周坤燕，林小娟，王曉麗，楊 帆，李 波，顧 瓊，邢愛耘

(四川大學：A.華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科;B.出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學專業(yè)的重要科目，具有較強的實踐性、特殊性、私密性的課程，隨著診治節(jié)奏加快、患者隱私保護意識的增強，越來越多的患者拒絕見習醫(yī)師參與診治過程[1]，尤其是對男性醫(yī)學生的社會偏見頗深，造成了婦產(chǎn)科學見習課程開展困難、理論和實踐分離、見習效果不理想[2]。有調(diào)查顯示，95%的男性醫(yī)學生在臨床實踐過程中遭到患者拒絕和不配合，經(jīng)過教師醫(yī)患溝通后，仍然有30%的男性醫(yī)學生無法順利完成實踐教學任務[3]。情景模擬教學法最早由西方國家引入，目的就是為了縮小課堂理論教學和臨床實踐之間的差距[4]。情景模擬教學為學生設定了病例情景，學生通過角色扮演去模擬診治過程的一種極具實踐性的教學方法，通過模擬各種現(xiàn)實場景，達到對學生知識記憶和應用能力、溝通協(xié)作能力的培養(yǎng)。情景模擬教學法對于婦產(chǎn)科診治思路訓練效果明顯，每個學生都有實踐訓練機會，并且無醫(yī)患糾紛及醫(yī)療矛盾。通過情景模擬教學，及時糾正學生在診療和溝通過程中的錯誤和不當之處，為以后真實的臨床診療打好基礎，減少風險。本研究在婦產(chǎn)科學見習課程中，在探究式-小班化教學模式下，采用情景模擬教學法，將理論課堂與見習課程銜接，培養(yǎng)學生婦產(chǎn)科?？茊栐\、病例分析、知識應用能力，取得良好教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以四川大學華西臨床醫(yī)學院2015級臨床醫(yī)學專業(yè)的228名學生為研究對象。

1.2 研究方法

本研究采用實驗對照方法。將所有納入的學生按照學號隨機分為試驗組和對照組，每組114人，各組分6批進行小班化授課，每一批次18～20人。兩組在年齡、性別等基本信息比較上，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 教學實施

(1)對照組教學

對照組采用傳統(tǒng)的臨床見習帶教方法。教師在示教室運用教具、多媒體課件進行基礎理論知識講授后，帶領學生在門診、病房觀摩疾病診治流程，包括問診、查體、醫(yī)患溝通、隱私保護、人文關懷及臨床技能操作等，最后返回示教室，由教師歸納總結病例特點，梳理診治思路，全程學生均被動地接受知識傳輸。

(2)試驗組教學

試驗組采用探究式----小班化情景模擬教學模式進行授課。①自由組隊：每次授課均為18～20個人的小班化教學，課程開始時學生自由組隊，3～4人為一隊，分別扮演、醫(yī)生、患者和家屬的角色。②病案準備：教師按照教學大綱要求，將6個真實病例進行適當改編，并設置疾病診治分析相關的問題，作為必答題。③隊內(nèi)討論：各小隊自由選擇病案，但不能重復，隨后隊內(nèi)進行病案分析。④情景模擬：各隊自由討論和病案梳理結束后，隊員分別扮演患者、醫(yī)生、家屬，重現(xiàn)病案情景，再現(xiàn)疾病診治過程，在情景模擬中，契合實際情況地回答病案診治問題，并且要體現(xiàn)人文關懷、醫(yī)患溝通技巧、隱私保護等。⑤點評：各隊情景模擬表演結束后，先由學生進行自由點評、互評，最后由教師進行總體點評，糾錯、解答學生的疑惑，梳理疾病診治思路，傳授臨床實踐中的診治、醫(yī)患溝通技巧。

1.4 教學效果評價

(1)理論考試

①階段考試：見習課程結束后，通過課程網(wǎng)站進行網(wǎng)絡考試，根據(jù)教學大綱，從題庫選擇10道單項最佳選擇題，每題1分，滿分10分。②期末考試：學期教學結束后，兩組均在同一時間段進行婦產(chǎn)科學閉卷、機考(隨機題序、不可回看)形式的理論考試，試題相同，考試時間2小時。試題為100道單項最佳選擇題，每題1分，總分100分。試卷包含A1型題，即單句型最佳選擇題，主要測試學生對于理論知識記憶、理解能力，共68題；A2型題，即病例摘要型最佳選擇題，主要測試學生應用知識分析和解決問題的能力，共32題。

(2)教學效果調(diào)查

課程結束后，通過課程網(wǎng)站向學生發(fā)送教學效果反饋調(diào)查問卷，學生可以匿名填寫問卷后提交。問卷包含教學手段靈活，教學內(nèi)容豐富；知識點印象深刻；激發(fā)學習興趣；綜合能力(團隊協(xié)作、溝通、分析)提高等5個小問題，每個問題有是和否兩個選項。發(fā)放問卷228份，均有效收回。統(tǒng)計各項目選擇人數(shù)和比例。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入和處理分析，計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 理論考試成績比較

試驗組的階段考試成績顯著高于對照組(P<0.05)，試驗組的期末考試成績有高于對照組趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組學生成績比較(分，

2.2 教學效果反饋比較

教學效果反饋調(diào)查結果顯示，試驗組認為情景模擬教學模式教學手段靈活(95.6%)，教學內(nèi)容豐富(90%)；傳授的知識點印象深刻(94.7%)；能夠激發(fā)學習興趣(85%)；提升綜合能力(團隊協(xié)作、溝通、分析)(97.3%)，均顯著高于對照組的傳統(tǒng)教學法(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組學生教學效果反饋調(diào)查結果比較[n(%)]

3 討論

探究式-小班化教學是以問題為載體，教師啟發(fā)和引導學生自由交流和表達，激發(fā)學生學習興趣，主動去探索問題，從而掌握知識，提升解決問題、溝通交際能力[5]。隨著我校探究式-小班化教學模式的深入推廣,諸多學科和課程均體會到了小班化教學，為學生帶來的不僅僅是知識的積累，更重要的是獨立思維和發(fā)散思維訓練、綜合能力的提高[6]。婦產(chǎn)科學傳統(tǒng)的見習教學模式是灌輸式教學，課堂枯燥、形式單調(diào)，學生以看和聽為主，被動參與，以至于學生的主動性、創(chuàng)造性和協(xié)作能力都得不到充分鍛煉。情景模擬教學法的核心是角色理解和自由發(fā)揮，先進性知識輸入，融匯理解后再進行知識輸出，倡導體驗式的教學，從而讓知識學習印象深刻且靈活應用，近年備受醫(yī)學教育關注，國內(nèi)院校在心內(nèi)科、耳鼻喉科等臨床醫(yī)學見習課程采用該教學法，取得較好的效果[7-8]。西安交通大學介入放射教學采用情景模擬教學法的學生理論測試成績顯著高于傳統(tǒng)教學模式下的學生[9]。為了達到探究式小班化教學目標，也為了解決見習教學資源不足等實際問題，本研究采用臨床病例診療的情景模擬教學，內(nèi)容具有科學性，貼近真實臨床工作，將理論大課和臨床見習銜接緊密，過程生動有趣，學生參與度高，愉快而有效地達到教學目的，既保證了教學質(zhì)量，又開發(fā)了學生的主動性和創(chuàng)造性。

在本研究中，見習課程結束后立即開展的階段考試，學生沒有復習時間，僅憑課堂的學習儲備參加考試，考試結果可以真實反應學生課堂掌握知識的情況，試驗組成績顯著高于對照組，提示采用情景模擬教學法可以讓學生通過短暫的課堂時間更充分地掌握知識，學習效率更高。學期結束后的期末考試，試驗組成績比對照組高，但沒有統(tǒng)計學意義，分析原因可能與期末考試前學生有充分的復習時間，學生經(jīng)過突擊強化、追趕型復習，可以把前期的知識缺失部分一定程度的彌補起來，可以完成考試中針對知識記憶的題目，從而減小總體分數(shù)的差距。

在本研究的課后反饋調(diào)查中，相較于傳統(tǒng)教學法，學生普遍認為情景模擬教學法更靈活，更能激發(fā)學生的興趣和積極性，知識點理解更深刻。情景模擬教學能較好地激發(fā)學生主動性，為了能夠較好演繹角色，學生需要自主地去理解疾病，包括病因、診斷、治療等等信息，去梳理復雜知識點，化難為易，再用自己理解的方式表達出來，對于知識的理解和應用都深刻，可以形成長期持續(xù)的知識影響。在情景模擬中，需要學生組隊，既要各司其職，又要團結協(xié)作，氣氛輕松活躍，激發(fā)學生的創(chuàng)造性，溝通、協(xié)作、解決問題的綜合能力得到提升。在情景模擬教學過程中， 學生之間可以進行相互點評，督促學生自我反思和總結培養(yǎng)其批判性思維。情景模擬教學將傳統(tǒng)的以教為中心，轉變?yōu)橐詫W為中心，以學生能力的提升為最終目標。

在本次情景模擬教學法實施的過程中，發(fā)現(xiàn)了一些問題：①婦產(chǎn)科學的病例往往涉及一些隱私信息，部分學生較為羞澀，沒有開放天性，角色扮演不是特別自然，影響教學效果;②部分學生已經(jīng)習慣傳統(tǒng)教學的被動參與，思維產(chǎn)生惰性，在團隊中不知所措，參與度低；③階段考試、期末開始都是針對短、中期的知識記憶，不能充分展示情景模擬教學法帶給學生的長期且深刻的知識理解記憶。同類研究也報道過相似的教學難點[10]，綜合這些問題，在以后的教學中要更注意解放學生天性，引導她們大膽、勇敢、自由的表達，還要引導學生之間相互的任務分配，輔助調(diào)節(jié)小團隊內(nèi)的學習激情和愉悅氛圍，鼓勵學生之間的交流和自主探索。以后的同類研究，建議增加長期考試的成績比較，比如本科畢業(yè)考試等，通過比較，探索情景模擬教學法對于知識長期記憶和應用的價值。

綜上，在探究式-小班化教學模式下，采用情景模擬教學法，符合臨床工作客觀實際，符合新時代教學改革的要求，可以作為以后臨床醫(yī)學教學的新思路，值得繼續(xù)探索和實踐。

利益沖突無

作者貢獻聲明周坤燕：研究設計、實施項目、數(shù)據(jù)統(tǒng)計及撰寫論文；林小娟 王曉麗 楊帆：實施項目；李波 顧瓊：數(shù)據(jù)收集；邢愛耘：指導項目開展，審訂論文