徐蓓 魏霞麗 常艷琴

摘要：目的 ?了解肝癌患者手術(shù)后自我飲食管理的真實(shí)體驗(yàn)與心理感受，為制定護(hù)理干預(yù)措施提供有力依據(jù)。方法 ?收集2017年11月在我院行肝癌手術(shù)的患者臨床資料，樣本量按照資料飽和的原則確定，最終訪談15例，采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，通過(guò)半結(jié)構(gòu)式深入訪談，分析患者自我飲食管理主要存在的問(wèn)題。結(jié)果 ?患者自我飲食管理主要存在的問(wèn)題包括對(duì)術(shù)后飲食管理的重要性認(rèn)知不足、獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)存在困難、自我飲食管理體驗(yàn)困難。結(jié)論 ?護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者重視術(shù)后飲食自我管理，加強(qiáng)飲食宣教，提供多種學(xué)習(xí)途徑以供患者獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，制定出符合患者情況的護(hù)理干預(yù)措施，協(xié)助患者建立良好的飲食習(xí)慣，提高患者的自我飲食管理效能感，積極展開(kāi)延續(xù)護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肝癌;飲食管理;自我管理;質(zhì)性研究

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.73 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.058

文章編號(hào)：1006-1959（2019）20-0180-03

Qualitative Study of Postoperative Self-Catering Management Experience

in Patients with Liver Cancer

XU Bei，WEI Xia-li，CHANG Yan-qin

Abstract：Objective ?To understand the real experience and psychological experience of postoperative self-catering management in patients with liver cancer， and to provide a strong basis for the development of nursing interventions.Methods ?The clinical data of patients undergoing liver cancer surgery in our hospital in November 2017 were collected. The sample size was determined according to the principle of data saturation. The final interview was 15 cases. The phenomenological methods in qualitative research were used to analyze the main problems of patients' self-diet management through semi-structured in-depth interviews.Results ?The main problems of patients' self-diet management include lack of awareness of the importance of postoperative diet management， difficulty in obtaining nutritional knowledge， and difficulty in self-catering management.Conclusion ?Nursing staff should guide patients to pay attention to post-diet self-management， strengthen dietary education， provide a variety of learning pathways for patients to obtain nutritional knowledge， develop nursing interventions that meet patient conditions， help patients establish good eating habits， and improve patients' Self-catering management efficacy， active development of continuous care， improve the quality of life of patients.

Key words：Liver cancer;Diet management;Self-management;Qualitative research

手術(shù)是肝癌首選的治療手段[1]，但在手術(shù)過(guò)程中，由于創(chuàng)傷、麻醉、低血壓、缺氧和感染等因素易引起患者肝功能變化，術(shù)后機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激和高分解狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，肝功能異常及免疫力低下，各組織器官的蛋白質(zhì)含量減少，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏。大約20%的惡性腫瘤死亡原因是營(yíng)養(yǎng)不良而非腫瘤本身[2]。有研究表明[3]，護(hù)士為患者及家屬制定詳細(xì)的飲食宣教是改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。當(dāng)護(hù)士建議的飲食宣教與患者自身認(rèn)知存在沖突時(shí)，患者依存性較低[4]。因此，本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法，旨在更深層次地了解肝癌患者術(shù)后自我飲食管理方面的體驗(yàn)，以期進(jìn)一步規(guī)范患者的自我飲食，使患者在術(shù)后能夠得到有效的營(yíng)養(yǎng)支持，減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1 一般資料 ?通過(guò)目的抽樣法，收集2017年11月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院東方肝膽外科醫(yī)院行肝癌手術(shù)的患者臨床資料，樣本量按照資料飽和原則確定，最終訪談15例，分別以數(shù)字1～15編號(hào)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽訂知情同意書(shū)。納入均符合原發(fā)性肝癌手術(shù)指征、意識(shí)清楚，有一定思維能力，能進(jìn)行有效溝通的患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 ?本研究運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)研究方法，通過(guò)面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，訪談前研究者向患者解釋研究目的、方法、內(nèi)容及保密原則，患者知情同意后預(yù)約訪談時(shí)間。選擇在安靜無(wú)干擾的會(huì)議室，根據(jù)事先擬定好的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行，訪談時(shí)間30 min左右，訪談過(guò)程全程錄音，對(duì)非語(yǔ)言性資料進(jìn)行實(shí)地記錄[5]。訪談時(shí)，研究者避免對(duì)被訪者進(jìn)行引導(dǎo)及暗示性提問(wèn)，訪談提綱經(jīng)2例患者預(yù)訪談后修訂，主要內(nèi)容包括：①您對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)了解多少？②您在自我飲食管理中遇到哪些問(wèn)題？③您的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)獲取方式有哪些？以上問(wèn)題順序不固定，視具體情況調(diào)整。

1.2.2 資料分析 ?訪談結(jié)束后播放錄音，將錄音資料整理成文字，進(jìn)行分類(lèi)編碼，回憶訪談時(shí)的情景。采取Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步分析法由2名研究員分析核對(duì)每份資料，并將結(jié)果進(jìn)行比較，歸納主題[5]。

1.2.3 質(zhì)量控制 ?在選擇訪談對(duì)象時(shí)，充分考慮個(gè)案的典型性和代表性。研究者均為有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士，訪談對(duì)象對(duì)研究者熟悉、信任，訪談過(guò)程中易流露真實(shí)情感。資料收集過(guò)程中，運(yùn)用“三級(jí)檢查法”進(jìn)行驗(yàn)證，即采用不同方法去觀察或聽(tīng)取多重示例，使各個(gè)研究發(fā)現(xiàn)之間能夠取得一致[6]。

2結(jié)果

2.1未認(rèn)識(shí)到術(shù)后飲食管理的重要性 ?訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者未認(rèn)識(shí)到術(shù)后飲食管理的重要性，如受訪者1：“術(shù)后醫(yī)生會(huì)給我們輸營(yíng)養(yǎng)液的，自己吃不吃沒(méi)多大關(guān)系?！笔茉L者5：“反正現(xiàn)在生病了，自己不用想那么多，家屬做什么，我就吃什么?！笔茉L者7：“你們宣傳冊(cè)上寫(xiě)著不能吃辛辣食物，要多吃高蛋白食物?！钡?dāng)深入追問(wèn)哪些食物富含高蛋白，受訪者7表示不清楚。受訪者15：“我生病以后已經(jīng)瘦了20斤，平時(shí)就沒(méi)胃口，沒(méi)關(guān)系的?！被颊邔?duì)飲食管理未予以重視，對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的理解亦停留在表面。

2.2缺乏獲取飲食管理知識(shí)的途徑

2.2.1營(yíng)養(yǎng)知識(shí)獲取方式單一 ?患者獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的渠道比較單一，護(hù)士給予的宣教方式僅為口頭宣教和宣教冊(cè)，如受訪者2：“我們不懂專(zhuān)業(yè)知識(shí)，就是住院了，你們給我們講的?！崩^續(xù)追問(wèn)下去，受訪者并沒(méi)有完全理解護(hù)士所講解的宣教;受訪者6：“我們?cè)瓉?lái)會(huì)在網(wǎng)上看一些營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，看看好多都一樣，就不看了?！笔茉L者8：“住院了，就是改飲食的時(shí)候，護(hù)士來(lái)講一下，有時(shí)候不明白，想再問(wèn)問(wèn)你們，看你們都那么忙，就算了?！笔茉L者12：“你們的宣教冊(cè)寫(xiě)的挺好，就是有的不是很明白，問(wèn)你們又不好意思。”

2.2.2獲取的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)內(nèi)容不一致 ?患者接收的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)內(nèi)容多種多樣，導(dǎo)致患者不知道該相信哪一個(gè)，如受訪者3：“各種資料上看到的知識(shí)都不一樣，索性就不看了，隨便吃吧。”受訪者9：“你們的宣教冊(cè)上講的和其他資料上看的也有的不一樣，不知道應(yīng)該按哪個(gè)?！笔茉L者11：“你們有的護(hù)士和醫(yī)生說(shuō)的也不一樣，不知道誰(shuí)說(shuō)的對(duì)。”受訪者14：“你們有的護(hù)士講的多一些，詳細(xì)一些，有的人講的很簡(jiǎn)單。”受訪者15：“有的東西你們說(shuō)能吃，可是在老家說(shuō)不能吃，就不吃了。”

2.3自我飲食管理執(zhí)行困難

2.3.1自我飲食管理隨意 ?受訪者4：“我趁早上起來(lái)精神好一點(diǎn)，早飯多吃點(diǎn)，等會(huì)兒掛輸液了，肚子脹，吃東西不方便，我就不吃了?！笔茉L者10：“吃飯的時(shí)候，覺(jué)得什么都是苦的，吃了也不消化，吃不下?！笔茉L者13：“吃了就想吐，就不吃了，反正有輸液呢?！笔茉L者14：“我不吃有營(yíng)養(yǎng)的食物，營(yíng)養(yǎng)會(huì)被癌細(xì)胞吸收，吃了也是白吃?！?/p>

2.3.2對(duì)自我飲食管理現(xiàn)狀表示無(wú)奈 ?患者也想多吃有營(yíng)養(yǎng)的食物，吃得科學(xué)合理，但是現(xiàn)狀又限制了患者的行為，如受訪者2：“我知道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)很重要，但是我們外地來(lái)的，自己做飯不方便，出院再說(shuō)吧?！笔茉L者3：“從生病到現(xiàn)在已經(jīng)花了很多錢(qián)，補(bǔ)品又那么貴，哪還有錢(qián)買(mǎi)補(bǔ)品?！笔茉L者9：“醫(yī)院的飯?zhí)宓圆粦T，自己做又不方便，回家再說(shuō)吧。”受訪者10：“術(shù)后腦子昏昏沉沉，你問(wèn)我想吃什么，我也想不出來(lái)，家屬也很辛苦，反正他們是為我好，他們做什么就吃什么，好吃就多吃點(diǎn)，不好吃就少吃點(diǎn)?！笔茉L者13：“現(xiàn)在住院有你們指導(dǎo)，回家萬(wàn)一不明白，還是沒(méi)辦法?！笔茉L者15：“我們是農(nóng)村來(lái)的，看病都是借了好多錢(qián)來(lái)的，吃什么都行?！?/p>

3討論

3.1幫助患者認(rèn)識(shí)術(shù)后飲食自我管理的重要性 ?本次訪談結(jié)果顯示，大部分患者未能認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)對(duì)于機(jī)體的重要性，對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的理解浮于表面，自我管理依從性差。護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)各種通俗易懂、圖文并茂的宣教方式和資料教會(huì)患者自我飲食管理的知識(shí)和技能，促使患者認(rèn)識(shí)到充足的營(yíng)養(yǎng)，能夠提高機(jī)體對(duì)治療的耐受性、降低感染率、減少再入院率、縮短住院日、降低住院費(fèi)用、延長(zhǎng)生存期，將健康狀況維持在一個(gè)較好的水平[8]。

3.2為患者提供準(zhǔn)確、便利的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)

3.2.1加強(qiáng)護(hù)士飲食宣教培訓(xùn) ?本次訪談結(jié)果顯示，由于患者自身知識(shí)水平有限、醫(yī)務(wù)人員工作量大等問(wèn)題。患者在尋求幫助的時(shí)候，護(hù)理人員未能提供詳細(xì)、全面、易理解的飲食宣教，導(dǎo)致患者需求未得到滿足。

護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教時(shí)，只是告訴患者醫(yī)生下達(dá)的飲食醫(yī)囑，宣教內(nèi)容主要停留在流質(zhì)、半流質(zhì)、普食等層面上，忽略了深層次的內(nèi)容，導(dǎo)致患者未能接收到有效的飲食指導(dǎo)。且不同患者對(duì)于知識(shí)的掌握和理解能力不同，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者自身情況給予適當(dāng)?shù)慕】敌?。因此，需要針?duì)科室的宣教手冊(cè)、科室涉及的飲食宣教對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)及考核，力求做到宣教的同質(zhì)性[9]。

3.2.2提供多種學(xué)習(xí)途徑以供其獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí) ?本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員是患者尋求幫助的主要對(duì)象，這與朱冬梅等[7]的研究一致。多數(shù)患者表示雖然按照醫(yī)護(hù)人員的指示去做，但仍不知道營(yíng)養(yǎng)是否滿足需要。而醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙，醫(yī)生只有晨晚查房可以和患者進(jìn)行交流，但大多時(shí)候交流的是病情，護(hù)士由于工作繁重加上宣教水平高低不一，宣教的時(shí)間和質(zhì)量都無(wú)法得到保證，因此做不到精細(xì)化的飲食護(hù)理，并且營(yíng)養(yǎng)師在醫(yī)院的配備不足，患者缺乏尋找營(yíng)養(yǎng)師咨詢的意識(shí);各種資料上的營(yíng)養(yǎng)信息質(zhì)量高低不等，患者會(huì)存在很多疑惑，因此，醫(yī)護(hù)人員在做營(yíng)養(yǎng)宣教時(shí)應(yīng)增加形式，使宣教內(nèi)容通俗易懂，有根有據(jù)，例如制定營(yíng)養(yǎng)宣傳畫(huà)放在宣教欄內(nèi);每月組織營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座;將醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的公眾號(hào)推送給患者;請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科的營(yíng)養(yǎng)師到科室進(jìn)行授課;制定飲食口袋書(shū)，免費(fèi)提供給患者;建立營(yíng)養(yǎng)管理群，增加患者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)學(xué)習(xí)途徑;為患者搭建提問(wèn)平臺(tái)等方式解決實(shí)際問(wèn)題。

3.3制定飲食護(hù)理方案，積極展開(kāi)延續(xù)護(hù)理

3.3.1制定飲食護(hù)理方案，提高患者的飲食自我管理能力 ?醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)需求，提供切實(shí)可行、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)教育[7]，如教會(huì)患者簡(jiǎn)單計(jì)算日營(yíng)養(yǎng)需求量，為患者提供每種食材的圖片及所含營(yíng)養(yǎng)素，與患者一起制定飲食計(jì)劃，記錄飲食日記，以幫助患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣;每月知識(shí)講座時(shí)請(qǐng)做得好的患者進(jìn)行飲食與營(yíng)養(yǎng)方面的介紹;每月的教學(xué)查房?jī)?nèi)容包含有營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的講解，進(jìn)行床邊教學(xué)，現(xiàn)場(chǎng)演示，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)解惑。由于運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)合成代謝，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)成分的保留和利用，所以，運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持可以有效提高患者的身體機(jī)能、改善代謝水平[8]?？傊?，讓患者參與到自己的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理中來(lái)，提高患者自我飲食管理效能感，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平和生活質(zhì)量[9]。

3.3.2積極展開(kāi)延續(xù)護(hù)理，解決患者后顧之憂 ?如何保證其有效性、延續(xù)性等是醫(yī)護(hù)人員需要思考并探索的問(wèn)題[9]。通過(guò)多種方式為患者提供延續(xù)護(hù)理，如患者術(shù)后1月的電話隨訪，可以為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面的知識(shí)宣講;科室的公共微信專(zhuān)人負(fù)責(zé)，可以隨時(shí)為患者提供幫助;營(yíng)養(yǎng)微信公眾號(hào)，可以隨時(shí)推送營(yíng)養(yǎng)方面的最新知識(shí)，以供患者及時(shí)學(xué)習(xí)。

本研究通過(guò)對(duì)15例肝癌患者的深入訪談，了解了肝癌患者術(shù)后自我飲食管理的真實(shí)體驗(yàn)，并在自我飲食管理困難中尋找原因與對(duì)策，為今后患者的營(yíng)養(yǎng)教育提供有效、有針對(duì)性的策略，在延長(zhǎng)患者生命、提高生活質(zhì)量方面有非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉允怡，賴俊雄，劉曉欣.手術(shù)切除在肝癌多學(xué)科綜合治療中的地位[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014， 34（8）：677-680.

[2]柴玉玲，路潛，楊萍.原發(fā)性肝癌手術(shù)患者癥狀及延續(xù)照顧需求的研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（6）：684-687.

[3]任玉峰.飲食護(hù)理干預(yù)改善肺癌患者化療后營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床觀察[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2015（4）：1524-1525.

[4]周小燕.腫瘤化療病人飲食忌口現(xiàn)象淺析[J].全科護(hù)理，2011，12（16）：1496-1497.

[5]肖旋，權(quán)明桃，李曉娟，等.ICU護(hù)士面對(duì)病人死亡內(nèi)心體驗(yàn)及需求的質(zhì)性研究[J].循證護(hù)理，2019，5（3）：246-250.

[6]王春立，吳心怡，霍靈偉，等.22例青春白血病患者化療期間感受及應(yīng)對(duì)方式的質(zhì)性研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（3）：67-78.

[7]朱冬梅，林毅，錢(qián)夏華，等.癌癥病人信息需求調(diào)查分析[J].全科護(hù)理，2014，12（9）：832-835.

[8]Arend J，Bachmann P，Baracos V，et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J].Clin Nutr，2017，36（1）：11-48.

[9]張璟，王維利，章新瓊.消化系統(tǒng)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)知信行現(xiàn)狀及其相關(guān)因素調(diào)查[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016，23（4）：226-228，236.

收稿日期：2019-8-14;修回日期：2019-8-23

編輯/肖婷婷