魏 雙，王家寧，何 瓊，黃玉蘭，李 珍，謝 雙

慢性心力衰竭( chronic heart failure，CHF) 是多種器質(zhì)性心臟病的終末期表現(xiàn)，是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一系列臨床綜合征［1］，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，致殘率、病死率高。20 世紀(jì)70 年代末以前，運(yùn)動(dòng)被列為心力衰竭病人的禁忌，CHF 病人在治療中均提倡臥床休息減少運(yùn)動(dòng)，但實(shí)際不運(yùn)動(dòng)或減少運(yùn)動(dòng)非但不會(huì)改善CHF 病人的癥狀，反而會(huì)進(jìn)一步降低CHF 病人的運(yùn)動(dòng)能力并造成病情繼續(xù)進(jìn)展惡化［2］。近年來(lái)大量研究表明，運(yùn)動(dòng)可以改善冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮功能，降低血壓、血脂、血糖，同時(shí)可以很好地舒緩焦慮、抑郁的情緒，提高心肺耐力。盡管國(guó)內(nèi)外各大心力衰竭治療指南都已將心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)列為Ⅰ類適應(yīng)證［3-4］，但目前國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)治療開(kāi)展的并不普遍，關(guān)于慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練報(bào)道較少。因此，本課題組以慢性穩(wěn)定型心力衰竭病人( 紐約心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)) 為研究對(duì)象，采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)( CPET) 指導(dǎo)下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行規(guī)范化的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，觀察個(gè)體化心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性穩(wěn)定型心力衰竭病人心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的影響，為臨床心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有效開(kāi)展提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2017 年 3 月—2018 年 3 月在我院心內(nèi)科治療的臨床診斷為CHF 的病人60 例。入選標(biāo)準(zhǔn): 符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，紐約心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，心臟超聲提示心臟擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)( LVEF) ＜45%; 按照《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》［3］關(guān)于CHF 病人運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練的禁忌證進(jìn)行排除。排除標(biāo)準(zhǔn): 急性冠脈綜合征早期( 2 d 內(nèi)) ; 致命性心律失常; 急性心力衰竭( 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定) ; 未控制的高血壓; 急性心包炎、心肌病; 有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄; 嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌病; 心內(nèi)血栓; 急性嚴(yán)重全身性疾病。

1.2 研究方法 入院后詳細(xì)詢問(wèn)CHF 病人病史，包括目前最主要的癥狀及體征、既往病史、危險(xiǎn)因素( 吸煙、飲酒、血糖、血脂、肥胖或超重、焦慮和/或抑郁) 、目前用藥情況、一般情況( 性別、年齡、身高、體重) 等。治療前對(duì)所有病人進(jìn)行綜合評(píng)估，包括CPET，超聲心動(dòng)圖測(cè)定LVEF，記錄6 min 步行距離，檢測(cè)血漿N 末端腦鈉肽前體( NT-proBNP) 。按照隨機(jī)原則將CHF病人分為兩組。對(duì)照組30 例進(jìn)行常規(guī)治療; 試驗(yàn)組30 例根據(jù)CPET 客觀定量評(píng)估，精準(zhǔn)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。本研究所有參與者于治療前簽署心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練知情同意書。

1.3 CPET 檢測(cè) CPET 用德國(guó) PowerCubErgo 公司生產(chǎn)的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)器械為功率自行車，采用遞增功率運(yùn)動(dòng)方案，根據(jù)受試者的心肺功能狀態(tài)以及日常活動(dòng)能力選擇適合的功率負(fù)荷在醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行癥狀限制性最大量CPET。同步測(cè)定記錄每1 次呼吸時(shí)的氣體交換指標(biāo)、心率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)束后計(jì)算出運(yùn)動(dòng)耐量( METs) 、峰值攝氧量( VO2peak ) 、通氣二氧化碳斜率( VE /VCO2slope) 、峰值氧脈搏等指標(biāo)。

1.4 個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方 根據(jù)CPET 精準(zhǔn)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方: 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以AT 前10 W 作為標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組采用踏車或跑臺(tái)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)時(shí)間30 min/d，外加 10 ～ 15 min 熱身運(yùn)動(dòng)和 10 ～ 15 min 恢復(fù)期整理動(dòng)作，共計(jì)50～60 min，運(yùn)動(dòng)中結(jié)合Borg 疲勞度評(píng)分( 控制在 12～14 分) ; 每周運(yùn)動(dòng) 5 d; 每 2 ～4 周調(diào)整一次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練周期為12 周。

1.5 慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量評(píng)分 所有慢性心力衰竭病人分別在治療前后采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量問(wèn)卷表( MLWHFQ) 評(píng)價(jià)如下項(xiàng)目，如病人癥狀、體力受限、情緒心理狀態(tài)、社會(huì)受限，計(jì)算MLWHFQ評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x±s ) 表示，同組治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以率( %)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2 . 1 病例完成情況 所有病人均完成了CPET 、MLWHFQ，試驗(yàn)組完成12 周心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 兩組隨訪12 周后心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的比較治療前兩組峰值心率、METs、VO2peak、VE/VCO2slope 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) 。治療前后比較，試驗(yàn)組治療后峰值心率、METs、VO2peak 較治療前升高( P ＜ 0 . 0 5 ) ，VE / VCO2slope 較 治 療 前 降 低 ( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表 1。

表1 兩組隨訪12 周后心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的比較( x ±s )

2.3 兩組CHF 病人生活質(zhì)量比較 治療前兩組癥狀、體力受限情況、心理情緒狀況、社會(huì)受限情況得分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＞0.05) ; 治療后，試驗(yàn)組癥狀、體力受限情況、情緒心理狀況、社會(huì)受限情況得分均減低，且低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組隨訪12 周后生活質(zhì)量評(píng)分比較( x ±s ) 分

3 討 論

CPET 可以更客觀準(zhǔn)確地評(píng)估CHF 病人心肺儲(chǔ)備功能及運(yùn)動(dòng)耐力受損的程度，是評(píng)定CHF 病人心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制定病人運(yùn)動(dòng)處方的依據(jù)［3］。CPET參數(shù)中，VO2peak、VE /VCO2slope 是評(píng)估病人運(yùn)動(dòng)耐力及預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［6-8］。VO2peak 是人體在最大運(yùn)動(dòng)時(shí)峰值攝氧量，反應(yīng)病人心肺功能的最大代償限度［9］。針對(duì) CHF 病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的HF-ACTION 研究表明［10］，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能提高峰值攝氧量，降低CHF 病人再住院率及全因病死率。Kitzman 等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，16 周的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，可以明顯改善病人的VO2peak、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、峰值運(yùn)動(dòng)心率。運(yùn)動(dòng)耐力下降是CHF 病人主要的臨床癥狀，且與預(yù)后關(guān)系密切［4］。沈玉芹等［12］研究顯示，對(duì)CHF 病人進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后病人運(yùn)動(dòng)耐力增加。研究表明VE /VCO2slope 是預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)［13］。本研究中，試驗(yàn)組根據(jù) CPET 檢測(cè)的指標(biāo)，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示: 試驗(yàn)組峰值心率、運(yùn)動(dòng)耐量、VO2peak 均較治療前升高，且高于對(duì)照組，VE /VCO2slope 較治療前降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CHF 病人的整體功能狀態(tài)受限使得運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)備功能下降，最顯著的特點(diǎn)是在低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷下表現(xiàn)為明顯的疲勞和呼吸困難，嚴(yán)重影響病人的心理健康和生活質(zhì)量。研究表明對(duì)CHF 病人進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，能提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力，并且明顯改善生活質(zhì)量［14］。本研究顯示: 試驗(yàn)組、社會(huì)受限情況評(píng)分均明顯下降，低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

參照CPET 指標(biāo)，在個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)下制定的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，能明顯改善CHF 病人的心肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。