陳茉 徐書杭 許洋 王雅琳 褚曉秋 劉超

南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院( 江蘇省中醫(yī)藥研究院) 內分泌科 210028

甲狀腺結節(jié)是臨床常見的甲狀腺疾病，成人經觸診檢出率為4% ～8%，而超聲檢出率可達10% ～70%［1-2］。大部分結節(jié)為良性，無需特殊處理，但如存在壓迫癥狀或美觀問題時可能需要干預處理。目前干預的方法主要包括無水酒精消融、超聲引導下的熱消融和手術等［3］。無水酒精消融一般用于囊性或囊性為主結節(jié)［4］。實性結節(jié)以甲狀腺次全切除術治療為主，但手術治療存在創(chuàng)傷較大、術后永久性疤痕、并發(fā)癥風險及術后需長期服藥等缺點。而熱消融技術為此類患者提供了新的選擇。目前已有研究表明，激光消融、射頻消融等可有效安全地治療甲狀腺結節(jié)［5-6］。本研究通過回顧性分析探討微波消融治療良性無功能甲狀腺結節(jié)的有效性和安全性，并探討消融術后甲狀腺結節(jié)超聲形態(tài)學改變特點。

1 對象與方法

1．1 研究設計 本研究回顧性分析2016 年1 月1日至2017 年12 月31 日在江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院采用微波消融治療良性甲狀腺結節(jié)的患者，經入選標準及排除標準篩選后，收集患者的基線資料，術前及術后第1、6、12 個月結節(jié)的結構、大小、血流分級、超聲特征，患者甲狀腺功能的變化等，并記錄術后隨訪患者出現(xiàn)的不良反應、持續(xù)時間及轉歸，最后統(tǒng)計分析收集到的數(shù)據(jù)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(2018LWKY018) ，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 入選標準及排除標準 入選標準: (1) 受試者年齡≥18 周歲，性別不限。(2) 甲狀腺結節(jié)經超聲檢查顯示良性，兩次細針穿刺細胞學或細針穿刺聯(lián)合粗針活檢病理診斷為良性。( 3) 患者存在局部壓迫不適、聲音嘶啞、美觀等問題。( 4) 無頸部放射及手術史且無其他惡性腫瘤征象，無轉移性淋巴結征象。(5) 患者主觀意愿接受微波消融治療。排除標準:(1) 甲狀腺功能亢進癥。(2) 對本研究所使用的藥品過敏。( 3) 有嚴重出血傾向或凝血功能異常。(4) 需要在試驗期間接受免疫抑制藥物治療。( 5)全身感染、高熱或白細胞異常。( 6) 嚴重器官功能不全。(7) 妊娠和哺乳期。

1．3 治療方法 (1) 微波消融治療設備: 微波消融系統(tǒng)由KY-2000型微波消融儀( 南京康友醫(yī)療科技有限公司) 和一次性無菌微波消融針組成。微波發(fā)射頻率2 450 MHz，輸出功率25 ～35 W。微波發(fā)生儀通過低損耗同軸電纜與16 G 水冷式Thy-abtation微波消融針相連接，消融針發(fā)熱點距針尖3 mm。超聲系統(tǒng)為西門子S2000 彩色多普勒超聲顯像儀，探頭為18L6，頻率6 ～18 MHz。

(2) 微波消融治療流程: 患者取仰臥位，充分暴露頸部，超聲探查需要消融病灶的部位及范圍，確定穿刺途徑。0.2%碘伏常規(guī)消毒并鋪巾，根據(jù)病灶具體位置，在超聲引導下用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉。在甲狀腺包膜與食管、喉返神經、甲狀旁腺間隙注射生理鹽水以形成安全隔離區(qū)域( 即“水隔離”) 。啟動微波消融治療儀，選取安全、就近的路徑，在超聲引導下避開頸部血管、神經、氣管、食道等重要結構，將消融針插入結節(jié)內逐點逐區(qū)進行消融，直至消融點覆蓋結節(jié)全部范圍( 即“移動消融”) ，再次行彩色多普勒，觀察結節(jié)內血流情況，顯示結節(jié)區(qū)無明顯血流，終止消融，退針。術后冰敷消融部位，觀察半小時后無異?？煞祷夭》?。

1．4 觀察指標及評價標準 (1) 有效性參數(shù): 分別比較甲狀腺結節(jié)術前與術后第1、6、12 個月的體積、體積縮小率及有效率的變化: 結節(jié)體積= πabc/6( a、b、c 為超聲上結節(jié)3 條互相垂直的最長徑) ; 體積縮小率=( 術前體積－術后體積) /術前體積［7］;治療成功率=有效人數(shù)/總人數(shù)×100%［8］; 治療成功的標準為體積縮小率≥50%。

(2) 超聲分級: 根據(jù)美國放射學會推薦的甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)( TI-RADS) 進行超聲分級［9］。先根據(jù)超聲特征對甲狀腺結節(jié)進行評估，超聲特征具體指成分、回聲、邊緣、鈣化和形狀。成分具體分為實性、混合性( 包括囊性為主和實性為主) 、囊性;回聲具體分為極低回聲、低回聲、等回聲或高回聲;邊緣分為規(guī)則與不規(guī)則;鈣化具體分為點狀強回聲、粗鈣化和無強回聲; 形狀分為縱橫比＞1和縱橫比＜1。再采用計分制計算每個結節(jié)的總分，分為5 級: 1 級( 良性，0 分) 、2 級( 無可疑征象，2 分) 、3 級( 輕度可疑，3 分) 、4 級( 中度可疑，4 ～6 分) 和5 級( 高度可疑，≥7 分) ，其中1 ～3 級診斷為良性，4 ～5 級為惡性。

(3) 安全性參數(shù):比較術前及術后第6 個月時，患者甲狀腺功能的變化和術后發(fā)生的并發(fā)癥及不良反應的數(shù)量及比例，包括術后疼痛、出血、感染、腫脹、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難及其他不良反應，同時記錄各類不良反應持續(xù)的時間、處理措施和轉歸。

1．5 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS23．0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，非正態(tài)分布計量資料以M( P25，P75) 表示。符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)的組間比較用兩組獨立樣本t 檢驗，組內比較用兩組配對樣本t 檢驗，兩組不符合正態(tài)分布的計量資料用Wilcoxon 符號秩檢驗;二分類數(shù)據(jù)用Mcnemar檢驗。P ＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 基線資料 本試驗共納入了37 例患者(37 個結節(jié)) ，其 中男 性6 例( 16.2%) ，女性31 例(83.8%) ?；颊叩闹形荒挲g為42.0 歲，術前結節(jié)的最大橫徑中位數(shù)為3.2 cm，患者術前甲狀腺功能均正常。治療后隨訪1 個月、6 個月和12 個月的患者分別有29、27 和22 例。

2.2 微波消融對良性甲狀腺結節(jié)的總體療效 術前甲狀腺結節(jié)體積中位數(shù)為5.8 ml，第1、6 和12 個月的結節(jié)體積中位數(shù)分別為3.8 ml、1.9 ml 和0.7 ml，均較術前顯著減少( Z= －4.69、－4.94、－4.20，P 均＜0.001) ;在術后第1、6、12 個月時，體積分別縮小率分別為34.0%、75.9%和86.67%，均較 術 前 有 明 顯 差 異( Z=4.85、4.94、4.20，P 均＜0.001) ; 治療成功率則分別為27.6%、92.6% 和100.0%，均較術前有差異( χ2=6.13、24.04、20.05，P 均＜0.01) ，總體治療效果顯著，見表1、圖1、圖2。

表1 微波消融前、后甲狀腺結節(jié)的總體療效［M( P25，P75) ］

圖1 微波消融前、后甲狀腺結節(jié)體積縮小率的變化

2.3 消融前、后結節(jié)的超聲形態(tài)學變化 根據(jù)美國放射學會推出的TI-RADS的分級，比較術前和術后6個月甲狀腺結節(jié)的超聲形態(tài)及分級變化。結果發(fā)現(xiàn)，患者術前的TI-RADS評分中位數(shù)為3 分，術后TI-RADS評分中位數(shù)增加到5 分，手術前、后評分分布有顯著差異( Z=5.47，P ＜0.001) ，TI-RADS分級與評分相匹配，在術前TI-RADS分級中位數(shù)為3 級，范圍為1 ～4 級，術后TI-RADS分級中位數(shù)為4 級，范圍為3 ～5 級，消融前、后TI-RADS分級分布差異有統(tǒng)計學意義( Z=5.55，P ＜0.001) ，見圖3。進一步分析顯示，其中結節(jié)成分和回聲性質是影響TI-RADS分級最為顯著的因素。

2.4 微波消融甲狀腺結節(jié)的安全性 微波消融后1 d，37 例患者的FT4水平較術前升高，促甲狀腺激素水平較術前降低( t= －3.15、3.95，P 均＜0.01) 。但在術后1 個月時，二者均恢復正常。甲狀腺球蛋白水平在術后1 d 明顯升高( Z=2.97，P ＜0.01) ，1個月后則恢復正常，且在術后6 個月時進一步降低( Z= －2.67，P ＜0.05) 。微波消融前、后患者的甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體中位數(shù)則無明顯變化，見表2。

圖2 微波消融前、后甲狀腺結節(jié)超聲結果比較

表2 微波消融前、后甲狀腺功能及相關抗體的變化［x±s，M( P25，P75) ］

圖3 微波消融前、后甲狀腺結節(jié)TI鄄RADS 評分和分級的變化

在整個消融及術后隨訪過程中，37 例甲狀腺結節(jié)患者均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。有3 例(8.1%) 患者訴術后有輕微疼痛，可于半個月內緩解而無需止痛藥治療，3 例( 8.1%) 患者術后感頸部腫脹，持續(xù)時間不超過1 周。此外，有1 例( 2.7%) 出現(xiàn)輕微的聲音改變，持續(xù)1 周后緩解，所有患者均可耐受微波消融治療。

3 討論

甲狀腺結節(jié)的檢出率逐年升高，但其中絕大部分都是良性結節(jié)。在經超聲和細胞學診斷為良性后，體積較大造成局部壓迫癥狀或患者主觀強烈要求干預的結節(jié)，需要采取干預措施。超聲引導下熱消融技術，包括射頻消融、激光消融和微波消融等，由于熱消融技術比手術具有微創(chuàng)、經濟、安全的優(yōu)勢，在甲狀腺領域的應用日益受到關注。

本研究共納入了37 例患者( 37 個良性無功能甲狀腺結節(jié)) ，在術后1 d 及第1、6、12 個月進行觀察隨訪。結果顯示，微波消融對良性無功能甲狀腺結節(jié)具有良好的治療效果，術后12 個月的體積縮小率為81.3%，治療成功率可達100.0%。術后沒有患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥和繼發(fā)的甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥。國內其他研究顯示，微波消融治療甲狀腺結節(jié)的體積縮小率在86.0% ～90.0%［10-11］?？傮w而言，微波消融可顯著縮小甲狀腺結節(jié)體積，有助于改善患者癥狀和外觀。

比較微波消融前、后患者甲狀腺超聲形態(tài)學改變，術后甲狀腺結節(jié)的成分和回聲改變較為顯著，術后結節(jié)普遍表現(xiàn)為實性和低回聲。進一步分析TI-RADS的分級變化，評級較術前顯著增加，提示微波消融術后絕大部分患者出現(xiàn)了超聲征象的改變，包括實性、低回聲以及結節(jié)形態(tài)破壞，這些均是消融后的常規(guī)表現(xiàn)。

熱消融術可能引起多種并發(fā)癥，嚴重的有永久性聲帶麻痹、臂叢神經損傷、結節(jié)破裂等，但總體發(fā)生率低。常見的包括頸部皮下血腫、發(fā)熱、嚴重的疼痛、聲音改變、皮膚灼傷、水腫和甲狀腺功能減退癥等并發(fā)癥［12］。本研究顯示，術后沒有患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，部分患者術后出現(xiàn)疼痛，但疼痛均可于半個月內消失而無需服用止痛藥，極少數(shù)患者出現(xiàn)術后頸部腫脹、聲音改變，但均在1 周后緩解。微波消融僅術后1 d 時造成一過性的甲狀腺功能亢進癥，對遠期甲狀腺功能和抗體并無影響。

目前也有少數(shù)研究比較了幾種熱消融治療的有效性和安全性。2016 年，國內Yue 等［13］比較了射頻消融和微波消融治療甲狀腺結節(jié)的有效率、并發(fā)癥發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)并無顯著差異。德國學者Korkusuz等［14］比較了射頻消融、高強度聚焦超聲和微波消融的臨床療效，三者也無明顯差異。此外，曾有學者總結和比較了不同消融方法的并發(fā)癥發(fā)生率，結果顯示，激光、射頻消融和微波消融的并發(fā)癥風險類似［15］。

總之，相比于手術，超聲引導下微波消融能夠有效安全地治療良性甲狀腺結節(jié)，還能避免甲狀腺功能減退癥、甲狀旁腺損傷等手術多見的不良反應，減少患者的痛苦。同時，結節(jié)邊緣破壞、低回聲、實性等高度提示惡性的超聲特征也可能是微波消融造成的術后改變，臨床醫(yī)生應詳細詢問患者是否有熱消融病史，并建議患者堅持在手術醫(yī)生處隨訪，以避免受到超聲影像的誤導。