葉春婷，郭建明，李 慧，谷涌泉

近年來，越來越多的嚴重頸動脈狹窄病人接受頸動脈支架成形術(shù)( carotid angioplasty stenting，CAS) 治療，并取得了滿意的效果［1］。但對側(cè)頸動脈閉塞一直以來都是CAS 手術(shù)的高危因素，該亞組病人的治療方案一直存在爭議，因此在手術(shù)治療的圍術(shù)期采取有效的指導(dǎo)治療措施以提升手術(shù)安全性和有效性成為臨床研究的熱點［2-3］。個體化健康指導(dǎo)是根據(jù)病人的心理狀態(tài)、病理情況提供針對性的精神治療、給藥指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防治療等系統(tǒng)性的非手術(shù)性治療手段。本研究觀察支架成形術(shù)聯(lián)合個體化認知療法干預(yù)重度頸動脈狹窄合并對側(cè)頸動脈閉塞病人的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2010 年 3 月—2017 年 10 月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院收治的52 例合并對側(cè)頸動脈閉塞的頸動脈重度狹窄病人，其中男37 例，女15 例; 年齡 44～73( 65.0±8.2) 歲; 伴有 2 型糖尿病 21 例，高血壓14 例，冠心病7 例，高脂血癥9 例，椎動脈狹窄性病變6 例，下肢動脈硬化閉塞癥8 例; 左側(cè)頸動脈閉塞22例，右側(cè)頸動脈閉塞30 例。按照隨機對照原則分為對照組和觀察組，各26 例，兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。診斷標準: ①接受血管造影或頸動脈CT 血管成像( CTA) 檢查，證實有潰瘍性斑塊、單側(cè)/雙側(cè)椎動脈閉塞、鎖骨下動脈狹窄/閉塞;②伴有頭暈、一過性視野缺損/視力下降情況; ③經(jīng)磁共振成像檢查證實既往有腦梗死。頸動脈狹窄程度分級參考北美頸動脈外科學(xué)會( NASCET) 標準: 0 ～29%為輕度狹窄; 30% ～69%為中度狹窄; 70% ～99%為重度狹窄。

1.2 方法

1.2.1 對照組 進行支架成形術(shù)治療，術(shù)前3 d 開始口服氯吡格雷［賽諾菲( 杭州) 制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130083］75 mg /d，阿司匹林( 江西制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H36020722) 100 mg /d。行血管造影明確狹窄頸動脈的具體位置、直徑以及長度等參數(shù)，選擇合適的支架。局部麻醉后均自股動脈入路，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將8F 導(dǎo)管送至狹窄動脈的近心端，且常規(guī)于狹窄遠端放置腦保護裝置( 美國波士頓科技公司，F(xiàn)ilterwire，Spider，ev3) ，釋放保護裝置并撤出導(dǎo)絲，于病變處行球囊預(yù)擴張后放置自膨支架( 美國波士頓科技公司 Wallstent，Protégé，ev3) ，經(jīng)血管造影確定其支架位置，1 /3 處位于狹窄近端，2 /3 處位于狹窄遠端，然后釋放自膨支架，行血管造影觀察動脈狹窄的擴張效果，無異常使用血管縫合裝置( Perclose，Abbott，美國)封閉股動脈穿刺點，既往為傳統(tǒng)壓迫止血。術(shù)后前4周分別服用氯吡格雷( 75 mg/d) 和阿司匹林( 300 mg/d)雙抗治療，4 周后阿司匹林劑量減至100 mg /d，持續(xù)給藥1 年。

1.2.2 觀察組 行支架成形術(shù)治療，方法同對照組，并在圍術(shù)期進行個體化認知療法。個體化認知療法內(nèi)容: ①構(gòu)建由主治醫(yī)生、責(zé)任護士組成的健康指導(dǎo)干預(yù)小組，均為資深腦血管外科醫(yī)生和資深手術(shù)室、病房護士組成。②制定術(shù)前、術(shù)后個體化健康指導(dǎo)計劃，術(shù)前醫(yī)護人員可以結(jié)合影像學(xué)、實驗室檢查等結(jié)果，使用通俗的語言向病人講解頸動脈狹窄的病因、發(fā)病機制，然后介紹支架成形術(shù)的目的和意義; 采用專業(yè)系統(tǒng)的知識向病人詳解支架成形術(shù)的優(yōu)勢，包括原理、方法以及選擇手術(shù)穿刺點的特點、手術(shù)目的、手術(shù)費用等情況;術(shù)前服用阿司匹林、噻氯匹定等藥物，需要講解服藥的原因、時間。術(shù)后的抗凝藥物知識宣傳，術(shù)后抗凝治療是預(yù)防頸動脈再狹窄的主要手段，在給藥前先講解該藥物的作用機制、主要成分、使用方法和可能的不良反應(yīng)等，讓病人在用藥之后有意識地提升安全意識，明確藥物的作用，消除緊張、焦慮感; 給藥前講解藥效、使用方法、可能的不良反應(yīng)等，此外依據(jù)病人的體征差異，耐心向病人解釋不同體質(zhì)所起到的藥效有明顯差異，告知病人遵照醫(yī)囑服藥的必要性，叮囑其禁止私自加減藥量。支架置入術(shù)后病人需長期服用抗凝藥物，告知病人堅持服藥的必要性及重要性，教會病人自我觀察不良反應(yīng)的方法，不能擅自停藥，一定要遵醫(yī)囑服藥。定期檢測凝血功能、肝功能等，術(shù)后第1 年每3 個月定期復(fù)查1 次頸動脈超聲，定期隨診［4］。

1.3 觀察指標 ①觀察兩組病人介入手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率情況。②認知狀態(tài)評估: 分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月時使用簡明精神狀態(tài)量表( MMSE) 評估兩組病人的精神狀態(tài)，量表從定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力和語言能力等維度進行評估，最高得分為30 分，27 ～ 30 分為正常，＜27 分為認知功能障礙［5］。③同型半胱氨酸( Hcy) 、C-反應(yīng)蛋白( CRP) 水平測定:分別于術(shù)前、術(shù)后1 個月時測定Hcy 和CRP 水平變化，Hcy 采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定，使用Architect I2000SR 儀器進行測定; CRP 使用免疫熒光定量檢測法測定，使用韓國Boditech Medin 公司生產(chǎn)的i-CHROMA Reafer 免疫熒光分析儀測定。④術(shù)后頸動脈狹窄程度變化: 在術(shù)后3 個月時行全腦血管造影評估頸動脈狹窄程度。頸動脈殘余狹窄率= 術(shù)后殘余狹窄/術(shù)前造影檢查結(jié)果×100%［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料用采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差( x±s ) 表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組病人手術(shù)成功率均為100%; 觀察組病人過度灌注綜合征、低血壓并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組( P ＜0.05) 。詳見表 1。

表1 兩組病人手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE 評分變化 術(shù)前兩組病人MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) ，術(shù)后 1 個月，觀察組病人MMSE 評分超過了27 分的臨界點，較術(shù)前明顯升高( P ＜0.05) ，且 MMSE 評分高于對照組( P ＜0.05) 。詳見表 2。

2.3 兩組手術(shù)前后Hcy、CRP 水平變化 術(shù)前兩組病人Hcy 和CRP 均明顯高于正常人水平，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) ，術(shù)后 1 個月時，兩組病人 Hcy 和CRP 均明顯下降，觀察組下降幅度優(yōu)于對照組( P ＜0.05) 。詳見表 3。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE 評分變化( x ±s ) 分

表3 兩組手術(shù)前后Hcy、CRP 水平變化( x ±s )

2.4 術(shù)后3 個月時兩組病人頸動脈狹窄率情況 術(shù)后3 個月時采用全腦血管造影評估兩組病人頸動脈狹窄情況，結(jié)果顯示觀察組頸動脈殘余狹窄率為( 7.6±1.0) %，略低于對照組的( 11.5±1.8) %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( t = 9.658，P ＜0.05) 。

3 討 論

頸動脈狹窄是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要原因之一，有臨床調(diào)查資料顯示，在所有的缺血性腦卒中病人中以頸動脈狹窄為病因的病人占15% ～20%，其中重度頸動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中二級預(yù)防應(yīng)用血管內(nèi)介入治療效果優(yōu)于單純的藥物治療［7-8］。近年來，隨著血管介入器材等醫(yī)療技術(shù)和臨床治療經(jīng)驗的積累，支架成形術(shù)逐漸成為頸動脈狹窄最主要的治療方式。對側(cè)頸動脈閉塞作為手術(shù)的高危因素，勢必會增加同側(cè)頸動脈的手術(shù)風(fēng)險，但是如果同側(cè)頸動脈為重度狹窄病變，保守治療所面臨的腦血管不良事件發(fā)生風(fēng)險會更高。Abu Rahma 等［9］觀察了82 例頸動脈重度狹窄伴對側(cè)頸動脈閉塞且未接受手術(shù)治療，僅口服抗血小板藥物治療的病人，平均隨訪59 個月，神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生率為60%，提示了手術(shù)的必要性。另外從顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放類型來看，一側(cè)頸動脈閉塞后顱內(nèi)血供代償模式中，前交通動脈單獨代償為62.5%，前交通與頸外動脈分支同時代償為25.0%，由此可見，對側(cè)頸動脈閉塞后，同側(cè)的頸動脈擔(dān)負著重要的代償供血任務(wù)，因此保持同側(cè)頸動脈通暢尤為重要［10］。

支架成形介入治療具有高技術(shù)、高獲益、高風(fēng)險的特點，需要醫(yī)護的密切合作才能保證手術(shù)順利、減少手術(shù)并發(fā)癥及意外［11］。本研究中兩組病人均行支架成形術(shù)治療，結(jié)果成功率均為100%。在安全性方面，觀察組病人過度灌注綜合征、低血壓并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組，可能的原因是觀察組病人圍術(shù)期開展了個體化健康指導(dǎo)治療，病人在術(shù)前準備工作、術(shù)中配合以及術(shù)后給藥依從性方面表現(xiàn)更好，提升了治療的安全性。腦梗死和再狹窄是病人近遠期療效的主要評價指標，本研究中對照組有2 例出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)搶救后無生命危險。所有病人隨訪12 個月，對照組出現(xiàn)再狹窄2例，觀察組出現(xiàn)再狹窄 1 例，發(fā)生率分別為 7.7%、3.8%。李慎茂等［12］對372 例病人進行3 個月至5 年的隨訪，平均隨訪14 個月，再狹窄發(fā)生率為4.6%，均行藥物涂層支架治療。有研究表明，支架成形術(shù)治療中重度頸動脈狹窄可有效改善其腦血流灌注狀況繼而提升其認知能力。本研究結(jié)果顯示，在實施頸動脈支架成形手術(shù)治療后兩組病人MMSE 評分均明顯升高，從而印證了介入手術(shù)改善病人認知水平的觀點，但圍術(shù)期開展個體化健康指導(dǎo)的觀察組病人術(shù)后1 個月時MMSE 評分則明顯高于對照組，其優(yōu)勢在于個體化認知干預(yù)從術(shù)前、術(shù)后兩個時段，通過頸動脈支架成形相關(guān)知識、疾病相關(guān)知識、藥物使用、藥物作用機制等內(nèi)容的宣講可以提升病人對自身病情的了解，能夠讓病人正視現(xiàn)實并且學(xué)會注意和積極思考，逐漸恢復(fù)正常人的情感體驗，因此認知能力逐漸提升。韓靖等［13-14］研究表明，頸動脈狹窄與 Hcy、CRP 水平等密切相關(guān)，Hcy、CRP水平與頸動脈狹窄率和狹窄程度呈正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月時兩組病人CRP、Hcy 明顯下降，表明病人機體炎性反應(yīng)程度逐漸緩解、認知功能也明顯恢復(fù)。Hcy 是反映血管超氧化物、過氧化物的標記物，含量升高則會破壞凝血機制導(dǎo)致血栓形成。有研究表明認知功能障礙與Hcy 水平密切相關(guān)［15］，在個體化認知療法的作用下，觀察組病人MMSE 評分改善明顯，Hcy 術(shù)后水平下降幅度也更為明顯。此外，術(shù)后3 個月時觀察組病人頸動脈殘余狹窄率明顯低于對照組?？傊?，在重度頸動脈狹窄合并對側(cè)頸動脈閉塞病人行支架成形術(shù)治療的圍術(shù)期開展個體化認知療法可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，加強病人對健康知識的認知。