孫玲珍

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見良性腫瘤，既往治療方法以開腹手術(shù)切除為主，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的患者選擇腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［1］。但由于術(shù)中CO2氣腹易造成術(shù)后腹部脹痛，激活機體免疫應(yīng)激系統(tǒng)，引起傷口愈合延遲［2］，因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，多模式鎮(zhèn)痛在臨床的應(yīng)用日益廣泛，通過不同機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時每種鎮(zhèn)痛藥用藥劑量也相應(yīng)減少，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率降低。有報道顯示［3］，氯胺酮和地佐辛聯(lián)合可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，為更好的指導(dǎo)臨床工作，本研究探討了將氯胺酮聯(lián)合地佐辛用于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月～2019年7月本院收治的行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的子宮肌瘤患者84例作為研究對象。所有患者根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級［3］均為Ⅰ～Ⅱ級,排除對阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物過敏、有麻醉禁忌證及有精神病史的患者。將患者隨機分為多量組和少量組,各42例。多量組年齡37～61歲,平均年齡(46.5±4.9)歲；體重49～78 kg,平均體重(58.3±6.9)kg。少量組年齡40～64歲,平均年齡(46.2±6.5)歲；體重52～76 kg,平均體重(58.5±6.4)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書。

1.2方法 多量組與少量組分別采用1.0 mg/kg、0.6 mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20080328)+3 mg/ kg鹽酸氯胺酮注射液(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054748)+8 mg鹽酸昂丹司瓊注射液(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093182),生理鹽水稀釋至100 ml,鎮(zhèn)痛時間為24 h。所有患者均采取LCP模式給藥：地佐辛負(fù)荷量(5 mg)+維持量(2.0 ml/h)+單次按壓劑量(1 ml),鎖定時間為10 min。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者地佐辛及氯胺酮用量；比較兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分；比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及肛門恢復(fù)排氣時間。VAS評分,滿分10分,＜4分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,＞7分為重度疼痛。Ramsay鎮(zhèn)靜評分,安靜配合記2分,嗜睡記3分,睡眠狀態(tài)可喚醒記4分,反應(yīng)遲鈍記5分,深睡狀態(tài)記6分［4］。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈頭痛、心動過速等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者地佐辛及氯胺酮用量比較 多量組地佐辛用量為(48.42±3.65)mg,多于少量組的(33.41±3.94)mg,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組氯胺酮用量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h VAS評分比較 兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 少量組術(shù)后2、4、8、12及24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別為(2.27±0.43)、(2.11±0.30)、(2.68±0.46)、(2.81±0.65)、(2.28±0.50)分,均低于多量組的(3.12±0.72)、(3.41±0.63)、(3.02±0.58)、(3.18±0.41)、(2.49±0.42)分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及肛門恢復(fù)排氣時間比較 兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛及心動過速發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。少量組肛門恢復(fù)排氣時間為(23.3±2.7)h,短于多量組的(28.7±4.3)h,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患者地佐辛及氯胺酮用量比較(,mg)

表1 兩組患者地佐辛及氯胺酮用量比較(,mg)

注：與少量組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

表2 兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h VAS評分比較(,分)

表2 兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h VAS評分比較(,分)

注：兩組比較,P＞0.05

表3 兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(,分)

表3 兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(,分)

注：與少量組比較,aP＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及肛門恢復(fù)排氣時間比較［n(%),］

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況及肛門恢復(fù)排氣時間比較［n(%),］

注：與少量組比較,aP＜0.05

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的子宮肌瘤患者選擇腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，但由于術(shù)中CO2氣腹和手術(shù)體位的影響，患者易出現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量。術(shù)后疼痛是傷害感受性不良刺激，引起一系列并發(fā)癥的同時，還會對患者精神、心理造成不同程度的影響，因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。專家指出［5］，疼痛是由多種途徑、機制引起的，多模式鎮(zhèn)痛通過多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合，可從多方向發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少外周、中樞神經(jīng)敏感化。此外，近年來自控鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用日益廣泛，通過患者自主控制用藥劑量，鎮(zhèn)痛效果更加安全、高效、精確。

氯胺酮聯(lián)合地佐辛是臨床常用術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。氯胺酮可通過抑制突觸前阿片受體，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時氯胺酮還可抑制突觸后NMDA受體，減少上揚作用和中樞敏感化［6］。作為一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，地佐辛既是μ 受體激動劑，又是κ 受體拮抗劑。研究指出［7］，地佐辛主要通過激動μ1受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而對μ2受體不發(fā)揮作用，因此呼吸抑制、皮膚瘙癢發(fā)生率較低，同時地佐辛有封頂效應(yīng)，不易產(chǎn)生藥物依賴，胃腸道平滑肌興奮作用也不及嗎啡，因為總體鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡［8］。氯胺酮與地佐辛聯(lián)用可有效減少地佐辛用藥劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用。

本研究結(jié)果顯示，多量組地佐辛用量為(48.42±3.65)mg，多于少量組的(33.41±3.94)mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組氯胺酮用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后2、4、8、12及24 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。少量組后2、4、8、12及24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分分別為(2.27±0.43)、(2.11±0.30)、(2.68±0.46)、(2.81±0.65)分，均低于多量組的(3.12±0.72)、(3.41±0.63)、(3.02±0.58)、(3.18±0.41)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈頭痛及心動過速發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。少量組肛門恢復(fù)排氣時間為(23.3±2.7)h，短于多量組的(28.7±4.3)h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，3 mg/kg氯胺酮聯(lián)合0.6 mg/kg地佐辛用于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后自控鎮(zhèn)痛效果良好，且可減少副作用，可作為臨床首選方案，值得推廣。