朱麗鈺， 婁鑒娟， 王思奇， 鄒啟桂， 肇毅， 王聰， 徐祎， 蔣燕妮

乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一類具有高度異質(zhì)性的病變。多數(shù)患者缺乏臨床癥狀，由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。隨著乳腺鉬靶篩查的普及，臨床不可觸及的微鈣化檢出率不斷提高，DCIS的檢出率也隨之不斷提高。目前，歐美國家每年有25%～33%新診斷的乳腺癌為DCIS[1]，90%～95%的DCIS由鉬靶發(fā)現(xiàn)。DCIS的X線表現(xiàn)可分為鈣化和非鈣化兩大類，60%～90%的病灶表現(xiàn)為可疑惡性鈣化[2-5]。關(guān)于DCIS進(jìn)展為浸潤性癌及復(fù)發(fā)的風(fēng)險預(yù)測評估以及對于低風(fēng)險DCIS的過度治療是近幾年研究的熱點問題，以往的研究多集中于DCIS鈣化特征與病理HE切片中乳腺癌細(xì)胞核分級的相關(guān)性，從而預(yù)測不同鈣化表現(xiàn)的DCIS的轉(zhuǎn)歸，而聯(lián)合免疫組化生物標(biāo)記物能幫助我們更深入的評估DCIS的生物學(xué)行為。雖然，有部分研究也加入了生物標(biāo)記物來評估DCIS的預(yù)后，但往往只作單個標(biāo)記物的比較。本研究通過探討乳腺不同微鈣化特征的DCIS在組織病理學(xué)及多個生物標(biāo)記物的差異性表達(dá)，提高對DCIS生物學(xué)行為及預(yù)后的認(rèn)識，為臨床個性化治療和預(yù)后判斷提供更為有效的依據(jù)。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2010年9月-2018年8月經(jīng)鉬靶定位穿刺微鈣化病灶并通過手術(shù)及病理證實的101例女性DCIS患者影像資料，年齡30～81歲，中位年齡48歲。

2.檢查方法及圖像觀察

所有入選對象均于術(shù)前采用美國Hologic數(shù)字化臥式乳腺鉬靶立體定位儀進(jìn)行乳腺微鈣化灶定位，且均有完整的定位圖像。

由兩位乳腺影像診斷醫(yī)師在不知道病理結(jié)果的條件下，參照美國放射學(xué)會提出的2013年第五版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，重點分析乳腺癌鈣化的形態(tài)以及分布特點[11-12]，結(jié)果不一致時，經(jīng)討論后達(dá)成一致。將導(dǎo)管原位癌的鈣化形態(tài)分為5型：①M1，細(xì)小多形性(大小不等、形態(tài)多樣，但不包括線樣或線樣分支狀鈣化，直徑通常<0.5 mm)；②M2，粗大不均質(zhì)(形態(tài)不規(guī)則的顯著鈣化，直徑通常為0.5～1 mm，有融合趨勢)；③M3，細(xì)線或分支樣(呈線形或分支狀、常不連續(xù)，寬度<0.5 mm)；④M4，針尖樣或點狀(顆粒樣，形態(tài)規(guī)則，邊界銳利)；⑤M5，不定形(鈣化小而模糊，無法確定具體的形態(tài))。將鈣化分布分為4型：①D1，群集分布(較小的范圍，低限是至少5枚鈣化分布在直徑1 cm范圍內(nèi)，高限是大量鈣化分布在直徑2 cm范圍內(nèi))；②D2，區(qū)域樣分布(分布范圍至少直徑>2 cm，范圍可達(dá)一個象限的大部分，甚至不止于一個象限，不包括沿導(dǎo)管分布的情況)；③D3，段樣分布(呈類三角形或楔形，沿導(dǎo)管走行分布，尖端指向乳頭)；④D4，沿導(dǎo)管分布(鈣化沉積在單個導(dǎo)管，排列成線)。

3.病理學(xué)檢查及結(jié)果判定

所有入選對象均行手術(shù)切除送病理檢查，由2名病理科醫(yī)師閱片，依據(jù)WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)2003版，根據(jù)病理學(xué)結(jié)果分為高、中、低三級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)[6-7]，根據(jù)Van Nuys系統(tǒng)，病理核分級可進(jìn)一步分為高級別組與非高級別組(低中級別組)。采用免疫組化法檢測所有乳腺組織中ER、HER2、 Ki-67的表達(dá)情況，記錄其陽性表達(dá)情況。根據(jù)2018版中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)乳腺癌診療指南，ER表達(dá)以陽性細(xì)胞百分比≥1%為陽性，<1%為陰性；HER2表達(dá)以3+為陽性，0～2+為陰性，或FISH檢測示HER2基因擴增也列為陽性。Ki-67以15%作為分界值分為低表達(dá)組(Ki-67<15%)和高表達(dá)組(Ki-67≥15%)[8-10]。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間差異比較采用卡方檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.DCIS患者的鈣化表現(xiàn)

101例DCIS患者具體鈣化表現(xiàn)見表1和表2。

表1 101例DCIS患者鈣化形態(tài)表現(xiàn)

鈣化形態(tài)以M1(細(xì)小多形性)為主(70.30%)，鈣化分布以D1(群集分布)為主(76.24%)。本研究為了避免數(shù)據(jù)偏倚，將鈣化形態(tài)分為M1(細(xì)小多形性)與非M1(非細(xì)小多形性)兩組，將鈣化分布分為D1(群集分布)與非D1(非群集分布)兩組，進(jìn)一步將DCIS鈣化特征與病理相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。

表2 101例DCIS患者鈣化分布表現(xiàn)

2.DCIS鈣化形態(tài)與病理的相關(guān)性

DCIS的ER、HER2、ER/HER2亞型、Ki-67表達(dá)情況及病理分級在鈣化形態(tài)M1組與非M1組中的構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 DCIS鈣化形態(tài)與病理相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

注：低中級別包括1級、1～2級、2級；高級別包括2～3級，3級。

3.DCIS鈣化分布與病理的相關(guān)性

DCIS的ER、HER2、ER/HER2亞型、Ki-67表達(dá)情況及病理分級在鈣化分布D1組與非D1組中的構(gòu)成比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 DCIS鈣化分布與病理相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

在群集分布鈣化組中，ER+占絕大多數(shù)，在非群集分布鈣化組中，ER+與ER-各占一半。雖然在不同鈣化分布的DCIS中均以HER2-占比較高，但群集分布鈣化組的HER2+所占比例顯著低于非群集分布鈣化組。呈群集分布鈣化的DCIS中以ER+/HER2-亞型、低中級別、Ki-67低表達(dá)所占比例較高(圖1)，而呈非群集分布鈣化的DCIS中以ER-/HER2+亞型、高級別、Ki-67高表達(dá)所占比例較高(圖2)。

討 論

1.DCIS病理概述

DCIS是指局限于一個導(dǎo)管束內(nèi)的導(dǎo)管上皮細(xì)胞連續(xù)性惡性增生，主要發(fā)生在終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)的小導(dǎo)管或腺泡化的小導(dǎo)管，但未侵犯基底膜和周圍間質(zhì)，主要沿周圍導(dǎo)管向鄰近生長[13]。DCIS被認(rèn)為是一種浸潤性乳腺癌的前驅(qū)病變，部分患者可能會進(jìn)展成為浸潤性乳腺癌，部分患者也可能一生都不會進(jìn)展成為浸潤性乳腺癌[14]。目前對于DCIS預(yù)后判斷尚無確定指標(biāo)，美國南加州大學(xué)提出Van Nuys預(yù)后指數(shù)(van nuys prognostic index，VPNI)，包括腫瘤大小、切緣距離、年齡、核分級和壞死五個重要指標(biāo)判定復(fù)發(fā)風(fēng)險[15]。VPNI中的評估因素是否是決定DCIS轉(zhuǎn)歸的最重要因素還不是十分確定，研究者認(rèn)為需要更多的風(fēng)險預(yù)測因素如生物標(biāo)記物加入該預(yù)測模型。有研究顯示，生物標(biāo)記物ER、PR、Ki-67、HER-2、P16、COX-2和P53的聯(lián)合表達(dá)檢測，在預(yù)測DCIS局部切除術(shù)后非浸潤性癌以及浸潤性癌復(fù)發(fā)方面具有一定價值[16]。在本文中，主要選取了乳腺癌細(xì)胞核級別、ER、HER-2及Ki-67參數(shù)。

如果乳腺癌細(xì)胞ER表達(dá)陰性，腫瘤生長增殖就不受內(nèi)分泌激素調(diào)控，這種類型腫瘤分化程度較低，預(yù)后較差[17]。HER2是一種原癌基因，HER2蛋白具有酪氨酸激酶活性，在調(diào)控腫瘤細(xì)胞生長、增殖及分化中發(fā)揮重要作用，其過度表達(dá)常提示惡性程度高、預(yù)后差[17-19]。細(xì)胞增殖核抗原Ki-67普遍表達(dá)于增殖細(xì)胞，與有絲分裂關(guān)系密切，常作為增殖細(xì)胞的標(biāo)志物[20]。正常乳腺的Ki-67表達(dá)很低(<3%)，而乳腺癌中Ki-67表達(dá)水平較高[21]。文獻(xiàn)顯示從低級別到高級別DCIS，Ki-67陽性細(xì)胞率從5%增加至44%[22-23]，提示Ki-67是一個負(fù)性預(yù)后因素。

2.DCIS微鈣化特征與病理指標(biāo)的相關(guān)性

DCIS患者乳腺內(nèi)鈣化是由于導(dǎo)管原位癌中央發(fā)生不規(guī)則壞死，形成似粉刺狀物質(zhì)，從而引起鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積，或者由腫瘤細(xì)胞分泌而形成[24]。本研究中臨床觸檢陰性的乳腺DCIS患者鈣化多表現(xiàn)為細(xì)小多形性，呈群集分布。細(xì)小多形性鈣化與非細(xì)小多形性鈣化組之間各項病理指標(biāo)構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可見細(xì)小多形性鈣化與其他形態(tài)鈣化在預(yù)后評估方面尚無明確價值。呈群集分布鈣化的DCIS的病理指標(biāo)絕大多數(shù)為ER+、HER2-、ER+/HER2-表達(dá)亞型，Ki-67低表達(dá)，乳腺癌細(xì)胞核級別以低中級別為主，且與非群集分布鈣化的病理構(gòu)成比有顯著差異。由此可以推測，表現(xiàn)為群集分布鈣化的DCIS具有相對較好的預(yù)后。有學(xué)者認(rèn)為低級別DCIS腫瘤壞死不明顯，不產(chǎn)生大量粉刺物質(zhì)，鈣化由腫瘤細(xì)胞分泌形成，所以比較局限，呈沙礫體樣，細(xì)小成簇[25-26]。本文研究結(jié)果與該理論相符。且本研究結(jié)果顯示，群集分布鈣化多為ER+、HER2-、ER+/HER2-表達(dá)亞型，Ki-67低表達(dá)，聯(lián)合多個生物標(biāo)志物，對于表現(xiàn)為群集分布鈣化的DCIS的預(yù)后判斷提供了更可靠的依據(jù)。關(guān)于DCIS乳腺癌細(xì)胞核級別與鉬靶鈣化表現(xiàn)的相關(guān)性具有一定的爭議，Barreau等[27]在其研究中發(fā)現(xiàn)細(xì)小多形性或線樣分支狀鈣化與高級別DCIS存在顯著的相關(guān)性，而點狀鈣化與低級別DCIS存在關(guān)聯(lián)性。但也有研究認(rèn)為低級別DCIS多形態(tài)多樣，分布局限，呈簇狀分布，而高級別DCIS常表現(xiàn)為線樣分支狀鈣化，呈區(qū)段性分布[28]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌HER2基因擴增與線樣或線樣分支狀鈣化形成相關(guān)[29]。但在本研究中關(guān)于鈣化形態(tài)與病理指標(biāo)之間未能得出明確的相關(guān)性，可能與非細(xì)小多形性鈣化組中異質(zhì)性較大有關(guān)。

圖1 a) CC位X線片示右乳鈣化灶(箭)； b) 右乳CC位X線片局部放大圖示鈣化形態(tài)為細(xì)小多形性，呈群集分布； c) 鉬靶引導(dǎo)下定位鈣化灶； d) 病理結(jié)果為低級別DCIS(HE，×40)，ER(>90% 2+～3+)，Her-2(-)，Ki-67(3%+)。

圖2 a) MLO位X線片示左乳鈣化灶(箭)； b) 左乳MLO位X線片局部放大圖示鈣化形態(tài)為細(xì)小多形性，呈線樣分布； c) 鉬靶引導(dǎo)下定位鈣化灶； d) 病理結(jié)果為高級別導(dǎo)管內(nèi)癌(HE，×40)，ER(-)，PR(-)，Her-2()，Ki-67(約30%～40%+)。

本研究為回顧性研究，將研究重點放在占比較多的細(xì)小多形性、群集分布表現(xiàn)的鈣化灶，將其他表現(xiàn)的鈣化灶歸為一類，一方面避免了數(shù)據(jù)偏倚所造成的誤差，但另一方面，對于非細(xì)小多形性及非群集分布鈣化表現(xiàn)的DCIS預(yù)后情況未能做詳盡的分組研究。在本研究中，參照了2018版CSCO乳腺癌診療指南對浸潤性乳腺癌免疫組化指標(biāo)的判讀標(biāo)準(zhǔn)，但其對于DCIS的預(yù)后評估價值及治療意義尚在探索中。

綜上所述，DCIS鈣化分布特征與ER、HER2、ER/HER2亞型、Ki-67表達(dá)及乳腺癌細(xì)胞核級別相關(guān)，群集分布與非群集分布鈣化的DCIS之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表現(xiàn)為群集分布鈣化的DCIS具有較好的預(yù)后。本研究中臨床觸診陰性的DCIS患者多表現(xiàn)為群集分布的鈣化。DCIS鈣化分布特征可以為臨床治療方案的選擇及預(yù)后評估提供參考。