馬 達,陳景琪,鐘建華，姚志廣，吳國興，李耀軍，許琴芳,王媛媛

(東莞市兒童醫(yī)院小兒泌尿外科，廣東 東莞 523325)

隱匿性陰莖是小兒泌尿外科中常見的先天性陰莖畸形，在我國發(fā)病率約為0.67%[1]。目前認為，隱匿性陰莖是由于陰莖體缺乏皮膚鞘,致使正常發(fā)育的陰莖體埋藏于周圍皮膚組織下方，最終導致陰莖體外觀不顯著[2]。該病多為先天性畸形，且隨著年齡增長，會引起包皮龜頭炎、心理障礙等相關(guān)并發(fā)癥[3]，通過手術(shù)治療可以使埋藏于皮下的正常陰莖體顯露出來，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。隱匿性陰莖的手術(shù)方式主要有Shirika術(shù)、Johnston術(shù)、Maizele術(shù)、Devine術(shù)、Borselino術(shù)及各種改良術(shù)式。但目前尚無統(tǒng)一的標準術(shù)式，主要爭論在于術(shù)中固定方式的選擇。關(guān)于術(shù)中固定方式的選擇主要有以下2種觀點：(1)將陰莖根部背側(cè)皮膚與相對應的陰莖體白膜固定；(2)將陰莖陰囊角皮膚與相對應的白膜縫合固定。但無論哪種術(shù)式都有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，其中最常見的并發(fā)癥有術(shù)后陰莖回縮、術(shù)后包皮惡性水腫、術(shù)后勃起功能障礙及皮膚感覺障礙等。本研究旨在比較陰莖體不同固定位置治療小兒隱匿性陰莖的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年6月至2018年3月東莞市兒童醫(yī)院小兒外科收治的36例真性隱匿性陰莖患兒為研究對象。診斷標準[4]：(1)陰莖外觀短小；(2)隱匿在皮下的是正常的陰莖體；(3)向后推擠陰莖根部皮膚可觸及正常陰莖體，松開手后陰莖體迅速回縮；(4)可伴包莖；(5)除外其他陰莖畸形?；颊呔鶡o包皮環(huán)切手術(shù)史，睪丸、附睪發(fā)育正常，術(shù)前檢查性激素正常。按照手術(shù)方案的不同，將患兒隨機分為觀察組和對照組，每組18例。對照組患兒年齡4～11(7.2±3.1)歲，術(shù)前自然狀態(tài)下陰莖長度(1.42±0.51)cm;觀察組患兒年齡4～10 (6.8±2.9)歲，術(shù)前自然狀態(tài)下陰莖長度(1.38±0.49)cm。2組患兒的年齡、術(shù)前自然狀態(tài)下陰莖長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法對照組患兒采用陰莖根部背側(cè)皮膚固定術(shù)，觀察組患兒采用陰莖陰囊角固定術(shù)。所有患兒全身麻醉，取平臥位，術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，包皮背側(cè)縱行切開外板，擴大包皮口，分離內(nèi)板與龜頭粘連，充分顯露陰莖頭和冠狀溝；1號線縫合陰莖頭，以備牽引用；距冠狀溝0.5～1.0 cm環(huán)形切開內(nèi)板至Buck筋膜，于白膜外游離切除發(fā)育不良的肉膜及纖維索帶至陰莖根部，適當切除背側(cè)陰莖肉膜與陰莖筋膜間存在的脂肪組織層，脫套范圍要求陰莖腹側(cè)顯露尿道球海綿體肌，背側(cè)顯露陰莖懸韌帶，充分伸展暴露陰莖。在進行陰莖固定時均采用2針固定法。對照組患兒將陰莖體2點、10點相對應的白膜縫合固定于陰莖根部皮膚真皮層，術(shù)中注意勿損傷 Buck 筋膜下的陰莖血管、神經(jīng)。觀察組患兒將陰莖體5點、7點相對應的白膜縫合固定于陰莖陰囊角上，注意避免損傷尿道造成尿道狹窄。檢查陰莖自然伸出無回縮，修剪包皮，確保在無張力情況下用5-0可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板切緣。

術(shù)后給予抗感染等治療，并觀察陰莖頭顏色變化，如出現(xiàn)陰莖頭顏色變紫或局部水泡形成，應及時予以彈力繃帶減壓。術(shù)后2～3 d更換1次外敷料，并繼續(xù)加壓包扎，術(shù)后5～7 d完全去除陰莖包扎紗布并用高錳酸鉀清洗。

1.3 觀察指標(1)手術(shù)時間；(2)術(shù)后隨訪時間：術(shù)后1個月內(nèi)，每周隨訪1次，以后根據(jù)患兒恢復情況確定隨訪時間；(3)手術(shù)前后陰莖長度；手術(shù)前后當患兒陰莖疲軟時，取站立位，用手托起陰莖，用硬尺的一端用力頂住恥骨聯(lián)合，盡量壓縮皮下脂肪層，另一端以陰莖頭尿道外口為標準讀出數(shù)字,以末次隨訪時測量的長度為術(shù)后陰莖長度。(4)其他：術(shù)后包皮水腫時間及術(shù)后淋巴水腫、皮膚壞死、切口感染、尿道狹窄等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒手術(shù)時間、術(shù)后隨訪時間比較結(jié)果見表1。觀察組和對照組患兒手術(shù)時間和術(shù)后隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組患兒手術(shù)時間和術(shù)后隨訪時間比較

組別n手術(shù)時間/min術(shù)后隨訪時間/周對照組1839.0±1.225.2±1.8觀察組1837.3±2.124.7±1.8t0.7450.273P0.3540.852

2.2 2組患兒手術(shù)前后陰莖長度比較結(jié)果見表2。 術(shù)前2組患兒陰莖長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患兒陰莖長度長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患兒手術(shù)前后陰莖長度比較

組別n術(shù)前長度/cm術(shù)后陰莖長度/cm對照組181.42±0.514.45±0.41觀察組181.38±0.494.75±0.45t0.65471.552P0.2100.023

2.3 2組患兒術(shù)后包皮水腫時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較對照組和觀察組患兒術(shù)后包皮水腫時間分別為(20.6±2.4)、(19.1±2.1)d，觀察組患兒術(shù)后包皮水腫時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組和觀察組患兒術(shù)后包皮淋巴水腫發(fā)生率分別為33.3%(6/18)、11.1%(2/18)，無其他并發(fā)癥發(fā)生；觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=76.154,P<0.05)。

3 討論

隱匿性陰莖是指陰莖根部皮膚固定不良、陰莖手術(shù)后瘢痕形成或肥胖等原因造成正常發(fā)育的陰莖隱匿于恥骨前皮下，外觀上表現(xiàn)為陰莖短??；主要包括隱匿陰莖、部分或完全埋藏陰莖、璞狀陰莖和束縛陰莖[6-7]，不同類型隱匿性陰莖的病因不同，治療方法也相差較大。臨床上把較多見的隱匿性陰莖單獨列為真性隱匿性陰莖，其發(fā)病原因可能為：(1)肉膜發(fā)育不良，形成纖維索帶，彈性差，限制陰莖體的伸出；(2)Camper 筋膜脂肪層的下移和肉膜層與深筋膜之間的脂肪組織異常堆積，使肉膜無法象正常那樣從陰莖根部就附著于陰莖體上,而是異常附著于陰莖體前端，限制陰莖前伸，加重隱匿性陰莖的程度；(3)陰莖懸韌帶異常附著陰莖體，限制了陰莖體的伸出[8-9]。真性隱匿性陰莖如果不治療，長期埋藏在皮下的陰莖會發(fā)育不良、短小，影響患兒心理成長，甚至有可能影響以后的性生活；另外，由于陰莖難以翻露出來清洗，容易引起反復感染，并誘發(fā)成人以后的陰莖癌，目前學者多主張手術(shù)治療，但手術(shù)時機現(xiàn)仍無統(tǒng)一認識。有學者認為，隨著患兒的成長，患兒的身體脂肪重新分布，青春期時隱匿性陰莖有自愈可能，故建議在青春期后行手術(shù)治療[10]。但多數(shù)學者基于隱匿性陰莖存在的一系列不良影響，認為宜盡早行手術(shù)治療，主張在3～7歲進行手術(shù)[11]。

隱匿性陰莖的手術(shù)方式較多，各種手術(shù)方式的最終目標是使陰莖充分脫套，切除發(fā)育不良的條索狀組織，達到松解延長陰莖并解決包皮與陰莖的附著和重新匹配問題[12]。而脫套后陰莖是否需要固定，怎樣固定現(xiàn)在仍無統(tǒng)一意見。有學者認為，在固定白膜時如操作不當，存在損傷精索及陰莖神經(jīng)血管的風險，可導致陰莖勃起疼痛，甚至陰莖血供不足致勃起功能障礙以及陰莖皮膚感覺障礙等，因此不主張陰莖白膜固定。雖然大部分學者認為需要通過陰莖根部固定來減少術(shù)后陰莖回縮，但仍有部分患者固定術(shù)后發(fā)生不同程度的回縮，導致陰莖延長效果不佳。本研究對隱匿性陰莖患兒采用不同的固定方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒術(shù)后陰莖長度長于對照組，分析其原因可能為：隱匿性陰莖的肉膜層與深筋膜之間易于異常堆積脂肪組織，盡管陰莖根部背側(cè)皮膚固定術(shù)中清除了一定脂肪，但術(shù)后患兒的脂肪很快重新堆積于陰莖背側(cè)皮下；并且堆積的脂肪對固定的縫合線有侵襲作用，可導致其松解，最終導致術(shù)后陰莖回縮。而陰莖陰囊角固定術(shù)則可避免上述情況的發(fā)生，因此尤其適用于肥胖患兒。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒術(shù)后包皮水腫時間和淋巴水腫發(fā)生率低于對照組,其原因可能為：由于陰莖龜頭及皮下的淋巴管回流主要在背側(cè)及兩側(cè)，另外包皮、陰莖皮膚的血液回來主要通過陰莖背淺靜脈，盡管陰莖背淺靜脈與深層靜脈存在交通支，但其側(cè)支循環(huán)并不豐富，而背側(cè)兩側(cè)的縫合固定恰恰容易損傷這些靜脈、淋巴管，腹側(cè)固定則可一定程度上減少改方面副損傷，從而有效降低術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率。本研究中觀察組患兒所用的陰莖陰囊角固定術(shù)還具有符合正常外觀，陰莖皮膚內(nèi)陷位于腹側(cè)陰莖陰囊角,自然美觀等優(yōu)點。陰莖陰囊角固定需要注意保護尿道，必要時插尿管，避免術(shù)后尿道狹窄。

綜上所述，陰莖陰囊角皮膚與之相對應的白膜縫合固定相較主流的根部背側(cè)皮膚固定，陰莖長度延長更為明顯，再回縮的概率極小，術(shù)后水腫時間較短，值得推廣應用。