劉 燕 區(qū)潔崧 梁嘉敏

( 佛山市第五人民醫(yī)院外三科 , 廣東 佛山 528211 )

手外傷是臨床常見創(chuàng)傷，治療上不但要盡可能恢復(fù)手功能，還需滿足患者的美觀要求[1-2]。臨床上一般采取手術(shù)治療，但因手解剖相對(duì)復(fù)雜，除了皮膚裂傷、軟組織輕度挫傷、單純骨折外，大多數(shù)手外傷易遺留功能障礙，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷，譬如開放性、粉碎性骨折、神經(jīng)肌腱血管損傷等，如術(shù)后未能得到有效護(hù)理，會(huì)影響手功能恢復(fù)，對(duì)患者生活和活動(dòng)產(chǎn)生影響[3-4]。因而，必須重視并加強(qiáng)手外傷患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理。本文主要對(duì)102例手外傷患者術(shù)后護(hù)理情況進(jìn)行研究，探析綜合康復(fù)護(hù)理的臨床效果，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：將2016年1月-2017年1月在我院接受手術(shù)治療的102例手外傷患者納入本次觀察研究中，均通過(guò)CT、X線等影像學(xué)檢查確診，均在受傷后48小時(shí)內(nèi)送院診治，無(wú)手術(shù)禁忌證。受傷原因主要是機(jī)器割傷、壓傷、跌傷等。排除肝腎功能不全、凝血機(jī)制障礙、意識(shí)障礙及不配合等患者，年齡≥18歲。通過(guò)數(shù)字表法分成2組，每組51例。其中，觀察組：男女患者比為27：24；年齡：20-65歲，平均(40.7±3.1)歲；單純肌腱損傷20例，多發(fā)性骨折31例。對(duì)照組：男女患者比為29：22；年齡：19-67歲，平均(41.1±2.9)歲；單純肌腱損傷22例，多發(fā)性骨折29例。在基本信息、病情、病程等方面，2組差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具備可比性。

2 方法：2組患者均依照病情采取手術(shù)治療，均取得成功；對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要按包括生命體征監(jiān)測(cè)、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理及常規(guī)功能康復(fù)鍛煉等。觀察組同時(shí)實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理，具體包括:(1)心理干預(yù)。臨床上大部分手外傷發(fā)生突然，加上軀體疼痛不適，手活動(dòng)受限，患者一時(shí)心里很難接受，還會(huì)擔(dān)心預(yù)后，易出現(xiàn)低落、不安、焦慮等不良心理?；诖耍g(shù)后科室護(hù)士應(yīng)主動(dòng)和患者溝通，指導(dǎo)患者做好康復(fù)準(zhǔn)備。一方面，要理解和尊重患者，多和患者交流，以分散患者對(duì)自身手外傷的注意力，同時(shí)給予患者關(guān)心、幫助，密切注意患者心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，介紹康復(fù)成功病例，以提高患者康復(fù)信心；另一方面，根據(jù)患者病情、年齡等進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，告知患者嚴(yán)格康復(fù)護(hù)理的重要性和必要性，包括合理飲食、患肢舒適體位、術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)鍛煉介入時(shí)間等，以調(diào)動(dòng)患者的積極性，讓其處在最佳心理狀態(tài)，加快手功能康復(fù)。(2) 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理。在術(shù)后指導(dǎo)患者行舒適臥位，將患肢適當(dāng)提高30°，略比心臟水平位高，以改善靜脈、淋巴回流，以緩解肢體腫脹；采取坐或站位時(shí)應(yīng)用三角巾將患肢懸吊在胸前，告知患者保護(hù)好患肢。同時(shí)，密切注意手指端皮膚顏色、溫度以及彈性等，如皮膚蒼白、皮溫降低、腫脹等情況，則應(yīng)警惕局部血循環(huán)障礙，須及時(shí)報(bào)告并協(xié)助醫(yī)生處理。此外，術(shù)后手部制動(dòng)者，必須對(duì)手“功能位”進(jìn)行制動(dòng)，維持腕關(guān)節(jié)背伸20°-25°，掌指、近側(cè)指部位的關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，掌指、指關(guān)節(jié)稍屈；對(duì)于伴神經(jīng)損傷者，以免牽拉神經(jīng)縫合位，通常制動(dòng)時(shí)間在3-4周；對(duì)于肌腱吻合術(shù)患者，術(shù)后通常制動(dòng)3-4周；對(duì)于掌骨、指骨骨折患者的，復(fù)位滿意后應(yīng)用內(nèi)固定針和外固定托進(jìn)行固定，持續(xù)4周左右，以促進(jìn)組織愈合，減少粘連發(fā)生。同時(shí)，密切注意傷口滲血、滲液、紅腫等情況，如出現(xiàn)應(yīng)警惕感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，指導(dǎo)患者配合治療；此外，密切注意傷口敷料情況，如污染、滲血、滲液等需及時(shí)更換。(3) 康復(fù)鍛煉。手功能恢復(fù)效果受術(shù)后康復(fù)鍛煉影響明顯。康復(fù)鍛煉必須根據(jù)患者實(shí)際病情和耐受度，明確鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度及活動(dòng)幅度等，以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)。在患者病情穩(wěn)定、患肢妥善固定狀態(tài)下，盡量在早期進(jìn)行手部功能鍛煉，以改善手部血循環(huán)，緩解腫脹，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等發(fā)生。對(duì)于康復(fù)鍛煉，動(dòng)作應(yīng)從簡(jiǎn)到繁，先被動(dòng)活動(dòng)，再主動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以患者耐受為宜，不得過(guò)度運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后第1天指導(dǎo)患者在床上被動(dòng)活動(dòng)患指，主要關(guān)節(jié)的屈伸，活動(dòng)范圍在50°-100°，10 min/次；同時(shí)，引導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，患肢被動(dòng)屈曲位，行扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，先順時(shí)針1圈，再逆時(shí)針1圈，反復(fù)6次，以免關(guān)節(jié)僵直；在患指功能有所改善后，指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)幅度從小至大，再結(jié)合應(yīng)用分指板、橡筋網(wǎng)等進(jìn)行鍛煉，以改善肌腱活動(dòng)動(dòng)度。在術(shù)后1-2周不影響修復(fù)組織張力狀態(tài)下，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)+助動(dòng)運(yùn)動(dòng)，比如：揉、捏、輕柔等，5 min/次，2-3次/d，在鍛煉時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并要密切保護(hù)好患指。對(duì)穩(wěn)定型骨折患者，在5-7天后，疼痛減輕后可進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，患指外肢體須主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在術(shù)后2-6周可通過(guò)輕柔可控的應(yīng)力，以預(yù)防和減少組織粘連發(fā)生，以促進(jìn)愈合，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)支持，實(shí)現(xiàn)膠原纖維良好塑形，提高軟組織張力，避免關(guān)節(jié)僵直、攣縮。該階段以主動(dòng)鍛煉為主，主要進(jìn)行患肢屈伸，5min/次，2-3次/d。對(duì)于常規(guī)肌腱吻合術(shù)患者，在術(shù)后3-4周解除外固定之后可行主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)肌腱愈合，避免組織粘連，直到患指功能恢復(fù)正常。所有康復(fù)鍛煉均應(yīng)在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成，以免出現(xiàn)意外。在術(shù)后6-8周骨折位穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻練習(xí)，同時(shí)可進(jìn)行手滾圓球活動(dòng)，有效活動(dòng)指掌關(guān)節(jié)，還可配合理療措施。

3 觀察指標(biāo)：術(shù)后應(yīng)用VAS評(píng)估患者疼痛程度，0-10分，分值越高表示越痛疼，記錄患肢腫脹消退時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

4 效果觀察：護(hù)理隨訪3個(gè)月，測(cè)定患肢總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)和肌力(采用LOVETT法測(cè)定)[5]，依照結(jié)果評(píng)定康復(fù)效果：(1)顯效：TAM在健側(cè)75%以上，且肌力為4-5級(jí)；(2)有效：TAM在健側(cè)50%-74%，肌力為3級(jí)；(3)無(wú)效：TAM在健側(cè)50%以下，肌力在2級(jí)及以下?？傆行轱@效、有效之和。

6 結(jié)果

6.1 2組術(shù)后臨床情況對(duì)比:通過(guò)比較，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、腫脹消退時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后情況比較

6.2 2組術(shù)后手功能恢復(fù)效果對(duì)比:術(shù)后2組患者均接受3個(gè)月隨訪，觀察組康復(fù)總有效率達(dá)到96.08%，顯著高于對(duì)照組的84.31%(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后康復(fù)效果比較(n,%)

討 論

臨床上，手外傷一般采取手術(shù)治療，在術(shù)后會(huì)因較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，易出現(xiàn)黏連、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥，影響預(yù)后[6-7]。臨床研究表明[8-9]，手外傷患者在患肢制動(dòng)3周之后，手部肌力會(huì)降低8%-45%，在進(jìn)行針對(duì)、系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理后，有助于患肢功能恢復(fù)。而術(shù)后康復(fù)護(hù)理中，須重視并發(fā)癥預(yù)防，重點(diǎn)預(yù)防感染、關(guān)節(jié)功能障礙等發(fā)生[10-11]。大多數(shù)手外傷會(huì)伴軟組織損傷，徹底清創(chuàng)難度大。所以，必在術(shù)后要密切注意切口愈合情況，根據(jù)患者實(shí)際情況合理應(yīng)用抗生素，以減少感染發(fā)生[12-13]。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士須做好患者溝通工作，明確其護(hù)理需求，了解其心理動(dòng)態(tài)，再給予針對(duì)性心理干預(yù)，最大限度消除患者不良心理，讓患者重視并積極配合康復(fù)護(hù)理。

術(shù)后實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和患者實(shí)際，確定護(hù)理要求和措施。對(duì)于手外傷患者，術(shù)后康復(fù)護(hù)理應(yīng)做好這幾方面：(1)要準(zhǔn)確介入早期功能康復(fù)鍛煉的時(shí)間。臨床學(xué)者指出，在術(shù)后第3天可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉?？筛鶕?jù)術(shù)后恢復(fù)及個(gè)體情況確定康復(fù)時(shí)機(jī)，避免盲目進(jìn)行，影響手術(shù)效果。(2)要基于患者病情，確定早期功能康復(fù)內(nèi)容。應(yīng)明確早期康復(fù)鍛煉意義和目的，即改善患肢局部血循環(huán)，促進(jìn)功能恢復(fù)，制定合理的康復(fù)流程，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉相關(guān)宣教，讓其掌握康復(fù)鍛煉的內(nèi)容、方法，明確注意事項(xiàng)。(3)要通過(guò)宣教和督促提高患者的康復(fù)護(hù)理依從性，主要是開展針對(duì)性健康宣教，根據(jù)患者年齡、文化水平等進(jìn)行面談、講座等方式的健康宣教，語(yǔ)言通俗易懂，讓患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)鍛煉的重要性。(4)針對(duì)患者心理動(dòng)態(tài)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，緩解患者不良情緒，一方面，主動(dòng)和患者溝通交流，以便建立和諧互信的護(hù)患關(guān)系。另一方面，向患者給予一定的信息支持，說(shuō)明治療、護(hù)理的內(nèi)容、預(yù)后等，有效緩解患者因臨床認(rèn)識(shí)不足出現(xiàn)的負(fù)性情緒，與此同時(shí)還需多和患者家屬交流，讓其參與到患者康復(fù)護(hù)理中，增強(qiáng)家庭支持度，讓患者保持良好心態(tài)。本研究中，觀察組患者在術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展綜合康復(fù)護(hù)理，從生理、心理及社會(huì)支持等方面進(jìn)行，術(shù)后VAS評(píng)分、患肢腫脹消退時(shí)間及住院時(shí)間低于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組；康復(fù)總有效率達(dá)到96.08%，高于對(duì)照組的84.31%。與羅娟等人的相關(guān)課題研究報(bào)道基本一致[4]。

綜上而言，手外傷外科術(shù)后實(shí)施綜合康復(fù)護(hù)理干預(yù)，可減輕術(shù)后疼痛和腫脹，改善局部循環(huán)，促進(jìn)患肢功能康復(fù)，提升預(yù)后效果，值得臨床實(shí)踐。