汪玖川 李明 王明虎

重慶市彭水縣人民醫(yī)院普外科，重慶 409600

甲狀腺全切與近全切除術(shù)是當(dāng)前臨床治療甲狀腺疾病的常用術(shù)式，但無論是實(shí)施甲狀腺全切還是近全切除，患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生風(fēng)險均較高，其原因與麻醉、術(shù)中甲狀旁腺組織牽拉所致甲狀旁腺供血血管收縮、血栓，進(jìn)而引發(fā)的甲狀旁腺甲狀腺激素分泌量減少有關(guān)[1-2]。因此，如何在甲狀腺手術(shù)中有效保護(hù)甲狀旁腺、避免喉返神經(jīng)損傷，一直是外科臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)問題[3]。

作為一種淋巴示蹤劑，納米碳得到了廣泛關(guān)注，其在前哨淋巴結(jié)辨認(rèn)與輔助淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮作用。亦有學(xué)者指出，通過納米碳染色甲狀腺及淋巴引流系統(tǒng)，能夠?yàn)榧谞钆韵俚男g(shù)中辨認(rèn)及保護(hù)提供理想的參考[4]。本文就納米碳在甲狀腺全切與近全切除術(shù)中對甲狀旁腺的保護(hù)作用進(jìn)行了討論與總結(jié)，旨在為臨床實(shí)踐中甲狀旁腺的保護(hù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2015年3月至2018年3月擬于我院接受甲狀腺全切或近全切除術(shù)的113例患者納入此次研究，患者均經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷，術(shù)前甲狀旁激素正常。排除已出現(xiàn)周圍組織浸潤的甲狀腺癌，既往有甲狀腺手術(shù)史者，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退者，以及因慢性腎衰接受維持性血液透析者。

113例患者中，男37例，女76例，年齡18～77歲，平均（42.15±9.86）歲，病理類型：巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，滿布結(jié)節(jié)的甲狀腺腫58例，甲狀腺癌49例。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 手術(shù)方法

113例患者中，51例行甲狀腺全切術(shù)，62例行甲狀腺次全切除術(shù)?；颊咝g(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，行氣管插管全麻，在不破壞甲狀腺外科包膜的前提下切開頸白線，游離部分帶狀肌，顯露甲狀腺上、中、下極內(nèi)側(cè)部分，使用1 mL注射器小兒頭皮針頭抽取納米碳混懸液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073246，規(guī)格0.5 mL: 25 mg）0.5 mL，進(jìn)針3～5 mm回抽無血后向甲狀腺上、中、下極各注射0.1 mL，退針回抽以避免納米碳外溢，紗布壓迫1～3 min。待甲狀腺和周圍淋巴結(jié)組織染色后行常規(guī)甲狀腺手術(shù)（若納米碳彌散效果不佳，則在游離外側(cè)后于可疑甲狀旁腺附近腺體追加注射）[5]。分離甲狀腺上、中、下極時識別未藍(lán)染的黃色組織團(tuán)及相關(guān)血管，將其完整游離并保護(hù)其供血血管、喉返神經(jīng)，清掃時骨骼化供血血管，完整切除周圍淋巴脂肪組織，若供血血管受損，則切除送病理檢查明確甲狀旁腺后種植于同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)[6]。

術(shù)后30 min、6 h、24 h復(fù)查血鈣及甲狀旁腺激素水平，若見血鈣低于2.0 mmol/L則給予血管擴(kuò)張藥，以防止術(shù)后甲狀旁腺滋養(yǎng)血管痙攣、血栓形成所致甲狀旁腺功能低下。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中甲狀旁腺顯露情況，檢測其術(shù)后切除組織中是否存在甲狀旁腺，并據(jù)此評估甲狀旁腺保護(hù)及顯露情況。此外，觀察術(shù)后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況，探討納米碳對甲狀旁腺保護(hù)效果，總結(jié)手術(shù)體會。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺保護(hù)及顯露情況

113例患者中，102例（90.27%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺≥2個，其余11例患者未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺或僅發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺1個。術(shù)后切除組織病理組織學(xué)檢查共發(fā)現(xiàn)3例組織中有甲狀旁腺，甲狀旁腺誤切率為2.65%（3/113）。

2.2 低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況

術(shù)后21例（18.58%）患者發(fā)生低鈣血癥，經(jīng)靜脈滴注葛根素或山莨菪堿、葡萄糖酸鈣后，其癥狀均于7 d內(nèi)消失。8例（7.08%）患者發(fā)生甲狀旁腺功能減退，均為暫時性甲狀旁腺功能減退，恢復(fù)時間 15～24 d，平均（18.33±1.96）d。

3 討論

甲狀腺是機(jī)體最大的內(nèi)分泌腺體，近年來，甲狀腺良惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸升高，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，除未分化癌外，甲狀腺腫瘤一經(jīng)確診即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療[7]。甲狀腺切除術(shù)可分為甲狀腺全切與近全切除兩種方式，術(shù)中主要操作包括原發(fā)病灶、周圍組織的切除以及各個區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，大量研究表明，隨著甲狀腺切除范圍的擴(kuò)大，患者術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯升高[8]。

甲狀旁腺功能減退的臨床表現(xiàn)包括指尖及口周麻木及刺痛感、手足與面部肌肉痙攣等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手足抽搐、低血壓、心力衰竭甚至死亡，對患者術(shù)后生存質(zhì)量帶來了嚴(yán)重威脅[9]。因此，有效預(yù)防甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生，是確保手術(shù)效果與手術(shù)安全性的關(guān)鍵所在。甲狀旁腺功能減退的發(fā)生主要與術(shù)中甲狀旁腺誤切以及甲狀旁腺供養(yǎng)血管結(jié)扎有關(guān)，既往有學(xué)者采用甲狀腺原位保護(hù)方法，即在甲狀腺下動脈3級分支的遠(yuǎn)端切斷血管，避免阻斷甲狀旁腺血液供應(yīng)，這一操作使患者術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生風(fēng)險得到明顯控制，但該方案仍未徹底解決術(shù)中甲狀旁腺辨認(rèn)困難的問題，甲狀旁腺位置異?；虺鲅g(shù)野血染均可造成甲狀旁腺辨認(rèn)失敗，影響甲狀旁腺保護(hù)效果[10-11]。

大多數(shù)人擁有4個甲狀旁腺，一般位于甲狀腺上、下極背側(cè)，由于起源原因，甲狀旁腺位置變化較大，特別是下甲狀旁腺的位置變異較多。另一方面，甲狀旁腺大小和外觀差異較大，也造成甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺識別困難，易與周圍淋巴結(jié)與脂肪組織混淆[12]。因此，甲狀腺切除術(shù)中保護(hù)甲狀旁腺的關(guān)鍵在于甲狀旁腺的識別。

納米碳是納米級顆粒制成的混懸液，其顆粒直徑為150 nm，具有高度淋巴系統(tǒng)趨向性。由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙為20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙則為120～500 nm且基膜發(fā)育不全，納米碳注射至甲狀腺組織后并不會進(jìn)入血管，而是迅速進(jìn)入淋巴管或毛細(xì)淋巴管，并在此區(qū)域內(nèi)滯留、聚集，從而使甲狀腺及其引流區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)黑染[13]。與此同時，甲狀旁腺并不會黑染，這一差別能夠?yàn)榧谞钆韵偌傲馨徒Y(jié)、甲狀腺的區(qū)分提供參考。

既往報道顯示，甲狀腺全切除術(shù)、近全切除術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率可達(dá)14%～60%[14-15]，而本研究113例患者術(shù)中均借助納米碳區(qū)分甲狀旁腺，其甲狀旁腺誤切率僅為2.65%，甲狀旁腺功能減退率低至7.08%，顯現(xiàn)出這一方案在指導(dǎo)甲狀旁腺顯露、預(yù)防甲狀旁腺損傷中的價值。同時，得益于術(shù)后鈣劑的規(guī)范補(bǔ)充，患者低鈣血癥發(fā)生率亦控制在20%以下，一方面有效避免了低鈣血癥對患者預(yù)后質(zhì)量造成的不良影響，另一方面，血鈣濃度盡早恢復(fù)至正常水平也有助于甲狀旁腺功能的改善[16]。

在多年臨床實(shí)踐中，我們愈發(fā)認(rèn)識到甲狀腺切除術(shù)中精細(xì)被膜解剖的重要性，這一原則強(qiáng)調(diào)將全部靠近腺體真被膜的血管進(jìn)行分離、結(jié)扎，同時保留甲狀腺下動脈至甲狀腺被膜間組織，并確保所有操作均在緊貼甲狀腺固有被膜的基礎(chǔ)上處理進(jìn)出甲狀腺3級血管[17]。同時，術(shù)中應(yīng)保留血管小分支以及供應(yīng)甲狀旁腺的小動脈，盡量做到血管完整、無損傷，以期在保護(hù)甲狀旁腺血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，避免甲狀旁腺連同甲狀腺一起被切除[18]。

需要注意的是，雖然納米碳為安全無毒、染色效果良好、性能穩(wěn)定的淋巴示蹤劑，但對于滿布結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等良性病變，常規(guī)注射納米碳的甲狀旁腺辨認(rèn)效果并不佳，其原因一方面與該類病例結(jié)節(jié)較多、較大所致甲狀旁腺位置變化有關(guān)。另一方面，結(jié)節(jié)滿布所致正常腺體受壓，進(jìn)而影響納米碳向周圍的擴(kuò)散速度，也可對甲狀旁腺的識別造成影響[19]。針對該類患者，術(shù)中可適當(dāng)游離甲狀腺至外側(cè)暴露中靜脈，并在中靜脈水平行初次注射，必要時可追加注射，一般可取得更為理想的甲狀腺背側(cè)、周圍淋巴結(jié)染色效果。

此外，甲狀旁腺血管痙攣也可誘發(fā)暫時性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生發(fā)展[20]，因此，在強(qiáng)調(diào)術(shù)中精細(xì)操作、保護(hù)甲狀旁腺血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，重視術(shù)后血鈣、甲狀旁腺激素監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并解除血管痙攣、預(yù)防血栓形成，對于甲狀旁腺功能減退的預(yù)防也有著重要意義。

綜上所述，甲狀腺全切與近全切除術(shù)中，向甲狀腺上、中、下極內(nèi)側(cè)注射少量納米碳，能夠使甲狀腺及淋巴結(jié)黑染，為甲狀旁腺的顯露及保護(hù)創(chuàng)造有利條件，基于染色與識別結(jié)果實(shí)施甲狀腺切除，不僅能夠保證病變組織的精準(zhǔn)切除，還可有效減少甲狀旁腺及其供養(yǎng)血管損傷，降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生風(fēng)險，值得推廣。