鄒榮成，王 靜，張 力

急性缺血性腦卒中是多發(fā)于老年人群的一種具有高致殘率及高死亡率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而出血性轉(zhuǎn)化是部分缺血性腦卒中病人的轉(zhuǎn)歸［1］。靜脈應(yīng)用重組人組織纖溶酶原激活物( recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 是治療急性缺血性腦卒中的經(jīng)典治療方法［2］，隨著急性期抗凝和溶栓藥物的使用，出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率日益增高［3-4］。出血性轉(zhuǎn)化是急性缺血性腦卒中的并發(fā)癥之一，可嚴重影響病人的預(yù)后。溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的作用機制相對復(fù)雜，考慮主要與腦卒中后血腦屏障的破壞和缺血再灌注損傷相關(guān)［5］。而血清白蛋白僅在肝臟中合成，不僅是營養(yǎng)狀態(tài)的生化標(biāo)志物，亦可通過血液稀釋和減少氧化反應(yīng)來保護神經(jīng)功能［6］。有研究表明，白蛋白水平與缺血性卒中風(fēng)險的增加和急性缺血性腦卒中預(yù)后不良有關(guān)［7］，但白蛋白水平與出血性轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系尚不清楚。因此，本研究以2015 年1 月—2018 年6 月于我院因急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓的80 例病人作為研究對象，探討急性缺血性卒中病人靜脈溶栓后血清白蛋白水平與出血性轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇 2015 年 1 月—2018 年 6 月于我院因急性缺血性腦卒中行靜脈溶栓的80 例病人作為研究對象，其中男 45 例，女 35 例; 年齡 62 ～78( 66.4±5 .2) 歲。按血清白蛋白水平分組，血清白蛋白水平35～55 g /L 為正常水平組，血清白蛋白水平＜35 g /L 為低水平組。納入標(biāo)準(zhǔn): 急診明確診斷為急性缺血性腦卒中; 入院后4.5 h 內(nèi)行靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn): 存在心、腦、肝、腎等重要臟器疾病或癌癥等嚴重疾病; 既往有腦血管病手術(shù)史; 病人依從性差或臨床資料不完整等。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有病人均在腦卒中發(fā)病后4.5 h 內(nèi)用 rt-PA 行靜脈溶栓治療( 阿替普酶 0.9 mg /kg，最大劑量為90 mg) ，總劑量的10%首次靜脈推完，余90%60 min 內(nèi)靜脈輸注完，且病人接受抗血小板治療( 阿司匹林100 mg /d 或氯吡格雷75 mg /d 或兩者兼有) 。對心房顫動、安裝假體心臟瓣膜或疑似心源性栓塞的梗死病人行抗凝治療。而對于合并出血性轉(zhuǎn)化的病人，立即停止抗凝或抗血小板治療。所有病人均根據(jù)臨床情況接受了適當(dāng)?shù)目祻?fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人溶栓后7 d 內(nèi)通過CT 或磁共振成像( MRI) 確診是否合并出血性轉(zhuǎn)化。使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS) 在入院時及溶栓后24 h 評估病人腦卒中嚴重程度、恢復(fù)情況，并應(yīng)用Barthel 指數(shù)及改良Rankin 量表( mRS) 評分評估病人入院時、溶栓后第7 天和第90 天兩組病人功能情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x ±s ) 表示，計量資料組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗; 計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。以P ＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) 。詳見表 1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率比較 兩組溶栓后7 d 內(nèi)通過CT 或MRI 確診是否合并出血性轉(zhuǎn)化。低水平組共有5 例發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為17.9%; 正常水平組共有2 例發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，發(fā)生率為3.8%; 兩組出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P = 0.035) 。

2.3 兩組功能評分比較 兩組溶栓前NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)及mRS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義( P ＞0.05) ; 溶栓后24 h 兩組NIHSS 評分較溶栓前明顯降低( P ＜0.05) ，且兩組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義; 溶栓后7 d 及90 d 兩組Barthel 指數(shù)較溶栓前明顯升高( P＜0.05) ，mRS 評分較溶栓前明顯降低( P ＜0.05) ，且兩組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0.05) 。詳見表2。

表2 兩組NIHSS 評分、Barthel 指數(shù)及mRS 評分比較( x ±s ) 分

3 討 論

有研究報道顯示，多發(fā)性腦梗死、心房顫動、高血糖等因素均可增加靜脈 rt-PA 溶栓后腦出血的風(fēng)險［8-10］。而參與炎癥反應(yīng)的炎性細胞因子( 白介素-1、白介素-6 及腫瘤壞死因子-α) 、基質(zhì)金屬肽酶-9( matrix metallopeptidase 9，MMP-9) 和高免疫球蛋白水平均被確定為腦卒中后并發(fā)腦出血的獨立危險因素［11］。而血清白蛋白不僅可用于評估病人的營養(yǎng)狀況，且與缺血性腦卒中風(fēng)險的增加和急性缺血性腦卒中預(yù)后不良也有關(guān)［7］。

本研究表明，低血清白蛋白水平可以增加靜脈溶栓治療后癥狀性或無癥狀出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，即使在調(diào)整年齡、心房顫動等因素的影響后，依然會顯著增加相關(guān)風(fēng)險。目前的共識是當(dāng)腦卒中病人溶栓成功血管再灌注后，發(fā)生蛋白水解、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加，增加急性缺血性腦卒中病人出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生概率［12］。而血腦屏障的通透性增加會進一步損傷神經(jīng)血管單元，神經(jīng)血管單元由細胞外基質(zhì)、內(nèi)皮細胞、星形膠質(zhì)細胞及神經(jīng)元構(gòu)成［13］。而血清白蛋白作為內(nèi)皮細胞凋亡的特異性抑制劑和主要的抗氧化劑，均可以抑制內(nèi)源性和外源性氧化［14］。由于血清白蛋白的神經(jīng)保護功能，正常水平組出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率明顯降低［15］。入院時血清白蛋白水平是腦卒中病人的功能結(jié)果預(yù)測因子［16］，低水平的血清白蛋白與急性缺血性腦卒中病人的預(yù)后不良顯著相關(guān)，而這也與本研究結(jié)果一致。

血清白蛋白不僅可以降低血細胞比容，還可以通過減少無流動狀態(tài)下紅細胞的沉降速率來影響紅細胞聚集，所以白蛋白具有血液稀釋的作用，可顯著增加腦血流量。足夠的血液灌注可以在缺血性半影區(qū)域拯救更多的神經(jīng)元，并減少進一步的傷害［17］。而之前有研究發(fā)現(xiàn)，在急性缺血性腦卒中發(fā)病后16 h 內(nèi)，通過靜脈注射rt-PA 后再予以靜脈輸注高劑量的白蛋白治療，與接受低劑量白蛋白的病人相比，病人的功能結(jié)果及預(yù)后明顯更好［18-19］，這也更進一步證明了血清白蛋白在缺血性腦中風(fēng)治療中的神經(jīng)保護作用。

當(dāng)然，本研究也存在一些局限性，為單中心回顧性研究，且樣本量較小，未探討缺血性腦卒中亞型病人的血清白蛋白水平與溶栓后功能結(jié)果之間的關(guān)系，這一點需要今后多中心的隨機對照試驗進一步驗證。

綜上所述，低血清白蛋白是急性缺血性腦卒中病人溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的預(yù)測因子，在急性期糾正低蛋白血癥可能有助于降低靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，且改善病人的神經(jīng)功能及預(yù)后。