呂培標(biāo) 李興華 王志發(fā) 李祥興 劉 潔 李 俊

1.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普通外科，廣東梅州 514000；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東梅州 514000

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ES D）是建立在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上的[1-2]。EMR 起源于1973年，Dyhie 等采用黏膜下生理鹽水切除結(jié)腸無(wú)蒂息肉，隨著技術(shù)不斷發(fā)展，1984 年多田正弘將此項(xiàng)技術(shù)診治早期胃癌，1994 年Takekoshi 等將陶瓷絕緣頭的新型電刀應(yīng)用于臨床，1999 年日本Gotoda 等將陶瓷絕緣頭的新型電刀應(yīng)用于病變切除，發(fā)展成為ESD[3-4]。我國(guó)2006 年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院首次將ESD 引入臨床，目前鮮有ESD 在梅州地區(qū)早期胃癌患者應(yīng)用的報(bào)道[5-6]。筆者通過(guò)分析2016年4 月～2018 年4 月我院收治的早期胃癌患者臨床資料，擬探討ESD 與EMR 治療早期胃癌（EGC）的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年4 月～2018 年4 月 我 院 收 治的60 例早期胃癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）組30 例，男17 例，女13 例，年齡33 ～75歲，平均（55.4±10.6）歲，腫瘤位置：胃竇15 例，賁門(mén)胃底10 例，胃角部5 例，腫瘤大小11 ～34mm，平均（19.5±8.4）mm，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）組30 例，男16 例，女14 例，年 齡34 ～76 歲，平均（56.8±11.2）歲，腫瘤位置：胃竇14 例，賁門(mén)胃底9 例，胃角部7 例，腫瘤大小12 ～33mm，平均（19.0±8.0）mm，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)內(nèi)鏡檢查結(jié)合組織病理學(xué)檢查，確診為早期胃癌患者[7-8]；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除其他類(lèi)型惡性腫瘤患者；（2）排除凝血功能障礙者；（3）排除嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者。本研究在我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

EMR：（1）做好標(biāo)記：通過(guò)內(nèi)鏡觀察病變部位，確認(rèn)病灶侵犯位置，如病灶只是侵犯黏膜層，在病灶周?chē)?mm 位置，通過(guò)凝固電流多點(diǎn)黏膜電灼，以電灼白點(diǎn)作為標(biāo)志；（2）黏膜下注射液體：確認(rèn)病灶范圍，黏膜下注射下液體，如腎上腺素混合美藍(lán)、生理鹽水，每個(gè)標(biāo)記位置注射液體2mL，以病變位置粘膜呈現(xiàn)均勻隆起為止；（3）切除術(shù)治療：透明帽輔助黏膜切除術(shù)適用于廣基息肉或者是平坦類(lèi)型病灶，將病灶黏膜吸附在透明帽內(nèi)，通過(guò)收緊圈套器套住病灶黏膜，將套住的病變黏膜，從透明帽推出，給予高頻電流將病變切除。圈套器切除可以治療表面隆起病灶，等到高頻電流圈套器釋放，將隆起的病灶套住，收緊圈套器，進(jìn)行電凝切割；（4）做好創(chuàng)面處理：如病變位置有出血或者病變殘留，采用熱活檢鉗進(jìn)行凝固治療；（5）進(jìn)行標(biāo)本固定，送檢病理科[9-10]。

ESD：（1）確定病灶范圍、性質(zhì)、浸潤(rùn)深度：對(duì)病變范圍和深度進(jìn)行常規(guī)性內(nèi)鏡檢查，主要觀察病灶所在位置、大小、形態(tài)，并且結(jié)合染色結(jié)果，對(duì)病灶局部放大，對(duì)病灶具體特點(diǎn)進(jìn)行確定。（2）標(biāo)記病灶：在距離病灶邊緣3 ～5mm 的位置進(jìn)行電凝標(biāo)記。（3）黏膜下方的注射：病灶邊緣標(biāo)記的位置外側(cè)，做多點(diǎn)黏膜下注射，注射液體可以采用生理鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉。抬起病灶，和肌層分離，這樣可以更加完整的將病灶切除，避免固有肌層的損傷，降低穿孔、出血的發(fā)生率[11-12]。（4）切開(kāi)病灶周?chē)つぃ貉刂鴺?biāo)記位置外側(cè)緣逐步切開(kāi)病灶周?chē)糠逐つ?，將黏膜下層深入切開(kāi)，將周?chē)筐つで虚_(kāi)。切開(kāi)的位置在病變遠(yuǎn)側(cè)端，如果切除過(guò)程中有困難，采用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法。如果發(fā)生出血，注意做好電凝止血。（5）黏膜下剝離：進(jìn)行黏膜剝離前，對(duì)病灶特點(diǎn)進(jìn)行判定。隨著時(shí)間推移，黏膜下注射的液體逐步吸收，如果有必要，采用黏膜下注射，保持病灶充分抬舉，按照病灶特點(diǎn)，選擇適宜的內(nèi)鏡和附件。（6）保持術(shù)野清晰：對(duì)術(shù)野進(jìn)行剝離過(guò)程中，如果病灶很難暴露，術(shù)野不清晰，采用透明帽將黏膜下層結(jié)締組織推開(kāi)，充分的顯露術(shù)野。根據(jù)病變部位，選擇合適的手術(shù)器械，做好黏膜下剝離，剝離過(guò)程中，注意沿著拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向，做好剝離。根據(jù)患者自身需要，變換患者體位，對(duì)病變組織進(jìn)行牽引垂掛，利于病灶切開(kāi)和剝離。（7）做好創(chuàng)面處理：病灶剝離之后，對(duì)創(chuàng)面上的血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理。如果有滲血部位，采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)（APC）進(jìn)行處理，對(duì)局部剝離較深、肌層有裂隙者，采用金屬夾夾閉。（8）做好并發(fā)癥處理：較小的黏膜下層血管，采用直接電凝，較粗的血管，止血鉗鉗夾后電凝止血。黏膜剝離過(guò)程中，如果出血，先采用冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面，可用APC 或止血鉗鉗夾進(jìn)行電凝止血。如果上述止血處理不成功，可以采用金屬夾夾閉出血點(diǎn)，注意減少后續(xù)黏膜下剝離操作。如果手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)穿孔，線對(duì)裂口進(jìn)行縫合，然后再進(jìn)行剝離，也可以先進(jìn)行剝離，然后再縫合裂口。手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，患者可能有大量氣體積聚，壓力相對(duì)較高，較小肌層裂傷可能造成穿孔，要注意對(duì)腔內(nèi)氣體進(jìn)行抽吸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間情況；觀察兩組患者病變整塊切除率、完整切除率情況；觀察兩組患者并發(fā)癥情況主要包括術(shù)后出血、術(shù)后穿孔、術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)率、術(shù)后殘留率情況，對(duì)于術(shù)后出血、術(shù)后穿孔患者給予補(bǔ)充外科手術(shù)治療。術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行患者隨訪，觀察復(fù)發(fā)率。殘留手術(shù)結(jié)束后采集縱向切緣或者橫向切緣周?chē)M織病理結(jié)果，進(jìn)行殘留率評(píng)價(jià)。

表1 兩組患者創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

表1 兩組患者創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

組別 n 創(chuàng)面直徑（mm） 手術(shù)時(shí)間（min） 胃腸道恢復(fù)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）EMR組 30 18.4±8.7 26.7±7.4 41.7±4.5 38.5±4.5 ESD組 30 50.2±12.3 100.8±22.3 26.8±3.8 27.6±3.4 t 11.562 17.271 13.862 10.593 P 0.001 0.000 0.000 0.001

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

ESD 組患者創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間高于EMR 組，胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者病變整塊切除率、完整切除率情況比較

ESD 組患者病變整塊切除率、完整切除率均高于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者病變整塊切除率、完整切除率情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

兩組患者出血、穿孔發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ESD 組患者復(fù)發(fā)率、殘留率低于EMR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況[n（%）]

3 討論

ESD 是建立在EMR 基礎(chǔ)上逐步發(fā)展的手術(shù)方式，其可以依據(jù)病灶不同位置、大小、浸潤(rùn)深度情況，選擇有效的電切刀，在內(nèi)鏡觀察下，逐步將黏膜層與固有肌層之間的組織進(jìn)行分離，最后逐步將病變黏膜和黏膜下層進(jìn)行完整的剝離[13-14]。ESD 手術(shù)過(guò)程中，可以反復(fù)性在黏膜下注射液體，從而維持病灶的充分性抬舉，如果術(shù)野不是十分清晰，采用透明帽，根據(jù)病灶具體特點(diǎn)，選擇適宜性的內(nèi)鏡和附件。如術(shù)中出血，采用各類(lèi)切開(kāi)刀、熱活檢鉗及止血夾進(jìn)行治療[15-16]。如切割過(guò)程中，要對(duì)裸露血管進(jìn)行觀察，并且及時(shí)給與預(yù)防性止血措施，避免出血的發(fā)生。一些潰瘍面要在腫瘤切除時(shí)，也一并完整切除，做好潰瘍面周?chē)茴A(yù)防性止血處理。

本研究結(jié)果表明，ESD 組患者創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間高于EMR 組，胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于EMR 組，提示筆者根據(jù)早期胃癌患者臨床特點(diǎn)，根據(jù)病灶部位、大小等特點(diǎn)，給予ESD 手術(shù)治療，其創(chuàng)面直徑、手術(shù)時(shí)間雖然稍高于EMR，但是胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間低于EMR，最大限度的保留了正常組織和功能，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，利于患者耐受。ESD 組患者病變整塊切除率、完整切除率均高于EMR 組，ESD 組患者復(fù)發(fā)率、殘留率低于EMR 組，提示ESD 可以提供完整的組織標(biāo)本，明確了腫瘤的浸潤(rùn)、分化情況，可以將大面積、形態(tài)不規(guī)則腫瘤，一次性從固有肌層剝離下來(lái)，進(jìn)而提高了病變整塊切除率、完整切除率，這在一定程度上也降低了病灶的復(fù)發(fā)率和殘留率。

綜上所述，ESD 治療早期胃癌患者，病灶切除徹底，預(yù)后良好，優(yōu)于EMR，值得臨床推廣應(yīng)用。