明，術前白蛋白/球蛋白比值（albumin/globulin ratio，AGR）是肝癌、胃癌、直腸癌、尿路上皮癌、頭頸部鱗癌等多種實體腫瘤的獨立預后因素［5-9］。本研究分析喉鱗狀細胞癌患者術前AGR水平及其與臨床病理特征的關系，探討術前AGR作為預后評價指標的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2008年1月至2017年12月在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科行喉癌手術治療的患者為研究對象。納入標準：⑴首次病理確診的喉鱗狀細胞癌患者；⑵術前未行化療、放療且無輸血史；⑶實驗室檢查、影像學檢查等臨床資料齊全；⑷根據(jù)國家癌癥綜合網(wǎng)絡指南，治療方案包括標準喉切除術±頸清掃和術后放化療。排除標準：⑴合并其他惡性腫瘤；⑵合并急性炎癥疾病或可能影響血清生化水平的血液學疾病，嚴重心、肺、腦疾病者。本研究經(jīng)廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 資料收集及分組

收集患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤部位分型、腫瘤分期、術前白蛋白（ALB）和術前球蛋白（GLB）等臨床資料，所有患者術前3～7 d檢測術前ALB和GLB水平，AGR計算公式：AGR=ALB/GLB。以患者死亡為終點，通過X-Tile軟件計算AGR的最佳截斷值為1.31（χ2=18.640，P＜0.001），根據(jù)最佳截斷值將患者分為高 AGR 組（AGR＞1.31，n=98）和低 AGR 組（AGR≤1.31，n=49）。

1.3 隨訪

隨訪時間為手術日至患者死亡或失訪的時間，隨訪方式包括電話隨訪、門診復查等。隨訪截至2018年2月，隨訪時間為6～121個月，失訪6例，死亡54例。總生存期（overall survival，OS）定義為手術日至死亡或最后隨訪日期的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。分類數(shù)據(jù)采用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法計算生存率，差異性分析行Log-rank檢驗；多因素Cox回歸分析影響OS的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共147例患者符合標準納入本研究，其中男性141例，女性6例，年齡40～84歲，中位年齡59歲。根據(jù)TNM-UICC/AJCC分期第七版：Ⅰ期41例，Ⅱ期30例，Ⅲ期25例，Ⅳ期51例。腫瘤分化程度：高分化46例，中分化63例，低分化38例。腫瘤部位分型：聲門上型26例，聲門型115例，聲門下型6例。頸部淋巴轉移38例，其中單側轉移30例，雙側轉移8例。見表1?；颊咝g前血清 ALB 平均值為（39.66±3.86）g/L，GLB平均值為（26.80±4.12）g/L。

2.2 AGR與LSCC患者臨床病理特征的關系

高AGR組和低AGR組患者腫瘤部位分型、T分期、N分期、臨床分期等比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），性別、年齡、吸煙、飲酒、分化程度等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 AGR與LSCC患者臨床病理特征的關系［n（%）］Tab.1 Relationship between AGR and clinical characteristics of LSCC patients［n（%）］

2.3 AGR與LSCC患者的生存關系

全組中位隨訪時間為64個月，高AGR組患者3年、5年總生存率分別為88.5%、82.4%，低AGR組患者分別為70.1%、56.4%，兩組生存曲線比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.639，P＜0.001），見圖 1。

圖1 高AGR組和低AGR組LSCC患者的生存曲線Fig.1 Overall survival curve for the LSCC patients stratified by AGR

2.4 影響LSCC患者總生存期的因素

單因素Cox回歸顯示，吸煙、腫瘤部位分型、組織學分級、T分期、N分期、臨床分期、AGR與總生存期有關（P＜0.05），見表2。多因素Cox回歸顯示，術前AGR≤1.31是影響患者OS的獨立危險因素（HR=2.098，95%CI：1.142～3.856，P=0.017），見表 3。

表2 影響LSCC患者OS的單因素Cox回歸分析結果Tab.2 Univariate Cox regression analysis of OS in LSCC patients

表3 影響LSCC患者OS的多因素Cox回歸分析結果Tab.3 Multivariate Cox regression analysis of OS in LSCC patients

3 討論

目前臨床常用CT作為評估LSCC患者病情及制定治療方案的手段，但由于LSCC位置隱蔽，早期癥狀不明顯，CT檢查結果提示N0期，但部分患者就診時已發(fā)生淋巴結轉移，尤其是聲門上型LSCC，從而影響預后［3，10-11］，因此尋找更敏感的 LSCC 預后評估指標有重要意義。近年來，術前全身炎癥及免疫反應標志物在喉癌預后評估中應用廣泛，如中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、血小板/淋巴細胞比值（PLR）、淋巴細胞/單核細胞比值（LMR）等［12-14］。這些指標對評估LSCC患者預后有一定參考價值，但敏感性及效能稍遜于白蛋白指標［15-16］。AGR是白蛋白指標之一，與CT相比，具有檢測簡便、經(jīng)濟實用、無輻射等優(yōu)勢。ZHOU等［16］比較AGR與其他炎性指標比值評估LSCC患者預后的作用，制作ROC曲線顯示AGR最佳截斷值為1.31，且發(fā)現(xiàn)AGR對LSCC預后的預測價值優(yōu)于NLR、PLR、LMR。本研究通過X-Tile軟件計算AGR的最佳截斷值為1.31，與上述研究的最佳截斷值一致，因此以1.31為臨界值探討AGR與LSCC預后的關系。

研究表明AGR與LSCC的發(fā)生和進展密切相關［17］。炎癥可抑制白蛋白的生成，同時營養(yǎng)不良可加劇白蛋白合成不足，這是多種惡性腫瘤發(fā)生的誘因［18］。研究發(fā)現(xiàn)白蛋白水平可反映癌癥患者營養(yǎng)狀況，低白蛋白情況下，患者細胞免疫、體液免疫和吞噬細胞功能較低，免疫系統(tǒng)相對脆弱，易感染，影響治療效果［10，14］。球蛋白由血漿中所有促炎癥蛋白組成，包括急性期蛋白和免疫球蛋白，促炎癥蛋白聚集導致球蛋白水平升高，反映機體的炎癥反應及持續(xù)暴露于不同促炎癥因子狀態(tài)，亦可促進腫瘤生長及增殖［5］。AGR降低說明患者血清白蛋白水平低、球蛋白水平高，機體整體狀態(tài)欠佳［16］。DU等［19］研究喉癌患者發(fā)現(xiàn)低 AGR 喉癌患者聲門上型的淋巴結轉移率較高。CHO等［12］研究報道AGR對喉癌預后具有預測價值。本研究對147例LSCC患者進行回顧性分析，結果顯示AGR與腫瘤部位分型、T分期、臨床分期、淋巴結轉移有關，提示AGR可能與預后有關。隨訪分析發(fā)現(xiàn)低AGR患者3年、5年總生存期顯著低于高AGR患者。本研究進一步采用Cox回歸分析影響LSCC患者預后的因素，單因素分析結果顯示吸煙、腫瘤部位分型、組織學分級、AGR、N分期、T分期及臨床分期、AGR可能是影響OS的預后不良因素，多因素結果顯示術前AGR≤1.31是影響患者OS的獨立危險因素。與相關文獻報道基本一致［14，16］說明AGR可能是評估LSCC預后的有效指標。

綜上所述，低AGR是LSCC患者預后的獨立危險因素，AGR降低提示LSCC預后不良。此外，AGR具有敏感性高、重復性好、檢測簡便、經(jīng)濟實用等優(yōu)點［5，16］，便于廣泛應用。但本研究為回顧性分析可能存在數(shù)據(jù)收集偏倚，多因素分析亦未能校正不確定的混雜因素等，研究結論需大樣本、多中心研究進一步證實。