李芬，馬金龍，羅洋，秦唯，王笑笑，代藝

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化腫瘤外科，湖北 武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部, 湖北 武漢 430022)

及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別患者病情變化是護(hù)理工作的重要內(nèi)容[1]。臨床中有一類“潛在危重癥”患者，指表面上沒(méi)有特定某一器官衰竭的明顯表現(xiàn)，若沒(méi)有及時(shí)有效的干預(yù)處理，可能在數(shù)小時(shí)至數(shù)天后病情急劇發(fā)展，甚至危及生命[2]。危重癥患者其病情變化快、工作預(yù)見性難，極易造成護(hù)理糾紛，如何快速、準(zhǔn)確和規(guī)范地評(píng)估患者病情，以指導(dǎo)診斷、治療和監(jiān)護(hù)措施的實(shí)施，從而調(diào)整患者監(jiān)護(hù)水平，改善患者預(yù)后，在保證患者安全中具有重要的意義[3]。有文獻(xiàn)指出，病人在病情惡化、轉(zhuǎn)為危重患者之前常常會(huì)有“預(yù)警信號(hào)”，即事件發(fā)生之前的數(shù)小時(shí)可以被觀察到某些病情惡化的臨床表現(xiàn)[4]。目前，臨床護(hù)理人員，尤其是年輕護(hù)理人員在識(shí)別病人病情變化方面經(jīng)驗(yàn)較少，對(duì)病人病情的判斷往往憑臨床經(jīng)驗(yàn)或直覺(jué)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化及量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)，易造成誤診或漏診[5]。為此，筆者結(jié)合所在科室的患者病情特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出一種適合不同層級(jí)護(hù)士早期初步篩查出腹部腫瘤外科潛在危重癥患者的識(shí)別工具，并探討其應(yīng)用后的效果，以期為其他不同科室、不同病種的差別化的早期識(shí)別工具研制提供借鑒，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象

1.1 納入條件

(1)經(jīng)病理診斷為下列診斷之一的：①胃癌；②結(jié)腸癌；③直腸癌；④胰腺癌；⑤肝癌。(2)年齡≥14歲。(3)入住外科病房≥24h；③能配合評(píng)分且知情同意者；(4)擬行外科根治性手術(shù)者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)病例資料不全者。(2)手術(shù)取消者。

1.3 病例資料

研究共分為預(yù)實(shí)驗(yàn)和正式實(shí)驗(yàn)兩個(gè)階段：(1)預(yù)實(shí)驗(yàn)階段，采取便利抽樣方法，選取2017年10月我科在院的患者60例，其中男32例，女28例，均為漢族，年齡31～78歲，平均年齡56.34±11.49歲，(2)正式試驗(yàn)階段，采取便利抽樣方法，選取2017年12月-2018年11月腹部腫瘤外科患者80例作為研究對(duì)象。其中男49例，女31例，均為漢族；年齡29～91歲，平均58.42±12．76歲。詳見表1。

表1 病例資料一覽

2 方法

2.1 擬定識(shí)別工具內(nèi)容框架，初步確立條目池

首先查閱文獻(xiàn)，獲取與患者不適、病情變化、危重表現(xiàn)、腹部外科和早期預(yù)警相關(guān)的文獻(xiàn)，初步確定了循環(huán)、呼吸、體溫、氧合和神志的評(píng)估工具基本框架。后通過(guò)文獻(xiàn)檢索，采用不依賴儀器的主觀指標(biāo)或體格檢查指標(biāo)對(duì)5大條目進(jìn)行詳細(xì)描述，建立識(shí)別工具的條目池。資料來(lái)源包括PubMed、Ebsco、Ovid、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。條目池包括：意識(shí)、行為、面色、膚溫、出汗、呼吸、手術(shù)、引流等8個(gè)條目。

2.2 專家小組討論，獲得識(shí)別工具初表

組織從事急危重癥、腹部腫瘤外科、普外科的臨床護(hù)理及醫(yī)療領(lǐng)域具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的15名專家構(gòu)成討論小組，其中護(hù)理專家8名，醫(yī)療專家7名，采取頭腦風(fēng)暴的方法對(duì)識(shí)別工具的內(nèi)容進(jìn)行討論和修訂，確定條目共包括意識(shí)行為、表情、面色、出汗、呼吸、手術(shù)等6個(gè)條目。隨后采納專家評(píng)議給出的意見和建議，對(duì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)參考指標(biāo)進(jìn)行賦分，分值越高危險(xiǎn)程度越高，詳見表2。

2.3 確定工具的危險(xiǎn)程度分層，檢驗(yàn)工具識(shí)別能力

2.3.1 預(yù)測(cè)試和評(píng)分者的培訓(xùn)

在進(jìn)行正式研究前，為了解施測(cè)期問(wèn)可能發(fā)生的問(wèn)題，選取2017年10月在院的60例腹部腫瘤外科患者進(jìn)行預(yù)測(cè)試，由研究者本人與一名助手(在讀研究生)兩名評(píng)分者同時(shí)完成識(shí)別工具評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)，詢問(wèn)雙方是否理解評(píng)分內(nèi)容和測(cè)量方法，確認(rèn)評(píng)分對(duì)評(píng)分工具的理解和使用沒(méi)有差異，方才正式開始研究。

在正式研究中，本研究的評(píng)分由在腹部腫瘤外科工作的4名護(hù)士完成，全部為本科學(xué)歷，護(hù)師以上職稱，研究者與助手共同參與。施測(cè)前，科里統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，介紹評(píng)分的使用目的、識(shí)別工具、使用方法、評(píng)分項(xiàng)目計(jì)算方法以及填寫要求，以保證理解及測(cè)試方法達(dá)到一致性，施測(cè)后討論和分析在使用評(píng)分時(shí)存在的分歧，最終形成一致意見。

2.3.2 資料收集

在征得研究對(duì)象知情同意的情況下，先后進(jìn)行6次評(píng)估，分別是在患者入院次日、手術(shù)前一日、手術(shù)后1d、手術(shù)后3d、手術(shù)后7d和手術(shù)后14d，由病房護(hù)士統(tǒng)一時(shí)間段，評(píng)估日早晚七時(shí)進(jìn)行評(píng)估，在已制好的表格上分別記錄每個(gè)患者意識(shí)行為、表情、面色、出汗、呼吸、手術(shù)、心率、收縮壓、呼吸頻率和體溫。體溫采用溫度計(jì)測(cè)量腋下溫度，血壓、心率、呼吸頻率統(tǒng)一采用床邊心電監(jiān)護(hù)儀(通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)B20型病人監(jiān)護(hù)儀)測(cè)量。數(shù)據(jù)收集由專人完成，并由另一人核對(duì)。

2.3.3 樣本量的估算

本研究的目的是對(duì)評(píng)分工具的信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，需要適量并具有代表性的樣本，一般來(lái)說(shuō)，樣本含量應(yīng)該為條目數(shù)目的5～10倍[6]。識(shí)別工具的條目數(shù)為7個(gè)，受試樣本總數(shù)不少于30例，本研究中兩次試驗(yàn)有效樣本不少于60例，樣本量達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。

2.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSSl9．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用Cronbach’S Alpha系數(shù)評(píng)價(jià)信度，兩組資料的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析評(píng)價(jià)評(píng)分者問(wèn)信度。分別由專家委員會(huì)評(píng)議及各條目得分與總分的相關(guān)性分析檢驗(yàn)識(shí)別工具的內(nèi)容效度，采用因子分析(factor analysis)的方法檢驗(yàn)評(píng)分工具的結(jié)構(gòu)效度。識(shí)別工具和MEWS評(píng)分的相關(guān)分析使用Spearman檢驗(yàn)，對(duì)患者潛在危重癥預(yù)測(cè)點(diǎn)的分辨度用ROC曲線下面積衡量。

3 結(jié)果

3.1 信度評(píng)價(jià)

3.1.1 評(píng)定者間信度

對(duì)納入正式試驗(yàn)的80名調(diào)查對(duì)象，由兩名評(píng)估者(研究者本人和一名助手)分別進(jìn)行識(shí)別工具的評(píng)估(兩人測(cè)評(píng)間隔時(shí)間<1 h)，計(jì)算兩組資料的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)，顯示兩次評(píng)估結(jié)果有很大相關(guān)關(guān)系ICC=0．969(95 %CI為0.949，0.982)，ICC系數(shù)大于0.75表示信度良好。結(jié)果說(shuō)明識(shí)別工具具有良好的評(píng)定者間信度。

3.1.2 內(nèi)部一致性

采用最常用的Cronbach’S Alpha系數(shù)測(cè)試識(shí)別工具的內(nèi)部一致性。結(jié)果顯示Cronbach’S Alpha系數(shù)為0．701，基于標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)Cronbach’S Alpha系數(shù)為0．661。一般而言，Cronbach’S Alpha系數(shù)大于0．7表明量表的可靠性較高；在探索性研究中，內(nèi)部一致性系數(shù)可以小于0．7，但應(yīng)大于0.6。本研究結(jié)果提示識(shí)別工具具有良好的可靠性。

3.2 效度評(píng)價(jià)

3.2.1 內(nèi)容效度

本研究中，共邀請(qǐng)6名專家對(duì)識(shí)別工具的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中2名醫(yī)療專家，4名護(hù)理專家，其中醫(yī)學(xué)博士2名，護(hù)理學(xué)碩士3名，護(hù)理學(xué)學(xué)士1名，全部有從事消化腫瘤外科或危重癥護(hù)理10年以上的經(jīng)驗(yàn)。6名專家對(duì)條目無(wú)增刪意見。采用內(nèi)容效度比(Content Validity Ratio，CVR)作為量化指標(biāo)，條目1至條目6的CVR分別為1.000、0.667、1.000、0.667、1.000、0.667，平均CVR為0．857。一般認(rèn)為CVR大于0．8時(shí)，評(píng)分工具的內(nèi)容效度較好。表明識(shí)別工具評(píng)分各條目與識(shí)別潛在危重患者具有較高的相關(guān)性。同時(shí)專家認(rèn)為評(píng)分的各條目符合臨床工作使用習(xí)慣，簡(jiǎn)單易得。

3.2.2 結(jié)構(gòu)效度

本研究采用因子分析(factor analysis)方法檢驗(yàn)評(píng)分工具的結(jié)構(gòu)效度。量表的KMO(Kaiser—Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy)抽樣適度測(cè)量值為O．642，表示變量間偏相關(guān)性較強(qiáng)；Bartlett球形檢驗(yàn)值為537.74(P1)，其整體解釋的變異數(shù)達(dá)78．428 %，一般認(rèn)為大于40 %的累積貢獻(xiàn)率才有意義，說(shuō)明提取的3個(gè)主成分可以解釋條目所代表的大部分信息，見表5。

表3 KMO及Bartlett球形檢驗(yàn)值結(jié)果表

表4 共同性

表5 解釋總變異量

3.2.3 效標(biāo)效度

以MEWS評(píng)分作為效標(biāo)，將識(shí)別工具評(píng)分和MEWS評(píng)分采取Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)r=0.828(p<0.001)。一般只認(rèn)為相關(guān)系數(shù)的數(shù)值越大，兩個(gè)變量之間的相關(guān)程度越強(qiáng)。本研究中結(jié)果提示識(shí)別工具評(píng)分和MEWS具有高度的正相關(guān)，提示識(shí)別工具評(píng)分越高，MEWS的評(píng)分越高，病人危重程度可能越高。

3.3 識(shí)別工具區(qū)別潛在危重癥的界點(diǎn)

多個(gè)研究指出，MEWS的最佳截?cái)嘀禐?分[7-9]，認(rèn)為病人有病情變化的危險(xiǎn)。將MEWS評(píng)分為3及以上認(rèn)為是潛在危重癥的預(yù)測(cè)點(diǎn)，就預(yù)測(cè)點(diǎn)對(duì)識(shí)別工具評(píng)分做ROC曲線，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.738(p<0.001)，說(shuō)明識(shí)別工具對(duì)MEWS為3分的患者具有良好的診斷效能，見圖1。識(shí)別工具評(píng)分ROC曲線最佳截?cái)嘀禐?.5分所對(duì)應(yīng)的Youden指數(shù)最大，為0.36，敏感度為61.9 %，特異度為74.5 %，見表6。故可以認(rèn)為，識(shí)別工具評(píng)分為3分是提示MEWS得分超過(guò)3分的最佳擬定界點(diǎn)，當(dāng)識(shí)別量表評(píng)分≥3分時(shí)，患者的病情變化潛在危險(xiǎn)性增大，需要進(jìn)行進(jìn)一步的醫(yī)療處置。

圖1 識(shí)別工具對(duì)MEWS評(píng)分為3的ROC曲線

表6 識(shí)別工具不同界值的敏感度、特異性和Youden指數(shù)

4 討論

4.1 普通病房患者病情識(shí)別的難點(diǎn)

患者住院期間，護(hù)士往往是其接觸最多的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士也往往是發(fā)現(xiàn)患者病情變化，獲取患者異常表現(xiàn)第一手資料的群體。在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，生命體征測(cè)量是醫(yī)生護(hù)士監(jiān)測(cè)患者病情異常最重要的手段。普通病房患者基數(shù)大，多數(shù)患者因儀器不足或無(wú)現(xiàn)實(shí)需要而采取持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。若采取定時(shí)全病房患者生命體征的普測(cè)，無(wú)疑會(huì)增加護(hù)士不必要的工作量。有研究指出[3]，傳統(tǒng)的需要測(cè)量生理參數(shù)的評(píng)分耗時(shí)在8-10分鐘。對(duì)于一個(gè)床位數(shù)為50張的普通病房來(lái)說(shuō)，一輪評(píng)估下來(lái)需要花費(fèi)近5個(gè)小時(shí)，這顯然是不現(xiàn)實(shí)的。所以大部分情況下，護(hù)士對(duì)患者異常表現(xiàn)的反應(yīng)，往往能嚴(yán)重影響到患者后續(xù)的治療和轉(zhuǎn)歸。但隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)院的擴(kuò)張，多數(shù)臨床一線護(hù)士年輕化，對(duì)患者病情異常識(shí)別的能力有限，無(wú)疑存在在安全隱患，尤其是在夜間年輕護(hù)士單獨(dú)值班時(shí)。為此，采取一個(gè)簡(jiǎn)單、方便、有效的能替代常規(guī)儀器測(cè)量，且能幫助護(hù)士識(shí)別潛在危重癥患者的方法顯得尤為重要。本研究設(shè)計(jì)了一種腹部腫瘤外科潛在危重癥患者快速識(shí)別評(píng)分工具，能夠幫助護(hù)士篩查出高危的患者，以便護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估或生命體征的測(cè)量，進(jìn)而采取進(jìn)一步的措施。

4.2 識(shí)別工具的信效度、鑒別能力及使用方法

近年來(lái)，先后有學(xué)者提出采用早期預(yù)警評(píng)分(Early Warning Scoring，EWS)[10]、改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，MEWS)[11]、國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score，NEWS)[12]、重要早期預(yù)警評(píng)分(Vital PAC Early Warning Score ，ViEWS)[13]和校正改良早期預(yù)警評(píng)分(Standardized Early Warning Scoring Tool ，SEWS)應(yīng)用于臨床，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別危重患者。但是，上述評(píng)分工具需要采集患者的生理指標(biāo)，如心率，血壓，呼吸頻率等，對(duì)于普通病房沒(méi)有常規(guī)測(cè)量生命體征或行心電監(jiān)護(hù)的潛在危重癥患者，很容易遺漏。尤其是在夜間，護(hù)士和患者、醫(yī)生和患者接觸較少的時(shí)間段。因此，臨床需要建立一個(gè)在不依賴儀器的情況下，能夠初步篩查出潛在危重患者，以幫助護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估，通知醫(yī)生合理干預(yù)，預(yù)防患者病情進(jìn)展和惡化，減少和避免護(hù)患糾紛的發(fā)生。本研究中，該識(shí)別工具具有良好的評(píng)定者間信度(ICC=0.969)，說(shuō)明不同護(hù)士采取該量表對(duì)同一患者在同一段時(shí)間內(nèi)測(cè)量結(jié)果具有良好的穩(wěn)定性，可以在不同的護(hù)士中應(yīng)用。量表具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach’S Alpha系數(shù)為0.701)，說(shuō)明量表中的各個(gè)條目在測(cè)量同一潛在變量上具有高度的一致性，說(shuō)明每個(gè)條目都是在測(cè)量研究者預(yù)想的指標(biāo)，本研究中，該潛在變量可以定義為“潛在危重程度”。量表具有良好內(nèi)容效度(CVR為0.857)和結(jié)構(gòu)效度(KMO為O.642, 條目的共同性皆高于0.7)，說(shuō)明量表中納入的條目合適，同樣說(shuō)明了該量表能夠測(cè)量患者的“潛在危重程度”。多個(gè)研究顯示[14,15],MEWS評(píng)分可以作為識(shí)別危重患者的工具，本研究中，以MEWS評(píng)分作為效標(biāo)，相關(guān)性分析顯示識(shí)別工具評(píng)分和MEWS評(píng)分之間有良好的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)為0.828)，說(shuō)明該識(shí)別工具具有識(shí)別MEWS評(píng)分高患者的能力。ROC曲線顯示，當(dāng)識(shí)別工具評(píng)分≥3時(shí)，能夠提示患者M(jìn)EWS評(píng)分可能高于3分(敏感度為90.7 %，特異度為70.8 %)，預(yù)示患者存在潛在危重癥的風(fēng)險(xiǎn)。本工具所有指標(biāo)皆是使用的僅需觀察就可以獲取的資料，不依賴于儀器采集，護(hù)士可以通過(guò)肉眼觀察快速的進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，尤其適合護(hù)士在夜間巡房時(shí)，在不干擾患者睡眠的情況下，對(duì)患者的普查。在使用過(guò)程中，也需要護(hù)士結(jié)合其他的問(wèn)診、聽診、觸診等體格檢查方法來(lái)綜合判斷患者病情情況。同時(shí)可以采取其他的快速測(cè)量工具，如便攜式指脈氧儀[16]，來(lái)和快速的溝通工具，如對(duì)講機(jī)[17]，來(lái)達(dá)到快速測(cè)量患者M(jìn)EWS評(píng)分并通知醫(yī)師進(jìn)行處理。該評(píng)分工具旨在初步篩查出可能存在生命體征變化或潛在危重癥的患者，其并不能取代儀器對(duì)患者監(jiān)測(cè)和識(shí)別作用，其只是提供一個(gè)“觸發(fā)點(diǎn)”告知護(hù)士其可能是潛在危重患者，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行下一步的生命體征測(cè)量并處理。

4.3 本研究的局限性

本研究存在以下不足，并期待進(jìn)一步的研究：(1)本研究是單中心研究，樣本代表性有限；(2)在研究實(shí)施過(guò)程中，重測(cè)信度反映測(cè)量跨越時(shí)間的穩(wěn)定性和一致性，由于評(píng)分工具測(cè)量條目主要是患者重要生命體征，其變化具有動(dòng)態(tài)性，重測(cè)間隔時(shí)間取決于研究對(duì)象的結(jié)果是否在這個(gè)間隔內(nèi)有變化，因此，較難界定重測(cè)間隔時(shí)間，未對(duì)量表實(shí)施重復(fù)測(cè)量，無(wú)法進(jìn)行量表的重測(cè)信度研究；(3)識(shí)別工具的條目皆是主觀指標(biāo)，不同評(píng)估者對(duì)條目的理解可能不一，本研究中，雖然對(duì)評(píng)估者的培訓(xùn)過(guò)程中對(duì)每個(gè)指標(biāo)的正常值和異常值進(jìn)行的明確的文字和圖片的描述，但仍可能存在尚未考慮到的不同理解；(4)本識(shí)別工具被設(shè)計(jì)初是希望其能成為一種普查工具適用與腹部腫瘤外科所有診斷、所有年齡層的患者，但由于研究本身的局限性，僅納入了特定診斷的、14歲以上的、需要進(jìn)行手術(shù)的人群。

4.4 小結(jié)

本研究雖然尚存在一些局限性，但研究結(jié)果仍顯示，本識(shí)別工具適合臨床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行快速、初步的篩查，以便護(hù)士在第一時(shí)間識(shí)別出可能的潛在危重癥患者，繼而對(duì)此類患者進(jìn)行進(jìn)一步的處置。該識(shí)別工具的是建立一個(gè)快速識(shí)別、快速通知和快速處理的潛在危重癥反應(yīng)程序的最重要的環(huán)節(jié)之一，值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。