鄭曉歡 溫炬 鄭榮昌 黃錦萍 袁紹萍 秦思 李婷 馬靜 馮潔瑩 李華潤 周玉嬋

1南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510630；2廣東省第二人民醫(yī)院皮膚性病科，廣州510317

患者女，65 歲，發(fā)現(xiàn)肛周腫物3 年余，進行性增大，于2018年6月入院。患者3年前發(fā)現(xiàn)肛門菜花樣腫物，約花生米大小，無疼痛、潰爛，不影響排便，曾反復(fù)外敷中藥治療（具體不詳），腫物仍進行性增大，伴有觸痛。發(fā)病以來，睡眠、飲食可，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變，既往體健，家族史無特殊。

體檢：一般情況好，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：肛周見一基底較寬菜花樣、分葉狀腫物，約10 cm×6 cm×5 cm，距肛門2 cm，大葉位于截石位右側(cè)，邊界尚清，表面污穢，但無滲液滲血（圖1），有輕微觸痛。醋酸白試驗陽性。肛門指診未觸及糞塊及腫塊，肛管柔軟，退指無染血。實驗室檢查：人免疫缺陷病毒（1+2）抗體陰性；梅毒螺旋體抗體陰性；癌胚抗原、糖類抗原19-9、糖類抗原12-5 等腫瘤標(biāo)志物無異常，CD4、CD8、CD3 細(xì)胞計數(shù)、糞便常規(guī)未見異常。肛周彩超示肛門外口突出于皮膚表面腫物，懷疑肉瘤，建議穿刺活檢。

手術(shù)過程：麻醉成功后，患者取俯臥折刀位，雙下肢分開，暴露肛周手術(shù)區(qū)域，腫物以肛周左側(cè)為主。沿腫物表面切開皮膚至皮下筋膜層，于腫物基底部切取組織快速冰凍用于組織病理。術(shù)中組織病理示鱗狀上皮疣狀病變，待常規(guī)多點取材進一步排除惡性可能。腫物切除后，肛周創(chuàng)面區(qū)域約12 cm×8 cm，行雙臀部V-Y皮瓣移植術(shù)（圖2），潛行游離皮瓣四周，然后將臀部兩側(cè)皮瓣向中間推移覆蓋創(chuàng)面，局部創(chuàng)面予以低張力縫合（圖3），常規(guī)放置引流條。

術(shù)后切除腫物組織病理：大體可見9 cm×6 cm×4 cm的一塊帶皮膚組織，局部可見一7 cm×5 cm×3.5 cm 隆起組織，切面灰白，局部呈囊性。鏡下見中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及真皮層，部分癌組織呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，表面角化亢進、角化不全，間質(zhì)大量漿細(xì)胞浸潤（圖4）。免疫組化：CK/pan陽性、p16 陽性、p53 部分陽性、內(nèi)皮細(xì)胞 CD34 陽性，Ki-67（80%）陽性，腫瘤邊緣鱗狀上皮呈濕疣樣異型增生，基底切緣未見癌累及。切口邊緣取樣HPV 分型檢測：高危16 型、高危39型，高危52型均陽性。

核醫(yī)學(xué)科PET/CT 影像：肛周皮膚多處不規(guī)則增厚，代謝活躍，不排除術(shù)后改變或腫瘤殘留的可能；左側(cè)腹股溝區(qū)、右側(cè)髂內(nèi)血管旁、左側(cè)盆底骶前系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝活躍，考慮轉(zhuǎn)移；雙側(cè)髂外血管旁、右側(cè)腹股溝區(qū)多個稍大淋巴結(jié)，代謝活躍，不除外轉(zhuǎn)移。

最終診斷：Buschke-Loewenstein 巨大型尖銳濕疣。建議患者復(fù)查盆腔磁共振成像，再制定進一步治療方案，但患者拒絕影像學(xué)檢查。術(shù)后每天于切口邊緣皮下注射1 次500 000 U α 干擾素，連用7 d，第24 天切口愈合良好，腫瘤切緣行光動力治療，現(xiàn)患者術(shù)后8個月，情況良好。2018年11月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行盆腔磁共振成像檢查，未見明顯異常，隨診中。

圖1 腫物位于患者肛周左側(cè)為主，約10 cm×6 cm×5 cm，邊界尚清晰，呈菜花樣、分葉狀 圖2 腫物切除后，肛周區(qū)域創(chuàng)面約12 cm×8 cm 圖3 行雙臀部V-Y皮瓣移植術(shù)縫合皮瓣 圖4 切除腫物組織病理 4A：中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵及真皮層（HE×100）；4B：鱗狀細(xì)胞胞核大小及染色深淺不一，可見核分裂象（HE×400）

討論Buschke-Loewenstein 巨大型尖銳濕疣也稱肛門疣狀癌，是一種特殊的疣狀癌，臨床少見，近十幾年來鮮有報道。腫瘤開始時為外生性，疣狀和蕈樣生長，可侵及深部組織，腫瘤的淺表部分一般均與疣類似，有些甚至到瘤體深部也看不到核異形，個別細(xì)胞角化不良或角珠。陳超豪等［1］對10 例陰莖疣狀癌診治的回顧性分析中，有4 例初次組織病理為“鱗狀上皮不典型增生”、“乳頭瘤樣增生伴角化過度”，經(jīng)多次活檢或術(shù)中冰凍檢查后確診。本例患者術(shù)中冰凍切片提示鱗狀上皮疣狀改變，但術(shù)后再次取材病理檢查提示中分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤邊緣鱗狀上皮呈濕疣樣異型增生。因此，臨床上診斷此病常需要做仔細(xì)的病理檢查，活檢取材要大而深且多點活檢。

疣狀癌最顯著的生物學(xué)行為以局部侵襲性生長為主。對于腫塊較小、早期、侵襲表淺的年輕患者可選用單純腫瘤切除術(shù)。手術(shù)的優(yōu)點是可以快速、最大限度地解決難以去除的瘤體，恢復(fù)機體功能，清除感染灶，同時達(dá)到最小的創(chuàng)傷，但應(yīng)徹底切除病灶，保證邊緣陰性。陳超豪等［1］對10例陰莖疣狀癌患者行保留正常陰莖組織的手術(shù)切除術(shù)，術(shù)后病理均未見腫瘤轉(zhuǎn)移［1］。本例患者肛周腫物巨大，嚴(yán)重影響生活，符合手術(shù)切除指征。術(shù)中肛周區(qū)域創(chuàng)面缺損較大，直接縫合肛門兩側(cè)皮損可能由于張力過大導(dǎo)致愈合不良及肛門畸形等風(fēng)險。我們采用V-Y 皮瓣移植術(shù)，彌補了上述缺陷，避免游離植皮的不良后果，應(yīng)注意皮瓣中央底部要最大限度與皮下組織相連，以防血運障礙，如縫合口張力過大，可行減張縫合。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，肛門控便及排便功能良好。手術(shù)只能清除肉眼能看到的疣體及癌腫，后期仍需要藥物、激光等繼續(xù)治療。

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