孫劍 胡欣 褚曉秋 孫斌 劉超

1靖江市中醫(yī)院內(nèi)分泌科 214504;2南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病院區(qū) 210028

氣管憩室是一種源于氣管的良性病變，臨床上多表現(xiàn)為突出于氣管外的圓形或卵圓形含氣囊腔。由于以往檢查手段的欠缺，對于氣管憩室的診斷存在諸多困擾。然而，隨著多排螺旋CT( Multi-detector row spiral computed tomography，MDCT) 及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，其檢出率得以顯著提高。氣管憩室可無癥狀或僅有輕微癥狀，而部分患者可出現(xiàn)吞咽困難、吞咽痛、頸部疼痛、聲音嘶啞、咯血及呃逆等癥狀，合并感染者尤其明顯。因此，需與化膿性甲狀腺炎、喉囊腫、縱膈氣腫、食管憩室等相鑒別?，F(xiàn)報道南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科近期收治的1 例氣管憩室患者，并對該病的診斷與治療進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，49 歲，因“右頸部疼痛伴發(fā)熱4 d”于2018 年3 月26 日入院?；颊? d 前出現(xiàn)右頸部疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.5℃，陣發(fā)性胸悶、干咳，無聲音嘶啞、無呼吸困難、無吞咽障礙、無潮熱盜汗，無胸痛咯血，外院以“上呼吸道感染”給予“依替米星、熱毒寧”輸液，癥狀無改善。收至南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診，查血常規(guī)示: 白細(xì)胞13.37 ×109/L，中性粒細(xì)胞比例71%; 紅細(xì)胞沉降率未見異常，甲狀腺功能5 項(xiàng):甲狀腺球蛋白抗體＞500 U/ml，F(xiàn)T4、FT3、促甲狀腺激素、甲狀腺過氧化物酶抗體未見異常。甲狀腺超聲: ( 1) 甲狀腺彌漫性改變，提示橋本甲狀腺炎可能性大。( 2) 甲狀腺右葉上極片狀低回聲(2.3 cm ×0.9 cm) ，亞急性甲狀腺炎。(3) 甲狀腺右葉下極低回聲結(jié)節(jié)(2.14 cm ×1.63 cm) ，TI-RADS(2017 版美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)) 分級4 級，內(nèi)見氣體樣強(qiáng)回聲，不排除繼發(fā)感染，建議穿刺定性。門診予超聲引導(dǎo)下甲狀腺右葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺，抽出2 ml 囊液，取組織涂片送病理細(xì)胞學(xué)檢查( 1 周后病理回報示大量急、慢性炎細(xì)胞) ，門診以“急性化膿性甲狀腺炎”收治入院。患者7 年前因“亞急性甲狀腺炎”行“地塞米松”局部治療。次年因“甲狀腺功能減退癥”給予“左旋甲狀腺素片( 優(yōu)甲樂) 每日100 μg”治療。

查體:體溫:36.9℃，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，右側(cè)頸前區(qū)壓痛，心、肺、腹查體未見異常。

入科后予“鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液( 拜復(fù)樂) ”抗感染。次日復(fù)查甲狀腺超聲: ( 1) 甲狀腺兩葉彌漫性病變。(2) 甲狀腺右葉下極包膜外相當(dāng)于頸部6 區(qū)見低回聲團(tuán)塊，考慮炎性包塊( 團(tuán)塊左側(cè)緣似與氣管相通，中央見氣體充填) 。行頸部CT示:雙側(cè)甲狀腺密度減低; 右葉下極小結(jié)節(jié)，考慮甲狀腺癌可能，建議增強(qiáng)掃描;氣管右側(cè)后方至上縱膈高密度伴游離氣體，考慮感染( 圖1) 。頸部MRI示:氣管右側(cè)厚壁空腔病變，與氣管后壁結(jié)合緊密，考慮氣管憩室伴感染可能性大( 圖2) 。

圖1 患者頸部CT 結(jié)果

圖2 患者頸部MRI 結(jié)果

據(jù)此，以“氣管憩室伴感染”轉(zhuǎn)至外院門診，給予“注射用頭孢唑肟鈉( 益保世靈) ”抗感染及口服藥物止咳治療1 周，咳嗽緩解。1 個月后患者復(fù)查頸部MRI 提示氣管后壁右側(cè)厚壁空腔病變，較前變大( 圖3) 。于外院耳鼻喉科行“頸部探查+頸部包塊切除+甲狀腺包塊切除術(shù)”，術(shù)后常規(guī)病理回報( 右頸部囊性包塊) : 囊壁樣組織一枚，大小1.8 cm×1.0 cm×0.3 cm，壁厚0.1 ～0.2 cm，囊內(nèi)見少量灰白豆渣樣物。檢查結(jié)論( 右頸部囊性包塊) : 送檢纖維囊壁組織，被覆纖毛柱狀上皮腔，符合氣管源性囊腫。術(shù)后病理診斷:氣管憩室。隨訪至今，患者臨床癥狀消失。

圖3 患者復(fù)查頸部MRI 結(jié)果

2 討論

1838 年，氣管憩室由Rikitansky 首次發(fā)現(xiàn)［1］。隨著薄層MDCT 的廣泛應(yīng)用，關(guān)于氣管憩室的報道和研究日趨增多，其患病率上升至2% ～4%［2］。氣管憩室是指位于氣管旁與其交通的良性氣囊樣病變。根據(jù)起源部位、形態(tài)特征及組織學(xué)結(jié)構(gòu)等差異，氣管憩室可分為先天性與后天性［3］。先天性氣管憩室可見于任何部位，而后天性氣管憩室多位于胸廓入口處氣管右后側(cè)。絕大多數(shù)憩室直徑為1 ～25 mm，且多為單發(fā)，隨著憩室體積的增大，其結(jié)構(gòu)可呈多腔室。

先天性氣管憩室多是由氣管后壁發(fā)育時內(nèi)胚層分化缺陷或胎齡第6 周時氣管軟骨發(fā)育異常所致［4］。先天性憩室體積通常較小，與氣管壁相通，其組成主要包括氣管壁、平滑肌及柱狀上皮。后天性氣管憩室則多見于成年人，其多被認(rèn)為是氣管壁薄弱部位長期在氣管內(nèi)高壓作用下形成的局限性囊袋狀腔室，其直徑多在1 ～25 mm，內(nèi)壁由柱狀纖毛上皮組成，少數(shù)黏液腺與氣管有一個或多個狹小管道相通，囊壁缺乏典型平滑肌及軟骨。后天性常見于慢性肺疾病的患者，長期咳嗽引起胸腔及氣管內(nèi)壓力增高，氣管壁薄弱處易于形成黏膜及黏液腺疝，其可能持續(xù)進(jìn)展而形成憩室。鑒于主動脈弓及食管對氣管后壁左側(cè)的支撐保護(hù)，約98．5%的氣管憩室位于胸廓入口的第1 至第2 胸椎平面氣管右后壁［5］。氣管憩室形態(tài)可為類圓形、不規(guī)則形、小泡狀、蜂窩狀及分葉狀。憩室內(nèi)多為氣體，少數(shù)內(nèi)有液體及氣液平;壁厚薄差異較大，絕大多數(shù)壁菲薄，外緣光整，周邊多有脂肪間隙，壁內(nèi)緣光整或不整，可有皺褶樣結(jié)構(gòu)或分隔狀改變，此特異性結(jié)構(gòu)對鑒別診斷具有重要價值［6］。

氣管憩室一般可無癥狀或僅有輕微臨床癥狀，大部分于體檢或診治其他疾病時意外發(fā)現(xiàn)。部分患者由于憩室內(nèi)痰液潴留，可造成慢性誤吸和反復(fù)感染，出現(xiàn)類似氣管支氣管慢性炎性反應(yīng)的呼吸道非特異性癥狀，或憩室壓迫局部周圍組織所導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、呃逆、頸部疼痛、呼吸窘迫與吞咽困難等［7］。憩室壓迫迷走神經(jīng)可導(dǎo)致迷走神經(jīng)刺激，壓迫喉返神經(jīng)可導(dǎo)致發(fā)音障礙或聲音嘶啞，同時增加了氣管插管的難度［8］。由于氣管憩室癥狀及體征的非特異性及隱匿性，氣管憩室的診斷主要依賴影像學(xué)檢查。隨著MDCT的廣泛應(yīng)用，利用三維重建技術(shù)，開展多維CT 重組( MPR) 、最小密度投影( minMIP) 、容積再現(xiàn)( VR) 、仿真內(nèi)鏡( CTVE) 等圖像處理技術(shù)，能立體呈現(xiàn)氣管內(nèi)外結(jié)構(gòu)及解剖異常，病變的整體性及直觀性相對較好，尤其是能顯示極為細(xì)小的交通管，對氣管憩室的診斷及鑒別診斷有重要價值。源于氣管旁的含氣空腔，腔內(nèi)多呈分隔狀、蜂窩狀或皺褶樣結(jié)構(gòu)，則高度提示氣管憩室。若合并感染時可有液體或出現(xiàn)液平面。氣管與囊腔間的細(xì)小通道可成為確診依據(jù)。因多數(shù)氣管憩室開口隱蔽或交通細(xì)管纖維化，纖維支氣管鏡單獨(dú)診斷陽性率較低，但可輔助MDCT 進(jìn)一步確診。

氣管憩室需與以下疾病相鑒別: 咽囊腫、喉囊腫、咽食管憩室、肺尖疝、縱膈氣腫、支氣管囊腫、以及氣管支氣管巨大癥等鑒別。喉、咽囊腫因其部位較高，通過喉鏡、胃鏡及纖支鏡等檢查，易于鑒別( 表1) 。

(1) 咽食管憩室:是少見的咽部良性病變，為食管壁局部發(fā)育薄弱，食物通過食管腔時，管壁或全層局限性膨出，形成覆蓋上皮的囊袋樣腔隙。其內(nèi)常有食物殘渣與少量氣體，可見氣液平，憩室開口平面可見相應(yīng)食管壁局部不連續(xù)。食管鋇劑造影可幫助鑒別。(2) 肺尖疝:當(dāng)希氏筋膜先天性薄弱、缺如或并發(fā)其他解剖異常時，由于外傷或胸壓突然增高，肺尖組織通過薄弱點(diǎn)膨出于頸部，形成肺尖疝，又稱頸疝、肺尖膨出征。CT 上其內(nèi)可見肺紋理與胸腔內(nèi)肺組織相連，多數(shù)不難鑒別。( 3) 縱隔氣腫: 表現(xiàn)為縱膈內(nèi)的條片狀或串珠狀氣體影，通常多發(fā)，不形成囊袋狀影像［9］。一般有胸部或頸部外傷史伴明顯咳嗽、胸痛等癥狀。(4) 支氣管囊腫: 常發(fā)生于縱隔氣管叉旁的類圓形囊性密度影，病灶內(nèi)通常是液體密度影，而氣管憩室內(nèi)為氣體密度，與氣管間有細(xì)交通管連接，內(nèi)壁有皺襞樣結(jié)構(gòu)及分隔狀改變。( 5) 氣管支氣管巨大癥:又稱Mounier-Kuhn綜合征，是氣管主支氣管壁彈力纖維和平滑肌的先天性發(fā)育不良，為常染色體隱性遺傳性疾病。憩室開口寬大，可起源于氣管、支氣管的任意薄弱位置，可合并氣管支氣管增寬、慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張。

對于無癥狀氣管憩室患者，定期隨訪觀察，無需特殊治療。有癥狀者可予抗炎、化痰、體位引流等保守治療。壓迫癥狀嚴(yán)重或合并反復(fù)支氣管炎者可采取手術(shù)治療。治療方式的選擇取決于患者的身體狀況、年齡及臨床癥狀。老年患者多推薦保守治療，兒童及青壯年者則建議積極治療，如經(jīng)頸、胸或內(nèi)鏡下手術(shù)、電凝、激光等方式［10］。手術(shù)療效最為滿意，術(shù)后呼吸道和壓迫癥狀可明顯減輕或完全緩解。

該病例報道的患者為中年女性，以“頸部疼痛、發(fā)熱”為主癥，時有干咳，無鼻塞、流涕，無胸痛、咯血，無呼吸困難、吞咽障礙、聲音嘶啞，無惡心、嘔吐，由于其臨床癥狀不典型，極易被多數(shù)醫(yī)生診斷為“上呼吸道感染”，繼而采取抗炎治療后效果欠佳。隨后，患者因頸部右側(cè)疼痛明顯加劇，既往有“亞急性甲狀腺炎”病史，遂至內(nèi)分泌專科就診，行甲狀腺B 超提示甲狀腺右葉上極片狀低回聲，亞急性甲狀腺炎甲狀腺右葉下極低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見氣體樣強(qiáng)回聲，不排除繼發(fā)感染。由于病灶內(nèi)可見氣體樣強(qiáng)回聲，結(jié)合患者癥狀、病程、病灶的部位及形態(tài)，須完善CT 或MRI 等相關(guān)影像學(xué)檢查以進(jìn)一步排查病因，必要時可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺以明確病理診斷。隨著影像學(xué)檢查的逐步深入，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、B超、頸部CT 及MRI，病理回報提示大量急、慢性炎細(xì)胞，故該病灶考慮診斷為“氣管憩室”。多數(shù)情況下，癥狀性氣管憩室者經(jīng)抗炎、化痰、體位引流等保守治療后，相應(yīng)癥狀可明顯緩解。但該患者1 個月后復(fù)查MRI 提示憩室較前增大，遂采取“頸部探查+頸部包塊切除+甲狀腺包塊切除術(shù)”，術(shù)后常規(guī)病理回報示符合氣管源性囊腫。術(shù)后病理診斷: 氣管憩室。此外，該病例于?？崎T診診治過程中誤診為“急性化膿性甲狀腺炎”，主要是由于急性化膿性甲狀腺炎臨床特征極易于與氣管憩室所混淆，尤其在甲狀腺B 超、CT 等影像學(xué)檢查方面。迄今，尚未有關(guān)于“急性化膿性甲狀腺炎”誤診為“氣管憩室”的報道。究其原因，主要是由于B 超下氣管憩室與甲狀腺包膜界限不清，氣管憩室的癥狀及體征缺乏特異性，臨床診療思維過于局限與僵化。所以，對于包含氣體或液體的囊性病灶須警惕氣管憩室的可能，以便進(jìn)一步完善CT 或MRI 等相關(guān)影像學(xué)檢查，避免誤診，貽誤病情。

表1 氣管憩室的鑒別診斷

綜上所述，氣管憩室是多種原因?qū)е職夤鼙诰植肯蛲馀虺鲂纬傻膱A形或不規(guī)則腔隙狀含氣空腔影，多位于胸廓入口平面氣管旁。臨床可分為先天性和后天性兩種類型。診斷主要依靠CT、纖維支氣管鏡及手術(shù)病理等。氣管憩室一般無癥狀或癥狀輕微，可不予干預(yù)。對于反復(fù)感染或出現(xiàn)吞咽障礙、呼吸困難、聲音嘶啞等壓迫癥狀的患者，可采用抗炎、體位引流及憩室修補(bǔ)術(shù)。臨床醫(yī)師需提高對該病的認(rèn)識，注意與化膿性甲狀腺炎、食管憩室、縱膈氣腫、支氣管囊腫等相鑒別。