李媛媛，王 蕾，胡亮亮，王憶勤，郭 睿，燕海霞

原發(fā)性高血壓( essential hypertension，EH) 是一種以體循環(huán)動脈壓［收縮壓或( 和) 舒張壓］增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征，是心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素，現(xiàn)已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)學(xué)無“高血壓”之名，根據(jù)病人臨床癥狀歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇［1］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)“痰瘀互結(jié)，陰陽失調(diào)”是高血壓病的重要病因病機(jī)，實(shí)證以痰瘀互結(jié)為主，虛證以腎陰陽失調(diào)為主［2］，病位在心、肝、腎［3］。

1 高血壓靶器官損害的證候特點(diǎn)

1.1 合并心血管損害 高血壓性心臟病是高血壓常見的合并疾病之一［4］，高血壓合并心血管損害( 高血壓左室肥厚) 證候特點(diǎn)詳見表1。

表1 高血壓合并心血管損害研究

由表2 可見，氣陰兩虛證、陰虛陽亢證在高血壓左房重構(gòu)中醫(yī)證候中所占比例最大; 后期以腎虛為主，且常合并氣虛血瘀，是老年高血壓左室肥厚常見的證型之一; 痰濁、瘀血作為兼證穿插其中，隨著病程遷延證候由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。

1.2 合并腦血管損害 高血壓是腦卒中的獨(dú)立、直接、首位風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。高血壓合并腦卒中中醫(yī)證候主要以肝腎陰虛為本，其中風(fēng)、火、痰、瘀貫穿疾病各個(gè)階段。老年性高血壓合并腦梗死以腎氣虧虛為本，常與痰瘀互結(jié)證兼夾。詳見表2。

1.3 合并腎臟損害 腎臟是高血壓造成損害的主要靶器官之一［23］。高血壓腎損害病人病性以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為主，本虛主要為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)主要涉及瘀血和痰濕，還有氣虛、陰虛、風(fēng)邪、氣滯、水停等致病因素。詳見表3。

表2 高血壓合并腦血管損害研究

表3 高血壓合并腎臟損害研究

2 證候演變規(guī)律

2.1 高血壓整體證候演變規(guī)律 高血壓病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，主要證型分布隨著年齡增長、病程進(jìn)展、血壓水平升高，呈現(xiàn)由實(shí)致虛的演變過程［31］。有研究結(jié)果顯示: 高血壓各證型靶器官損害發(fā)生率依次為痰濁壅盛型＞陰陽兩虛型＞陰虛陽亢型＞肝火亢盛型，其中以痰濕壅盛型和陰陽兩虛型靶器官損害發(fā)生率較高，符合高血壓中醫(yī)病因病機(jī)的演變規(guī)律。肝陽上亢型多見于高血壓1 級、2 級，陰虛陽亢型以高血壓2 級或3 級居多，痰濁壅盛型和陰陽兩虛型則以高血壓3 級為主［32］。

2.2 高血壓合并靶器官損害的證候演變規(guī)律

2.2.1 病位演變規(guī)律 高血壓合并心血管損害病位在血脈，血脈雖關(guān)乎五臟，其中與心、肝、腎關(guān)系最密切［33］。近年來關(guān)于心在高血壓病中的地位開始受到重視，劉勁松等［34］提出高血壓左室肥厚的心之體用失常學(xué)說，認(rèn)為腎氣虧虛、心包相火失常是高血壓左室肥厚的根本。

高血壓病發(fā)生腦梗死之后，病位在肝、脾、腎，表現(xiàn)為風(fēng)火痰瘀諸邪氣侵入臟腑、經(jīng)絡(luò)，即發(fā)生中臟腑、中經(jīng)絡(luò)的病機(jī)變化。肝主藏血，脾主統(tǒng)血，肝血虛影響肝之疏泄，疏泄失常，則脾失健運(yùn)，血液化源不足。脾與腎為先天、后天關(guān)系，若腎精虧虛，不能滋養(yǎng)后天，脾之生化乏源。氣血生化不足，不能上濡腦竅，易發(fā)生腦血管意外。

高血壓腎損害病人病位主要在腎，與肝、脾關(guān)系密切。高血壓腎病的發(fā)病基礎(chǔ)在于腎元不足，陰陽失衡，諸邪內(nèi)生，邪氣貫穿本病的始終。高血壓腎病轉(zhuǎn)變和發(fā)展的主要因素為脾虛失運(yùn)，影響它臟，進(jìn)而引起肝腎虧虛，風(fēng)、痰、瘀等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，也是本病轉(zhuǎn)化進(jìn)展的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。

2.2.2 虛實(shí)演變規(guī)律 高血壓病伴左室肥厚以實(shí)證和虛實(shí)夾雜證為主。高血壓左室肥厚中醫(yī)證型分布規(guī)律是由實(shí)證到虛證的發(fā)展，左室肥厚重塑程度逐漸加重。有研究結(jié)果顯示，隨肝火上炎→肝陽上亢→陰虛陽亢→腎虛的證型變化，左室重量、左室重量指數(shù)呈逐漸增高趨勢［35］。陰虛陽亢為證型虛實(shí)轉(zhuǎn)換的一個(gè)過渡階段，也是舒張末期左室內(nèi)徑擴(kuò)大和射血分?jǐn)?shù)下降的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。

高血壓病腦梗死病機(jī)性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，痰瘀內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，是由實(shí)轉(zhuǎn)虛、由陰虛轉(zhuǎn)化為陰陽兩虛或氣陰兩虛的過程。周仲瑛教授認(rèn)為“初起及中青年病人以陽亢居多，逐漸發(fā)展為陰虛陽亢，久病不愈又以陰虛為主，病至后期，陰傷及陽，導(dǎo)致陽虛變證”［36］。

原發(fā)性高血壓腎損害病人早期以實(shí)證、虛實(shí)夾雜證為主，隨著病情進(jìn)展演變?yōu)楸咎摌?biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，實(shí)證以濕熱、濕濁、濁毒、血瘀為主; 虛證以脾虛、腎虛、氣虛、陰虛為主; 其中腎虛、脾虛是本病最常見的證素。

3 問題及展望

高血壓疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程中，高血壓合并靶器官損害的中醫(yī)證候變化多端，目前研究雖然取得了階段性的成果，但仍存在一些問題: 對高血壓證候辨別尚缺乏規(guī)范性，尚缺乏對證與證之間內(nèi)在聯(lián)系、病機(jī)轉(zhuǎn)化、證候變化的多樣性和整體證候演變進(jìn)行深入細(xì)致的分析; 關(guān)于高血壓證候演變規(guī)律的研究，收集的病例樣本量有限，且收集的地區(qū)局限，缺乏臨床推廣價(jià)值; 同一疾病演變規(guī)律的研究得出的結(jié)論存在差異，不利于臨床推廣應(yīng)用。

辨證是中醫(yī)學(xué)特色，在診斷和治療方面起著重要作用，因此在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床流行病調(diào)查和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，進(jìn)行多中心、大樣本研究，且對病人進(jìn)行長時(shí)間隨訪及動態(tài)觀察，將提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。高血壓合并下肢動脈硬化、視網(wǎng)膜病變等周圍血管的損害，也有各自的中醫(yī)證候動態(tài)演變規(guī)律，可作為今后研究的方向，為高血壓多個(gè)靶器官損害辨治提供預(yù)防參考。