陸 林

(北京大學第六醫(yī)院，北京大學精神衛(wèi)生研究所，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學研究中心，北京 100191)

近年來，我國精神衛(wèi)生事業(yè)取得了快速發(fā)展，然而精神衛(wèi)生學科的發(fā)展仍面臨諸多困境。隨著美國、歐洲等多個國家的“腦計劃”相繼推出及我國“中國腦計劃”的即將啟動，必將為精神障礙的預防、早診和優(yōu)治帶來發(fā)展契機。本文將簡要回望精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展歷程，總結(jié)精神障礙的診療現(xiàn)狀和最新研究進展，并在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上展望精神衛(wèi)生學科未來的發(fā)展方向。

1 回望歷史(1898—2000年)

我國精神衛(wèi)生學科起步較晚，且發(fā)展嚴重滯后。醫(yī)療資源方面，自1898年美國醫(yī)生John Kerr在廣州建立了第一所精神?？漆t(yī)院起，直到建國時我國精神?？漆t(yī)院數(shù)量仍不足10所。建國以后，精神?？漆t(yī)院的數(shù)量快速發(fā)展，截至1964年，全國民政系統(tǒng)精神專科醫(yī)院已達203所[1]。然而，“文化大革命”十年使我國精神衛(wèi)生事業(yè)遭到了嚴重破壞，精神衛(wèi)生學科的發(fā)展出現(xiàn)了倒退。改革開放以后，我國精神衛(wèi)生事業(yè)迎來了改革發(fā)展的春天，截至1999年底，我國精神病院數(shù)量增長至479所[2]，但醫(yī)療條件設(shè)施較差，醫(yī)療資源遠遠不能滿足患者的需求。人才培養(yǎng)方面，1961年，由華西醫(yī)科大學組織編寫、人民衛(wèi)生出版社出版了第一部高等醫(yī)學院校精神病學教材。1978年，齊齊哈爾醫(yī)學院創(chuàng)辦了國內(nèi)首個精神醫(yī)學專業(yè)，隨后北京大學、中南大學和濟寧醫(yī)學院等高等醫(yī)學院校紛紛設(shè)立了精神醫(yī)學本科專業(yè)，旨在為我國的精神衛(wèi)生領(lǐng)域定向輸送專業(yè)人才，然而由于精神科醫(yī)生工作環(huán)境差、收入和社會地位較低等原因，精神科人才流失現(xiàn)象非常嚴重，齊齊哈爾醫(yī)學院精神衛(wèi)生系畢業(yè)生只有1/4從事本專業(yè)，其余均選擇轉(zhuǎn)做其他專業(yè)[3]。1982年，在沈漁邨院士等前輩的努力下，世界衛(wèi)生組織在北京、上海建立了精神衛(wèi)生研究和培訓中心，加強了國際交流與合作，提升了醫(yī)生的診療水平。80年代，沈漁邨和夏鎮(zhèn)夷教授被聘為第一批精神病學博士生導師，1988年，北京醫(yī)科大學沈漁邨教授培養(yǎng)了我國第一位精神病學博士即王玉鳳教授。

科學研究方面，為滿足神經(jīng)精神科工作者獲取新知識、新理論、新技能的需求，1951年，中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科分會在北京成立，1955年《中華神經(jīng)精神科雜志》應(yīng)勢而生，為精神科學者提供學術(shù)交流的平臺。1982年，由國家衛(wèi)生部組織在全國12個地區(qū)進行了第一次精神疾病流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示各類精神疾病的終身患病率為12.69‰，為我國精神疾病流行病學研究開創(chuàng)了良好的開端[4]。繼第一次流行病學調(diào)查之后，1993年進行了第二次全國大樣本精神疾病流行病學調(diào)查，結(jié)果顯示各類精神疾病(不包括神經(jīng)癥)的終身患病率為13.47‰[5]。同年，衛(wèi)生部精神衛(wèi)生重點實驗室在北京大學精神衛(wèi)生研究所成立，極大地促進了我國精神衛(wèi)生學科的發(fā)展。

臨床診療方面，精神疾病的治療在20世紀30年代有了較大的發(fā)展，胰島素昏迷療法和電休克治療曾盛極一時，直到20世紀50年代第一個抗精神病藥物氯丙嗪的問世這一局面才得以打破，開創(chuàng)了精神疾病治療的新時代。為制定符合我國國情的精神疾病診斷標準，1981年在中華醫(yī)學會神經(jīng)精神科分會的積極組織和陳學詩等先輩們的努力下，《中國精神疾病分類方案》(第1版)正式公布[6]，極大地提升了我國精神疾病的診治水平。

2 立足當下(2000年至今)

21世紀以來，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，精神障礙的患病率呈上升趨勢，最新的流行病學調(diào)查顯示，我國成年人中精神障礙的患病率約為17%[7]，由精神障礙造成的疾病負擔占所有非傳染性疾病負擔的13%[8]。近年來，在政府各級部門和精神衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜业呐ο?，精神衛(wèi)生學科取得了飛躍式的發(fā)展。

政策法規(guī)方面，2004年，衛(wèi)生部疾病預防控制局正式啟動“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”，簡稱“686項目”，該項目旨在完善社區(qū)對重性精神疾病的防治和管理能力，以降低精神疾病患者肇事肇禍及其對社會的不良影響。截至2018年，“686項目”共登記建檔了超過600萬例重性精神病患者，隨訪超過400萬例次，超過70%重性精神病患者可以得到基本的藥物治療，有效地降低了精神疾病患者的肇事肇禍風險，顯著地提升了精神衛(wèi)生服務(wù)能力[9]。2013年5月，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》正式實施，標志著我國精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進入了新時代，精神衛(wèi)生服務(wù)將日趨規(guī)范，精神障礙患者的合法權(quán)益將受到保護。自2015年以來，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2015—2020年)》《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導意見》等政策相繼出臺，將我國精神衛(wèi)生問題提升至國家層面。

醫(yī)療資源方面，2002—2016年我國精神?？漆t(yī)院醫(yī)療資源迅速增加，精神專科醫(yī)院數(shù)量從2002年的583所增長至2016年的1 026所，開放病床數(shù)從2002年的0.73張/萬人增長至2016年的2.15張/萬人，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士數(shù)從2002年的1.27名/10萬人和1.97名/10萬人，分別增長至2016年的2.15名/10萬人和4.55名/10萬人[10]，在一定程度上滿足了人民群眾對精神衛(wèi)生的醫(yī)療服務(wù)需求，但仍與同期高收入國家存在巨大的差距，高收入國家每10萬人擁有31.1張精神病醫(yī)院住院床數(shù)、13.06名精神科醫(yī)師和23.49名精神科護士[11]。此外，我國臨床心理治療師嚴重不足、社工引入困難、職業(yè)康復師幾乎空白的現(xiàn)狀導致難以建立完整的心理健康服務(wù)體系，精神康復從業(yè)人員知識儲備不足、康復措施單一、康復者就業(yè)難等問題導致我國精神障礙康復體系覆蓋范圍狹窄以及地區(qū)之間發(fā)展不均[4]。

人才培養(yǎng)方面，近年來我國精神衛(wèi)生服務(wù)人員在數(shù)量和素質(zhì)上都有所提升。北京大學第六醫(yī)院、上海市精神衛(wèi)生中心、中南大學湘雅二醫(yī)院和四川大學華西醫(yī)院等精神?？漆t(yī)院通過碩博士教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和進修生帶教等方式培養(yǎng)精神科骨干人才，齊齊哈爾醫(yī)學院等31所醫(yī)學高等院校紛紛設(shè)立精神醫(yī)學本科教育，為我國定向輸送應(yīng)用型精神衛(wèi)生人才等。此外，中華醫(yī)學會精神病學分會和中國醫(yī)師協(xié)會精神科醫(yī)師分會通過定期開展學術(shù)交流，提高精神科醫(yī)師的科研意識和臨床診療水平。這一系列措施的實施從根本上解決了精神科人才隊伍建設(shè)后繼乏力的問題。

臨床診療方面，傳統(tǒng)的精神障礙診斷主要依靠患者的臨床表現(xiàn)和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，而如今，磁共振成像和功能性近紅外光譜技術(shù)等手段的應(yīng)用在很大程度上能夠輔助精神障礙的診斷。中華醫(yī)學會組織編寫的精神分裂癥、抑郁障礙、雙相障礙和注意缺陷多動障礙等各項防治指南的陸續(xù)出版，對臨床治療精神障礙具有很好的指導作用。經(jīng)顱磁刺激和深部腦刺激等物理治療技術(shù)的臨床應(yīng)用為精神障礙的治療提供了新的思路，高通量測序的快速發(fā)展使精神類藥物的藥物基因組學取得了長足的進步，為實現(xiàn)精神障礙的精準醫(yī)療提供了可能。

近年來，隨著分子生物學、生物信息學、影像學等學科的快速發(fā)展及政府科研投入力度的不斷加大，我國學者在精神衛(wèi)生領(lǐng)域取得了許多突破性研究成果，以下將列舉部分我國學者在不同精神障礙研究中的代表性成果：(1)抑郁癥：中國醫(yī)學科學院許琪教授的團隊通過全基因組測序技術(shù)，在女性復發(fā)型重性抑郁癥中發(fā)現(xiàn)了10號染色體上有兩個基因(SIRT1基因附近和LHPP基因)與抑郁癥相關(guān)[12]。重慶醫(yī)科大學謝鵬團隊經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，認知行為治療和人際心理治療是兒童青少年抑郁首選的心理治療，如果心理治療無效，氟西汀是目前唯一被推薦用于兒童青少年患者的抗抑郁藥物[13-14]。浙江大學胡海嵐教授的團隊提出了全新的氯胺酮快速抗抑郁機制，即通過阻斷外側(cè)僵核簇狀放電從而解除對獎賞中心的抑制[15]，在此基礎(chǔ)上，胡海嵐教授的團隊又指出，谷氨酸受體NMDAR、T-VSCCs、Kir4.1也可發(fā)揮快速抗抑郁的作用[16]。我們的研究團隊也發(fā)現(xiàn)，抑郁會促進前額葉皮層蛋白激酶DAPK1與谷氨酸受體亞基NR2B的結(jié)合，據(jù)此提出突觸外DAPK1與NMDA受體2B亞基相互作用介導快速抗抑郁的新假說[17]，此外，我們還發(fā)現(xiàn)抑郁會導致前額葉皮層中蛋白激酶PKMζ信號通路功能的下調(diào)，靶向干預該信號通路可產(chǎn)生抗抑郁作用[18]。(2)精神分裂癥：北京大學第六醫(yī)院張岱和岳偉華教授的團隊通過薈萃分析和獨立驗證發(fā)現(xiàn)了4個漢族人群精神分裂癥新易感基因VRK2、GABBR1、AS3MT和ARL3[19]，此外，岳偉華教授的團隊還完成了迄今最大規(guī)模非典型抗精神病藥物的藥物基因組學研究，研究發(fā)現(xiàn)的療效易感基因CNTNAP5、CACNA1C等具有重要臨床意義，為理解抗精神病藥的藥理機制提供了嶄新的視角[20]。四川大學華西醫(yī)院李濤教授的團隊通過基因測序和生物信息技術(shù)發(fā)現(xiàn)，療效不好的精神分裂癥患者在谷氨酸系統(tǒng)相關(guān)的基因通路富集了更多的稀有有害突變，并在一組獨立的大樣本中證實了這一發(fā)現(xiàn)[21]。上海市精神衛(wèi)生中心王繼軍教授的團隊發(fā)現(xiàn)，較長的精神病未治療期(duration of untreated psychosis, DUP)與海馬萎縮加速相關(guān)，提示精神病可能對大腦結(jié)構(gòu)造成持續(xù)的、潛在有害的效應(yīng)，此外，早期海馬體積下降也可能介導了DUP與較差轉(zhuǎn)歸之間的相關(guān)性[22]。(3)阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)：陸軍軍醫(yī)大學王延江教授的團隊發(fā)現(xiàn)，當前臨床上應(yīng)用的腹膜透析方法可有效清除人體血液中的Aβ-淀粉樣蛋白(amyloid beta peptide, Aβ)，并可清除小鼠模型腦內(nèi)的Aβ沉積，改善認知[23]，該研究團隊還創(chuàng)新性地采用AD轉(zhuǎn)基因小鼠和正常小鼠并聯(lián)的方法，使兩者血液循環(huán)聯(lián)通，發(fā)現(xiàn)源于轉(zhuǎn)基因小鼠的Aβ可通過血液進入正常小鼠腦內(nèi)誘導AD病理改變，并產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)[24]。此外，我們通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與基線時無睡眠問題的個體相比，報告睡眠障礙者發(fā)生AD和血管性癡呆的風險顯著升高[25]，這可能是由于大腦在睡眠狀態(tài)下清理神經(jīng)垃圾，睡眠不足會造成大腦毒素堆積，從而加速大腦衰老[26]，為深入了解AD的病理機制提供了理論依據(jù)，并有助于AD的早期預防。(4)睡眠障礙：基礎(chǔ)研究方面，陸軍軍醫(yī)大學胡志安教授的團隊發(fā)現(xiàn)，丘腦室旁核是維持覺醒的關(guān)鍵腦區(qū)，并發(fā)現(xiàn)激活丘腦室旁核-伏隔核通路能誘導睡眠向覺醒的轉(zhuǎn)換，抑制這一通路則可降低覺醒水平，這一發(fā)現(xiàn)促進了我們對大腦工作原理和睡眠的認識[27]。臨床研究方面，我們研究團隊通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年人群(≥60歲)中睡眠障礙和抑郁障礙的患病率較高，且二者之間的關(guān)系較為密切[28]。復旦大學馮建峰教授的團隊通過對大樣本腦影像學數(shù)據(jù)的挖掘探索其可能的機制，發(fā)現(xiàn)外側(cè)眶額皮層、楔葉以及背側(cè)前額葉皮層等腦區(qū)是影響抑郁與睡眠質(zhì)量關(guān)系的腦神經(jīng)環(huán)路基礎(chǔ)[29]。

3 展望未來

隨著傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，當代精神醫(yī)學的概念已超越了傳統(tǒng)精神病學所涵蓋的范疇，其服務(wù)與研究對象也大大拓寬，不再只重視重性精神障礙(如精神分裂癥、雙相情感障礙等)，對抑郁癥、焦慮癥、適應(yīng)不良等輕性精神障礙也愈加關(guān)注，同時也更加注重一般人群心理健康的促進工作，以減少和預防各種心理或行為問題的發(fā)生。這種疾病理念的轉(zhuǎn)變、基礎(chǔ)醫(yī)學理論的創(chuàng)新和高新技術(shù)的日新月異將為當代精神病學帶來里程碑式的發(fā)展。

針對目前我國精神衛(wèi)生學科的發(fā)展現(xiàn)狀，未來精神醫(yī)學的發(fā)展仍有很大的空間。政策法規(guī)方面，在確保相關(guān)政策法規(guī)有效實施的基礎(chǔ)上，應(yīng)不斷完善其不足，切實保障患者的合法權(quán)益，消除偏見，構(gòu)建完善的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，讓精神障礙患者早日回歸社會。醫(yī)療資源和人才培養(yǎng)方面，盡管我國精神衛(wèi)生資源取得了較快的發(fā)展，但仍與發(fā)達國家存在很大的差距，且精神科衛(wèi)生人員素質(zhì)仍處于較低水平，2010年數(shù)據(jù)顯示，我國43.1%的精神科醫(yī)生為本科以下學歷甚至沒有學位，而僅有10.6%的精神科護士獲得了本科及以上學歷[30]，因此政府相關(guān)部門應(yīng)加大財政投入，改善就醫(yī)環(huán)境，提高精神科醫(yī)生和護理人員的待遇，從根本上解決精神科醫(yī)護人才隊伍面臨的后繼乏力問題。臨床診療方面，精神障礙病因復雜、病程漫長，未來應(yīng)致力于研發(fā)可用于早期預防、早期識別以及早期干預的新技術(shù)，從而有效降低精神障礙的發(fā)病率、減緩疾病進程、預防復發(fā)。目前，精神障礙的診斷缺乏客觀、可定量的生物標記物，通過建立國家大樣本精神障礙隊列，融合大數(shù)據(jù)和人工智能等多學科先進技術(shù)，可開發(fā)出精神障礙風險預測及診斷模型，從而實現(xiàn)個體化治療?？茖W研究方面，綜合運用影像學、分子生物學、信息科學及工程學等新技術(shù)，深入探索精神障礙的發(fā)病機制，加快新型精神科藥物的研發(fā)，以實現(xiàn)精神障礙的精準治療。

2015年，美國國立精神衛(wèi)生研究所(National Institute of Mental Health, NIMH)頒布了美國精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究戰(zhàn)略計劃[31]，其主要目標分為四大部分：(1)描述復雜行為的機制；(2)描繪精神疾病的發(fā)展軌跡，以決定何時、何地以及如何采取干預措施；(3)致力于精神疾病的預防和治療；(4)加強科學研究對公共醫(yī)療的影響。將精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提高到了國家戰(zhàn)略層面，旨在促進精神疾病的預防、治療和康復。立足我國國情，展望世界，未來希望在各級政府部門的領(lǐng)導和支持下，積極創(chuàng)建國家精神衛(wèi)生中心和國家精神衛(wèi)生醫(yī)學中心，制定中國精神衛(wèi)生領(lǐng)域研究戰(zhàn)略計劃，滿足精神心理健康研究、服務(wù)和管理的迫切需求，為人類的健康做出貢獻。

當前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入關(guān)鍵時期，挑戰(zhàn)與機遇并存。針對精神障礙負擔不斷加重、精神衛(wèi)生資源短缺、精神障礙防治面臨諸多困境的現(xiàn)狀，國家應(yīng)加大對精神衛(wèi)生事業(yè)的投入、加強有關(guān)精神衛(wèi)生的宣傳教育、完善精神衛(wèi)生康復體系、提高精神衛(wèi)生服務(wù)的可及性。精神醫(yī)學領(lǐng)域醫(yī)務(wù)工作者和研究者應(yīng)通力合作，加深對精神障礙發(fā)病機制的理解，提升醫(yī)療服務(wù)水平，只有這樣，精神衛(wèi)生事業(yè)才能取得更快、更好的發(fā)展，人民群眾的身心健康和社會的和諧穩(wěn)定才能得到切實的保障。

(志謝：感謝師樂博士和闕建宇醫(yī)生整理了本文中的資料。)